文/本刊記者 張曉利

患者的青睞，醫(yī)院內(nèi)部的支持，績(jī)效“國(guó)考”、醫(yī)保支付方式改革的傾斜，再加上“千縣工程”臨床新五大中心的“提名”：微創(chuàng)介入蓬勃發(fā)展是眾望所歸。

在《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案(2021—2025年)》新建臨床服務(wù)“五大中心”中，微創(chuàng)介入中心的列入，盡在醫(yī)管界的意料之中。微創(chuàng)、介入診療以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，贏得認(rèn)可，合情合理。

微創(chuàng)介入，早已不是大醫(yī)院的“專屬”，很多微創(chuàng)介入技術(shù)都已在縣級(jí)醫(yī)院落地生根。那么，微創(chuàng)介入技術(shù)究竟在縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到什么程度？發(fā)展背后有哪些因素在供給營(yíng)養(yǎng)？又存在哪些發(fā)展瓶頸呢？

“四站一綜合”看縣域微創(chuàng)介入

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者走訪了4所不同地區(qū)、不同階段的縣級(jí)醫(yī)院，并結(jié)合一份調(diào)研數(shù)據(jù)，了解了微創(chuàng)介入在縣級(jí)醫(yī)院的開展情況。

第一站：奉節(jié)縣人民醫(yī)院。該院坐落在被定義為重慶市東大門的奉節(jié)縣，重慶市三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建單位。目前，該院配備有現(xiàn)代化的層流手術(shù)間，具備微創(chuàng)、介入、無(wú)痛診療等優(yōu)勢(shì)技術(shù)。

該院的微創(chuàng)在渝東北起步比較早，已從腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，擴(kuò)展到各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)器官?！拔覀円笏型饪漆t(yī)生，不管是高年資醫(yī)生，還是年輕醫(yī)生，都要會(huì)微創(chuàng)操作。”黨委書記史克祥稱。同時(shí)，奉節(jié)縣人民醫(yī)院在介入方面，能熟練開展心臟介入、腦血管介入、外周腫瘤介入、外周血管介入等手術(shù)。

第二站：寧城縣中心醫(yī)院。位于內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市南部、蒙冀遼三省區(qū)交界處的寧城縣中心醫(yī)院，早在2009年便晉升為國(guó)家三級(jí)綜合醫(yī)院，2016年晉升為國(guó)家三級(jí)乙等綜合醫(yī)院。多年來(lái)，該院一直強(qiáng)調(diào)“內(nèi)科治療外科化，外科治療微創(chuàng)化，微創(chuàng)治療精準(zhǔn)化”。微創(chuàng)治療技術(shù)起步于2005年，起初主要以腹腔鏡下膽囊切除術(shù)為主，如今，婦科、胃腸外科、泌尿外科、胸外科、耳鼻喉科、骨科等相繼開展微創(chuàng)手術(shù)，“像肝膽外科、胃腸外科、婦科的微創(chuàng)手術(shù)率已經(jīng)能達(dá)到75%以上?！?/p>

至于介入治療，該院業(yè)務(wù)開展分血管性介入和非血管性介入。早在2000年前后，醫(yī)院便開展了非血管性介入治療技術(shù)，主要用于肝癌介入、活檢、影像下穿刺等。2006年以后，醫(yī)院陸續(xù)購(gòu)入3臺(tái)DSA（數(shù)字減影血管造影機(jī)），逐步開展心臟冠脈造影、腦血管造影等血管性介入技術(shù)。2012年該院成立了獨(dú)立的介入科，建設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)的介入手術(shù)室。經(jīng)過(guò)10多年的發(fā)展，介入治療技術(shù)在胸痛中心、卒中中心等學(xué)科建設(shè)中發(fā)展迅猛。據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，如今，醫(yī)院每年能完成冠脈造影、冠脈支架、腦血管瘤夾閉、腦動(dòng)脈瘤栓塞、ERCP、選擇性腹腔造影栓塞等介入手術(shù)近1500例。

“我們將微創(chuàng)介入技術(shù)，作為推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的抓手之一。”黨委書記、院長(zhǎng)楊鳳軍分享道，2014年，寧城縣中心醫(yī)院成立了首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院血管外科汪鐘鎬院士專家工作站，為自治區(qū)縣級(jí)醫(yī)院首家。2019年該院胸痛中心通過(guò)國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心認(rèn)證，2020年卒中中心被國(guó)家衛(wèi)生健康委授予“綜合防治卒中中心”稱號(hào)。

第三站：武勝縣人民醫(yī)院。武勝縣人民醫(yī)院位于四川、重慶兩省市接合部，隸屬于四川省廣安市，地處四川盆地東部。該院于2019年升級(jí)成為三級(jí)醫(yī)院，目前是當(dāng)?shù)匚ㄒ坏娜?jí)乙等綜合醫(yī)院。

一直以來(lái)，該院十分重視推動(dòng)新技術(shù)、新項(xiàng)目落地，強(qiáng)調(diào)在“難”字上下功夫，以“單項(xiàng)技術(shù)突破”為重點(diǎn)。2018年，醫(yī)院引進(jìn)DSA后，心血管內(nèi)科、腫瘤科與導(dǎo)管室合作，已逐步開展了大量介入手術(shù)；2019年4月正式成立介入導(dǎo)管室。醫(yī)院多項(xiàng)介入手術(shù)的成功開展，標(biāo)志著醫(yī)院進(jìn)入“外科微創(chuàng)化，內(nèi)科介入化”時(shí)代。

據(jù)該院黨委書記胡興文介紹，醫(yī)院已建立了心血管系統(tǒng)介入治療組、神經(jīng)系統(tǒng)介入治療組、消化系統(tǒng)介入治療組、泌尿生殖系統(tǒng)介入治療組、呼吸系統(tǒng)介入治療組、骨及軟組織介入治療組、疼痛介入治療組、綜合介入治療組、介入導(dǎo)管室9科小組，全面開展了介入治療術(shù)?！澳壳?，我院每年開展介入治療手術(shù)已達(dá)1000例左右?！?/p>

第四站：阜寧縣人民醫(yī)院?！拔覀冎坝幸慌_(tái)DSA，但隨著介入手術(shù)逐漸增多，原有的一臺(tái)DSA遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)生們經(jīng)常搶不到設(shè)備，只能將擇期手術(shù)安排到晚上。今年準(zhǔn)備再購(gòu)入一臺(tái)DSA，春節(jié)后裝機(jī)成功?！备穼幙h人民醫(yī)院院長(zhǎng)計(jì)成阜介紹著自家醫(yī)院的介入現(xiàn)狀。阜寧縣人民醫(yī)院位于江蘇省鹽城市下轄的縣醫(yī)院，今年剛剛晉升為三級(jí)醫(yī)院。

同時(shí)，記者從2021年廣州介入論壇上發(fā)布的《廣東介入醫(yī)學(xué)白皮書》了解到，廣東省59.38%的醫(yī)院具有獨(dú)立介入科/介入治療科/介入血管科，其余分別隸屬于放射科、腫瘤科、外科等。同時(shí)，醫(yī)院存在多個(gè)科室開展介入治療的情況，包括急診醫(yī)學(xué)部、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、血管外科、婦科、產(chǎn)科、呼吸科等。

通過(guò)以上“四站一綜合”不難看到，微創(chuàng)介入診療在縣級(jí)醫(yī)院已“遍地開花”，且開展程度十分樂(lè)觀。

多方共贏換來(lái)發(fā)展的春天

介入診療就是在不開刀的情況下，在血管、皮膚上打開直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的血管等管道，在影像設(shè)備的引導(dǎo)下對(duì)病變部位進(jìn)行治療的一種治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。這樣的技術(shù)，受到患者的青睞，自是理所必然。

從醫(yī)院層面來(lái)看，微創(chuàng)介入技術(shù)是一項(xiàng)救命的技術(shù)。它能在較短時(shí)間內(nèi)找到出血部位，對(duì)血管進(jìn)行栓塞止血，為進(jìn)一步外科治療創(chuàng)造條件，能提高患者的搶救成功率。不妨從以下例子中，感受一下介入的重要性。

一位年輕的產(chǎn)婦產(chǎn)后突然大出血，已來(lái)不及轉(zhuǎn)院，無(wú)奈只能切除子宮保命，命保住了，但遺憾的是再也不能有第二個(gè)孩子了。事后醫(yī)院研討反思，有什么辦法可以保住年輕媽媽的子宮？答案便是，微創(chuàng)介入。不需要開刀，只需把導(dǎo)管伸進(jìn)子宮，精準(zhǔn)找到出血點(diǎn)，把出血的動(dòng)脈堵住即可。

2 寧城縣中心醫(yī)院麻醉助力卒中中心進(jìn)行腦梗死動(dòng)脈取栓術(shù)。

這是發(fā)生在醫(yī)院真實(shí)的插曲，也是在這些插曲中的反思，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院不斷下大決心做微創(chuàng)介入。

在外部政策環(huán)境上，在國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效“國(guó)考”的指揮棒下，強(qiáng)調(diào)三四級(jí)手術(shù)的比例、出院患者的手術(shù)比例，也在促進(jìn)微創(chuàng)、介入的發(fā)展?！耙?yàn)楹芏嗍中g(shù)傳統(tǒng)做法是三級(jí)手術(shù)，用微創(chuàng)的手法就是四級(jí)手術(shù)。對(duì)醫(yī)院管理而言，這也是一種動(dòng)力，一種導(dǎo)向。”計(jì)成阜稱。

同時(shí)，在DRG付費(fèi)政策中，以膽囊手術(shù)為例，傳統(tǒng)的膽囊開腹手術(shù)，醫(yī)保支付8000元，若采用腔鏡技術(shù)，醫(yī)保則支付更多一些。“這樣的醫(yī)保付費(fèi)方式也在引導(dǎo)醫(yī)生開展微創(chuàng)介入手術(shù)?！绷硪粚用?，微創(chuàng)耗材費(fèi)用相對(duì)高，但隨著集采范圍的擴(kuò)大，耗材貴的問(wèn)題也會(huì)有所緩解。再加上，此次微創(chuàng)介入列為縣級(jí)醫(yī)院新建臨床服務(wù)五大中心之一，自然也是大利好。

“有了患者的青睞，有政策支撐，醫(yī)院有動(dòng)力，微創(chuàng)自然就能干得好?！庇?jì)成阜表示，其實(shí)，國(guó)家政策給縣級(jí)醫(yī)院指明了方向，鼓勵(lì)做什么一目了然。醫(yī)院要做的就是吃透政策，然后抓住機(jī)遇，迎來(lái)發(fā)展高峰期。

很多醫(yī)院管理者敏銳地察覺到微創(chuàng)介入的前景，對(duì)微創(chuàng)介入更深入地開展也是費(fèi)盡心思。

阜寧縣人民醫(yī)院對(duì)微創(chuàng)介入技術(shù)支持力度很大：其一，政策支撐?！拔?chuàng)介入中心涉及更多新技術(shù)的引進(jìn)，而開展新技術(shù)，醫(yī)生會(huì)擔(dān)心若手術(shù)不成功會(huì)不會(huì)受到處罰？”計(jì)成阜表示，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)“盡責(zé)免責(zé)”，從政策保障上給醫(yī)生吃了顆定心丸。

其二，為鼓勵(lì)大家的積極性，醫(yī)院給予經(jīng)濟(jì)和精神層面雙重激勵(lì)。除了給基礎(chǔ)勞務(wù)外，還會(huì)給予額外的獎(jiǎng)勵(lì)，以及對(duì)積極開展微創(chuàng)介入新技術(shù)，且做的例數(shù)比較多者，醫(yī)院還會(huì)考慮一定的政治待遇，或者在科室里，給予發(fā)展的平臺(tái)和機(jī)會(huì)，如往學(xué)科帶頭人方向培養(yǎng)、優(yōu)先給予經(jīng)費(fèi)支撐等。

其三，醫(yī)院積極與江蘇省人民醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院介入科合作，加大培養(yǎng)人才的力度，并給予設(shè)備投入。

同樣，武勝縣人民醫(yī)院為了促進(jìn)微創(chuàng)介入發(fā)展也做了一系列工作。據(jù)黨委書記胡興文介紹，醫(yī)院一是整合內(nèi)部人才資源，搭建專業(yè)隊(duì)伍平臺(tái)，形成介入團(tuán)隊(duì)，建立了多學(xué)科診療模式。

二是內(nèi)培外引，因才施策。將有從事介入意愿的人員相繼派出到四川華西醫(yī)院等大醫(yī)院進(jìn)修深造，學(xué)習(xí)介入治療技術(shù)；同時(shí)通過(guò)筑巢引鳳，引進(jìn)高層次學(xué)科帶頭人來(lái)院擔(dān)任科室負(fù)責(zé)人，推動(dòng)介入治療的全面提升；并開展院校合作，采取柔性引進(jìn)方式，引進(jìn)資深教授作為技術(shù)支持后盾。

三是為了給介入團(tuán)隊(duì)提供全面保障，醫(yī)院成功購(gòu)置大型數(shù)字血管造影機(jī)，打造標(biāo)準(zhǔn)的凈化手術(shù)室，并定期召開溝通協(xié)調(diào)會(huì)，調(diào)動(dòng)急診、檢驗(yàn)等科室主動(dòng)參與，積極配合，形成綠色通道，確保各個(gè)流程無(wú)縫銜接。

另外，在工作量和績(jī)效方面制定了一系列激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制。醫(yī)院在推進(jìn)介入工作開展的情況下，還制定出臺(tái)了醫(yī)院管理措施和規(guī)定，規(guī)范介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用行為，加強(qiáng)介入診療技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

不可忽視的瓶頸

雖然有著諸多利好，但縣級(jí)醫(yī)院的微創(chuàng)介入，依然有著不可忽視的瓶頸。

胡興文結(jié)合自家醫(yī)院情況，對(duì)微創(chuàng)介入的瓶頸做了詳細(xì)分析。其一，人才引進(jìn)難度大，且培養(yǎng)周期長(zhǎng)，“前期醫(yī)院雖然成功引進(jìn)了成熟型人才，但醫(yī)院的介入團(tuán)隊(duì)還有待完善，人才梯隊(duì)尚未建立?！逼涠?，設(shè)備還有待進(jìn)一步提升，但相關(guān)配套的設(shè)備價(jià)格高，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院而言壓力大。其三，技術(shù)尚未全面推進(jìn)。各介入團(tuán)隊(duì)成員對(duì)技術(shù)的掌握還不完全到位，沒有形成人人都會(huì)、各懷絕活的局面。其四，基層人員對(duì)介入治療的知識(shí)的認(rèn)知度和了解度不高，沒有形成完整的救治流程。

在他的規(guī)劃中，下一步將針對(duì)現(xiàn)階段的瓶頸，尋求改革途徑。如，主動(dòng)融入成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈，深化?？坡?lián)盟，提升?？萍夹g(shù)；以內(nèi)培、外引方式加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，其中內(nèi)培鼓勵(lì)自主學(xué)習(xí)與外出進(jìn)修提升診療能力相結(jié)合，外引以多渠道、多平臺(tái)、多措施引進(jìn)成熟型的學(xué)科帶頭人。

醫(yī)院還將整合縣級(jí)醫(yī)療隊(duì)伍，借助縣域醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)、對(duì)口支援和巡回醫(yī)療等方式，加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室的交流，提升基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)介入治療的了解，建立一站式就醫(yī)平臺(tái)，優(yōu)化就診流程，開通綠色通道。同時(shí)，強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，增強(qiáng)群眾對(duì)介入治療的認(rèn)可度。

其實(shí)，該院的探索，正符合《工作方案》中“加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)合作，開展腫瘤、外周血管、神經(jīng)等領(lǐng)域的介入診療”的定位。

根據(jù)自己醫(yī)院的探索過(guò)程，計(jì)成阜建議，首先是理念的調(diào)整，包括醫(yī)護(hù)人員理念的調(diào)整和管理者理念的引領(lǐng)。醫(yī)護(hù)人員理念的轉(zhuǎn)變可通過(guò)“走出去”見識(shí)大醫(yī)院的微創(chuàng)介入而扭轉(zhuǎn)。而醫(yī)院管理者要意識(shí)到新技術(shù)的重要性，然后有意識(shí)地引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員。

“介入湘軍”領(lǐng)航人物、湖南省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)向華一直在為介入貢獻(xiàn)力量——打造學(xué)科醫(yī)聯(lián)體，快速提升基層醫(yī)院的技術(shù)，讓很多疾病在縣醫(yī)院就能解決。在他的帶動(dòng)下，湖南的介入領(lǐng)域一直走在全國(guó)前列。

同時(shí)，他建議縣級(jí)醫(yī)院要重視急診介入。“介入在急救方面能發(fā)揮很大作用，如，在胸痛中心可用于心血管介入和心梗治療；在卒中中心可用于腦梗和腦出血、腦動(dòng)脈瘤疾病的出血等治療。除了心腦這兩方面疾病，全身還有那么多血管，都是介入戰(zhàn)斗工作的地方。”向華稱。

他在介入的基礎(chǔ)上，打造了出血中心，為患者帶來(lái)了一種以介入為主的急救治療模式。實(shí)際上，就是塑造了大急診理念，建設(shè)了一個(gè)急診大平臺(tái)，集院前、接診、分診、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)、監(jiān)護(hù)、藥物治療和急診手術(shù)、介入、綜合治療為一體，由介入科引領(lǐng)，整合多學(xué)科資源，聯(lián)合急診科、外科、內(nèi)科，以輸血科、藥劑科、檢驗(yàn)科、超聲科、放射科為輔助，打造全新出血醫(yī)療服務(wù)模式。

在他的推動(dòng)下，2020年，中國(guó)縣域醫(yī)院出血中心聯(lián)盟成立?！爸袊?guó)縣域醫(yī)院出血中心聯(lián)盟包含216家縣級(jí)醫(yī)院，預(yù)計(jì)今年增至1000家。”向華統(tǒng)計(jì)。

216家

2020年，中國(guó)縣域醫(yī)院出血中心聯(lián)盟成立?！爸袊?guó)縣域醫(yī)院出血中心聯(lián)盟包含216 家縣級(jí)醫(yī)院，預(yù)計(jì)今年增至1000家。

從開展到發(fā)展成中心還有多遠(yuǎn)

首先，何為中心？史克祥認(rèn)為，“是不是中心？關(guān)鍵看有沒有聯(lián)動(dòng)，聯(lián)動(dòng)多少機(jī)構(gòu)。”

目前，史克祥所在的奉節(jié)縣人民醫(yī)院，影像中心已與33家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立聯(lián)動(dòng)，“他們把影像資料傳到我們醫(yī)院，由我們醫(yī)院診斷后反饋”。同樣，心電診斷也是如此，不僅涵蓋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還包括了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們把心電圖傳過(guò)來(lái)，醫(yī)院診斷以后傳回去。“聯(lián)動(dòng)是最大的標(biāo)志。”

但是，與影像中心、心電圖中心不同，“微創(chuàng)介入中心，是一個(gè)概念上的中心。”在史克祥看來(lái)，微創(chuàng)介入，像影像檢查那樣，在全市某個(gè)區(qū)域成立一個(gè)中心，流水線式操作的可能性不大，更多的是微創(chuàng)技術(shù)所需設(shè)施設(shè)備在醫(yī)院手術(shù)室集中，各個(gè)科室共享，手術(shù)過(guò)程中能節(jié)約時(shí)間和資源。因此，對(duì)區(qū)域中心的定位，更多可能體現(xiàn)在做的范圍更大，病情的復(fù)雜程度更高。就像省級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院微創(chuàng)介入的主要區(qū)別在于，一是手術(shù)難度高，可以進(jìn)行微創(chuàng)介入的疾病范圍更廣，二是因覆蓋全省，病例多。而縣級(jí)醫(yī)院往往束縛于設(shè)備昂貴、人才培養(yǎng)難度大，且沒有足夠的病例提升熟練程度。

“另外，與腫瘤防治中心和慢病管理中心需要衛(wèi)生行政部門真正介入、政府主導(dǎo)、全社會(huì)參與的情形不同，微創(chuàng)介入中心的打造，更多需要政策性支持。”史克祥補(bǔ)充舉例，如大型設(shè)備的購(gòu)入、基建、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面的政策支持，或者普及宣傳等輿論的引導(dǎo)。還有微創(chuàng)介入需要聯(lián)動(dòng)醫(yī)保，在報(bào)銷比例上要有傾斜。