文/本刊記者 吳佳男

高質(zhì)量發(fā)展語(yǔ)境下，縣域醫(yī)共體工程推動(dòng)，縣級(jí)醫(yī)院系列五大中心建設(shè)將步入新發(fā)展階段，為區(qū)域患者帶來(lái)更多醫(yī)療福祉。

“質(zhì)量安全不嫌精細(xì)，全面提升服務(wù)能力，不斷改善服務(wù)水平，實(shí)實(shí)在在做事，腳踏實(shí)地服務(wù)百姓。”

2021年8月底，首屆浙江省“十佳醫(yī)院”頒獎(jiǎng)儀式上，東陽(yáng)市人民醫(yī)院黨委書(shū)記應(yīng)爭(zhēng)先從浙江省相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手中接過(guò)了金光閃閃的獎(jiǎng)杯。

臺(tái)上，同獲此項(xiàng)殊榮的，是浙江省腫瘤醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院等9家醫(yī)院。走下領(lǐng)獎(jiǎng)臺(tái)，應(yīng)爭(zhēng)先表示，從問(wèn)題出發(fā)，致力于區(qū)域百姓醫(yī)療福祉，一直是醫(yī)院近年來(lái)發(fā)展的主旨，也是獲此獎(jiǎng)項(xiàng)的奧秘。

“不到一天時(shí)間完成全市全員17萬(wàn)人的核酸檢測(cè)！在廣大干部職工的艱辛努力下，‘鐵力無(wú)’稱號(hào)不是白來(lái)的?！弊?021年10月30日晚到11月1日下午，黑龍江省伊春市鐵力市醫(yī)共體中心醫(yī)院派出的408名醫(yī)護(hù)人員，為全市人員進(jìn)行了核酸檢測(cè)。當(dāng)晚，中心醫(yī)院黨委書(shū)記史家明在朋友圈如此感慨。

在史家明看來(lái)，自2020年年初疫情暴發(fā)以來(lái)，鐵力市之所以能固守堡壘，和所有醫(yī)護(hù)的凝心聚力密不可分，也是近年間醫(yī)共體建設(shè)成效的重要體現(xiàn)。

2021年11月3日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021—2025年）》（以下簡(jiǎn)稱《千縣工程》）。面對(duì)“新號(hào)角”，應(yīng)爭(zhēng)先和史家明分別作出解讀：

“不是每家醫(yī)院都要去創(chuàng)三甲，因?yàn)槠浔澈笠蕾嚨氖侨丝谥?、專業(yè)技術(shù)能力、醫(yī)療品質(zhì)、硬件設(shè)施等諸多因素。但無(wú)論如何，面向未來(lái)，每家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)前進(jìn)的腳步不能停，這是所有縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者都要努力爭(zhēng)取的結(jié)果?！睉?yīng)爭(zhēng)先表示。

“落實(shí)‘方案’要求，醫(yī)院體檢中心、腫瘤中心和慢病管理中心、急診急救中心等建設(shè)項(xiàng)目，已經(jīng)列入2022年重點(diǎn)項(xiàng)目之中，責(zé)任在肩，不敢停歇！”史家明表示。

面對(duì)最新發(fā)布的政策，不同地區(qū)，處于相同或不同發(fā)展階段的縣級(jí)醫(yī)院都有著各自的解讀、全新的判斷和考量。

但毫無(wú)疑問(wèn)，夯實(shí)醫(yī)共體和做實(shí)縣域系列“五大中心”成為焦點(diǎn)議題。

黃二丹國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員

不唯“差生論”，也不唯地區(qū)論，目的是要構(gòu)建我國(guó)新時(shí)代縣醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的標(biāo)桿。

樹(shù)立高質(zhì)量縣域標(biāo)桿

“明年下半年建成后，期待這棟樓能成為浙江中西部的外科航母?！苯衲?月的一個(gè)中午，指著院區(qū)一角正在建設(shè)中的手術(shù)大樓，東陽(yáng)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)呂忠對(duì)醫(yī)院接下來(lái)數(shù)年的發(fā)展，信心十足。

作為浙江中西部地區(qū)的縣域龍頭醫(yī)院，近年來(lái)，立足“救心、救腦、救命”，以“六個(gè)一”模式提升服務(wù)能力，東陽(yáng)市人民醫(yī)院統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)共體，目前已經(jīng)創(chuàng)建完成全市胸痛中心、高級(jí)腦卒中中心、心衰中心、危重孕產(chǎn)婦救治和多發(fā)傷等救治中心。早在2018年，醫(yī)院助力區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了“90%患者在縣域就診”的目標(biāo)，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)被央視焦點(diǎn)訪談節(jié)目專題報(bào)道。新的手術(shù)大樓投用后，集成資源，醫(yī)院原有的腫瘤、微創(chuàng)、麻醉疼痛、重癥監(jiān)護(hù)等診療中心將再次升級(jí)，更多急危重癥患者預(yù)期會(huì)留在當(dāng)?shù)卦\療。

作為浙江省金華市管轄下的東陽(yáng)市縣級(jí)醫(yī)院，東陽(yáng)市人民醫(yī)院的發(fā)展態(tài)勢(shì)，有了近年來(lái)政策預(yù)期和民眾期待中的典范模樣。

但顯而易見(jiàn)，并不是所有縣域醫(yī)院都有著東陽(yáng)的積淀和速度。

新醫(yī)改以來(lái)，在推動(dòng)區(qū)域大型公立醫(yī)院從規(guī)?；蚓?xì)化轉(zhuǎn)變的同時(shí)，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力提升的相關(guān)計(jì)劃亦在密集發(fā)布：從2009年的《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，到2014年的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》和《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案的通知》，再到2018年的《全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案（2018—2020）》。

政策推動(dòng)下，近年來(lái)，全國(guó)各地縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展不斷提速，學(xué)科建設(shè)和服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。但不可否認(rèn)的是，在此過(guò)程中，受區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平、患者就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)院軟硬件條件等諸多瓶頸限制，部分縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展仍舊較為遲緩，活力不足。

推動(dòng)省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向縣域下沉，結(jié)合縣醫(yī)院提標(biāo)擴(kuò)能工程，補(bǔ)齊縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和管理能力短板，逐步實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療資源整合共享，有效落實(shí)縣醫(yī)院在縣域醫(yī)療服務(wù)體系中的龍頭作用和城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系中的橋梁紐帶作用?！?年內(nèi)，讓全國(guó)至少1000家縣醫(yī)院達(dá)到三級(jí)醫(yī)院的水平?！边@是“十四五”開(kāi)局之年，本次《方案》出臺(tái)的核心目標(biāo)。

東陽(yáng)市人民醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展已助力區(qū)域?qū)崿F(xiàn)90%患者在縣域就診的目標(biāo)。

“近10年以來(lái)，我國(guó)縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力確實(shí)明顯提升?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員黃二丹向記者表示，整體進(jìn)步這一態(tài)勢(shì)的出現(xiàn)有多方面原因：一是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾越來(lái)越高的醫(yī)療需求在反向推動(dòng)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)能力提升；二是陸續(xù)放開(kāi)和完善的區(qū)域醫(yī)保政策，為縣域醫(yī)療不斷注入“活水”；三是地方政府在財(cái)政上對(duì)醫(yī)院基建和設(shè)備升級(jí)換代支持不斷加大，醫(yī)院硬件和規(guī)模效應(yīng)得以進(jìn)一步凸顯。

與此同時(shí)，“十二五”和“十三五”期間連續(xù)推行的縣級(jí)醫(yī)院綜合能力提升計(jì)劃和全民健康保障工程，一軟一硬，兩大政策護(hù)航，縣醫(yī)院得以“放心大膽”地邁步向前。

在部分被采訪的醫(yī)院管理者眼中，本次《方案》的出臺(tái)，目標(biāo)之一是幫助“差生”提速。

其依據(jù)是《方案》明確，在項(xiàng)目啟動(dòng)階段，各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要以脫貧地區(qū)、三區(qū)三州、原中央蘇區(qū)、易地扶貧搬遷安置地區(qū)為重點(diǎn)，在經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生健康委評(píng)估已達(dá)到三級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力的縣醫(yī)院以外，推薦實(shí)施“千縣工程”的縣醫(yī)院，之后國(guó)家衛(wèi)生健康委再結(jié)合“十三五”時(shí)期縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估情況和地方推薦醫(yī)院情況，最終研究確定納入“千縣工程”的醫(yī)院名單，并適時(shí)予以公布。

但對(duì)此，黃二丹解析，不唯“差生論”，也不唯地區(qū)論，目的是要構(gòu)建我國(guó)新時(shí)代縣醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的標(biāo)桿。

與此前兩輪500家縣級(jí)醫(yī)院能力提升工程要求有所不同，不久后出爐的名單中，中東部“能力較強(qiáng)”的醫(yī)院不會(huì)被過(guò)多納入，“三區(qū)三州”的醫(yī)院，也不會(huì)做過(guò)多傾斜?！耙?yàn)橹匾獦?biāo)準(zhǔn)之一是選擇地方支持力度大、醫(yī)院管理基礎(chǔ)較好、發(fā)展愿望較強(qiáng)的醫(yī)院，使其在所在區(qū)域樹(shù)立標(biāo)桿，告訴更多人，未來(lái)的縣域醫(yī)院將是什么樣子；打造這樣的醫(yī)院樣板，更多同級(jí)醫(yī)院也將知道如何去仿效和執(zhí)行?！?/p>

黃宇光北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任

保基層是底線思維，縣域龍頭做得好，才能更好地帶動(dòng)基層。

四類中心建設(shè)架構(gòu)

此次《方案》發(fā)布，除了延續(xù)既往政策中提出的急診急救“五大中心”建設(shè)，更進(jìn)一步提出建設(shè)臨床服務(wù)、資源共享、質(zhì)量管理3個(gè)系列的“五大中心”。

這其中，覆蓋腫瘤防治、慢病管理、微創(chuàng)介入、麻醉疼痛診療、重癥監(jiān)護(hù)的臨床服務(wù)“五大中心”，無(wú)疑是“千縣工程”的重中之重。

“近年來(lái)，中國(guó)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平提升很快。其發(fā)展過(guò)程，就像一個(gè)不懂ABC為何物的少年突然走上聯(lián)合國(guó)進(jìn)行流利的英文演講，讓全球感到震撼。”接受本刊記者主題采訪時(shí)，憶及曾經(jīng)的基層診療經(jīng)歷，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光很動(dòng)情。

1982年，作為皖南醫(yī)學(xué)院在讀的實(shí)習(xí)生，黃宇光進(jìn)入位于安徽省當(dāng)涂縣的中國(guó)人民解放軍第86醫(yī)院實(shí)習(xí)一年，其間他也在當(dāng)涂縣醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)。這家縣醫(yī)院是“實(shí)實(shí)在在”的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，黃宇光至今記得，在參加剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，手術(shù)室內(nèi)外只有一道簾子隔著，每當(dāng)聽(tīng)到產(chǎn)婦宮縮喊叫時(shí)，簾子外面的家屬隨時(shí)可以閃身進(jìn)來(lái)，手術(shù)環(huán)境和無(wú)菌操作難言規(guī)范。

6年前，在黨中央“?；鶎印?、精準(zhǔn)扶貧號(hào)召下，中組部醫(yī)療人才組團(tuán)式援藏，黃宇光和北京協(xié)和醫(yī)院多科室，10余名頂級(jí)專家連續(xù)6年，每年進(jìn)入包括西藏自治區(qū)人民醫(yī)院在內(nèi)的區(qū)域醫(yī)院做專業(yè)技術(shù)幫扶。他至今印象頗深的是第一年，在某區(qū)級(jí)醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)，老鼠咬壞了醫(yī)療高值耗材，大家面面相覷，手足無(wú)措。

“?；鶎邮堑拙€思維，縣域龍頭做得好，才能更好帶動(dòng)基層?！倍嗄赀^(guò)去，黃宇光有著對(duì)“差生”的深刻理解，也欣慰于幫扶過(guò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)室麻醉等諸多能力的大幅度提升?！艾F(xiàn)在，有些幫扶過(guò)的地方，醫(yī)療硬件條件甚至比北京協(xié)和醫(yī)院的手術(shù)室都要好”。他手機(jī)中的一張照片上，來(lái)自山西省某醫(yī)院的一位麻醉科醫(yī)生近年來(lái)多次參加北京協(xié)和醫(yī)院的培訓(xùn)班，現(xiàn)已成為區(qū)域的明星醫(yī)生，患者紛紛慕名奔赴。

黃二丹和黃宇光共同參與縣域醫(yī)共體?？颇芰μ嵘呗樽韺？粕钟?jì)劃啟動(dòng)會(huì)議。

史家明鐵力市醫(yī)療服務(wù)共同體中心醫(yī)院黨委書(shū)記、理事長(zhǎng)

千縣工程一如既往體現(xiàn)了黨和國(guó)家對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的關(guān)懷和重視。

對(duì)最新出臺(tái)的《方案》，黃宇光坦言，“在某種程度上，這相當(dāng)于做縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力排行榜和激勵(lì)榜，甚至比一些以大型三甲醫(yī)院為主的排行榜更有意義?！?/p>

“新‘千縣工程’一如既往體現(xiàn)了黨和國(guó)家對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的關(guān)懷和重視。”在史家明眼中，隨著政策的變化，從“要效率逐步向要效益”轉(zhuǎn)變，從“以治病為中心向以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變時(shí)，縣域醫(yī)院管理者身上的責(zé)任和使命正越來(lái)越清晰，醫(yī)院的公益性也越來(lái)越凸顯。

自2007年開(kāi)始擔(dān)任鐵力市人民醫(yī)院黨總支書(shū)記、院長(zhǎng)，至2020年12月，鐵力市（縣級(jí)市）整合區(qū)域醫(yī)療資源，成立了鐵力市醫(yī)療服務(wù)共同體中心醫(yī)院，史家明的身份變更為“中心醫(yī)院”黨委書(shū)記、理事長(zhǎng)。

在業(yè)界觀察者眼中，史家明一直是中國(guó)東北“偏北”、欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療改革的明星之一。10余年間，作為醫(yī)共體龍頭醫(yī)院，鐵力市人民醫(yī)院帶動(dòng)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了轉(zhuǎn)診率多年保持在10%以下，基本實(shí)現(xiàn)了“大病不出縣、小病不出村”的目標(biāo)，使縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)由“多家人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙患胰恕薄?/p>

針對(duì)近期業(yè)內(nèi)傳言的《方案》推行后，地方政府將支持縣級(jí)醫(yī)院匹配“三級(jí)”，醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、人員配置、設(shè)備配備以及用藥等會(huì)上一個(gè)大臺(tái)階的說(shuō)法，史家明并不太在意。因?yàn)橐荒甓嘀?，鐵力市人民醫(yī)院剛剛搬至新院區(qū)，硬件“暫時(shí)夠用”。他更為在意的，是醫(yī)院如何按《方案》要求，建設(shè)縣域臨床服務(wù)“五大中心”、建強(qiáng)急診急救“五大中心”、組建縣域醫(yī)療資源共享“五大中心”和醫(yī)共體高質(zhì)量管理“五大中心”。建成這些平臺(tái)和體系后，醫(yī)院的服務(wù)能力才能再次升級(jí)。

“其實(shí)認(rèn)真解讀，醫(yī)院管理者會(huì)發(fā)現(xiàn)，‘千縣工程’事實(shí)上是讓大家在前一階段發(fā)展基礎(chǔ)上，找到新的發(fā)展模式和功能定位。知道未來(lái)如何實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。”黃二丹尤為強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，步入“十四五”，縣域醫(yī)院管理者必須認(rèn)清一個(gè)事實(shí)：市級(jí)統(tǒng)籌，縣域醫(yī)保金額固定的情況下，滿足區(qū)域內(nèi)更多醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)增速必將大幅放緩。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院管理者此前力求的做大規(guī)模、?？葡蚴〖?jí)醫(yī)院看齊等思路也要及時(shí)轉(zhuǎn)向。

某參與政策制定的專家也向記者表示，事實(shí)上，“千縣工程”中的“千”字是個(gè)虛詞。不久后，除國(guó)家衛(wèi)生健康委評(píng)估已達(dá)到三級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力的700余家縣醫(yī)院外，經(jīng)各省區(qū)市上報(bào)后再進(jìn)行考核，新遴選出的400家左右縣級(jí)醫(yī)院，才有望納入大名單。

“只是要求能力達(dá)標(biāo)，并非此類醫(yī)院全部掛牌三級(jí)醫(yī)院?！痹搶＜覐?qiáng)調(diào)。

“進(jìn)入名單的醫(yī)院，相當(dāng)于各類縣級(jí)醫(yī)院的第一梯隊(duì)?！秉S二丹再次解釋，伴隨名單的確定過(guò)程，國(guó)家衛(wèi)生健康委目前正在修訂縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南，細(xì)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)該類醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)、跟蹤評(píng)估，挖掘典型案例。至于評(píng)價(jià)維度，除了以醫(yī)院為單位外，更有四類“五大中心”建設(shè)的單項(xiàng)評(píng)估。未來(lái)，國(guó)家及區(qū)域?qū)︶t(yī)院的投入，重點(diǎn)也將對(duì)標(biāo)這“二十大中心”。

臨床五大中心“畫(huà)像”

面對(duì)新“工程”，各縣級(jí)醫(yī)院正在進(jìn)行深度消化和理解。而臨床五大中心的建設(shè)，無(wú)疑成為許多縣級(jí)醫(yī)院能力提升工程的新發(fā)力點(diǎn)。

黃二丹舉例說(shuō)明，此前，結(jié)合縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)工程，縣域腫瘤防治中心建設(shè)的具體路徑和標(biāo)準(zhǔn)已提出。“千縣工程”名單中的醫(yī)院，該中心的能力需要達(dá)到較高標(biāo)準(zhǔn)。

多年砥礪前行，鐵力市人民醫(yī)院已發(fā)展成為區(qū)域龍頭醫(yī)院。

敖新華長(zhǎng)興縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)

醫(yī)保基金回流越多，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展支撐越強(qiáng)。

“《方案》為縣域龍頭醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)共體的協(xié)同發(fā)展，做了更為精準(zhǔn)的畫(huà)像?！苯刂聊壳?，浙江省長(zhǎng)興縣的腫瘤防治能力，顯然達(dá)到了黃二丹口中、國(guó)家衛(wèi)生健康委設(shè)定的較高標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)興縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)敖新華告訴記者，包括女性乳腺癌和宮頸癌“兩癌”篩查在內(nèi)，對(duì)基層腫瘤患者的“健康畫(huà)像”，長(zhǎng)興縣已踐行近12年。

縱觀《方案》要求，他表示在其中看到了長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院和長(zhǎng)興縣中醫(yī)院近年來(lái)發(fā)展的影子。

剛剛過(guò)去的5個(gè)月間，僅前列腺癌篩查這一項(xiàng)，長(zhǎng)興縣通過(guò)“鋪地毯”模式，共重點(diǎn)篩查近2萬(wàn)人次，其中確定陽(yáng)性2700人，最終確定患者為105人，其中70余人被留在當(dāng)?shù)卦\療。

自2015年掛牌浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院長(zhǎng)興分院后，包括腫瘤防治中心在內(nèi)，《方案》要求的“五大中心”中的大多數(shù)，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院已基本建成。

例如在急診急救方面，目前，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院打造了地空一體化急救體系，建立了國(guó)內(nèi)第一家縣級(jí)EMSS（應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系）、國(guó)內(nèi)第一家實(shí)現(xiàn)常態(tài)化直升機(jī)救援服務(wù)的縣級(jí)醫(yī)院、國(guó)內(nèi)第一家“中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟創(chuàng)傷中心建設(shè)示范基地”。

“在浙二幫扶下，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院院前急救能力迅速提升?！卑叫氯A目前仍兼任長(zhǎng)興縣120中心主任，他介紹，近8年來(lái)，縣人民醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡率為零。針對(duì)縣域需求，自2020年開(kāi)始，急救室已用上了ECMO。在他看來(lái)，最新發(fā)布的“千縣工程”，是高質(zhì)量發(fā)展基調(diào)下，新時(shí)代，醫(yī)院面向未來(lái)的重大工程?！斗桨浮返某雠_(tái)，有“四大意義”。

一是可進(jìn)一步夯實(shí)縣域龍頭醫(yī)院的牽引作用。近年來(lái)，強(qiáng)化縣域醫(yī)共體建設(shè)，長(zhǎng)興縣以縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院分別牽頭構(gòu)建了“1+8”和“1+7”體系，強(qiáng)化了縣、鄉(xiāng)、村一體化診療資源的融合?！斗桨浮烦雠_(tái)后，將進(jìn)一步督促“龍頭”履行責(zé)任。

二是基層將擁有更為信任的依靠力量。龍頭醫(yī)院做強(qiáng)后，基層患者更為信賴，會(huì)反推縣域龍頭醫(yī)院的急診五大中心、臨床五大中心和高質(zhì)量管理五大中心做強(qiáng)，綜合服務(wù)水平提升，甚至達(dá)到市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平，更多患者會(huì)被留在當(dāng)?shù)?，享受更為高效、便捷的服?wù)。

三是為縣域醫(yī)防融合打下更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。除了強(qiáng)化常態(tài)化運(yùn)行的新冠肺炎疫情防控力度，區(qū)域百姓更多公衛(wèi)屏障得以建立，在腫瘤和高血壓、糖尿病等慢病防控上，縣級(jí)醫(yī)院亦有機(jī)會(huì)“在高原上再建高峰”。

“醫(yī)?；鸹亓髟蕉?，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展支撐越強(qiáng)?！边@是敖新華強(qiáng)調(diào)的第四個(gè)意義：數(shù)年前，作為浙江省改革試點(diǎn)，長(zhǎng)興縣衛(wèi)健局聯(lián)動(dòng)區(qū)域醫(yī)院，監(jiān)督白內(nèi)障、膽囊炎等20余個(gè)單病種的收付費(fèi)狀態(tài)。結(jié)果表明，“同病不同價(jià)”，較之市級(jí)醫(yī)院和省級(jí)醫(yī)院，相關(guān)患者的診療費(fèi)用漸次降低了50%和100%。

這一結(jié)果，提振了敖新華和長(zhǎng)興縣地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的信心。

“新五大中心是重點(diǎn)工程，給縣級(jí)醫(yī)院發(fā)出了信號(hào)，指明了方向?！薄斗桨浮烦雠_(tái)后，阜寧縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)計(jì)成阜沒(méi)停止過(guò)思考。他也認(rèn)為，縣級(jí)醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系中，起到的是承上啟下的作用。新系列“五大中心”的建設(shè)，其實(shí)是要求醫(yī)院向上爭(zhēng)取優(yōu)質(zhì)資源下沉，再輻射基層，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有更強(qiáng)的擔(dān)當(dāng)。

長(zhǎng)興縣腫瘤防治中心的建立和運(yùn)行，強(qiáng)化了縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源的整合。

“事實(shí)上是在原來(lái)的急診急救‘五大中心’基礎(chǔ)上，新增了3個(gè)‘五大中心’?！苯陙?lái)，奉節(jié)縣人民醫(yī)院逐漸成為重慶市北部區(qū)域急救的核心，手術(shù)臺(tái)次和門急診人次均排在前列，在微創(chuàng)介入和麻醉疼痛控制等方面也積累了一定的優(yōu)勢(shì)。在該醫(yī)院黨委書(shū)記史克祥看來(lái)，創(chuàng)建相關(guān)“中心”前，首先要深入思考，把政策吃透，思考清楚某個(gè)中心由哪個(gè)科室來(lái)牽頭，怎么做，最后再由黨委和行政牽頭，制定出適合醫(yī)院的最優(yōu)方案。他強(qiáng)調(diào)，不同醫(yī)院對(duì)政策的理解不同，規(guī)劃不同，也便會(huì)造成最終實(shí)踐成效的不同。

創(chuàng)建微創(chuàng)和介入中心也是本次“千縣工程”的重要要求。

五大中心建設(shè)的內(nèi)在邏輯

“縣級(jí)醫(yī)院未來(lái)的高質(zhì)量發(fā)展，是不是要繼續(xù)擴(kuò)大規(guī)模，向地市級(jí)和省級(jí)醫(yī)院看齊？”

在黃二丹看來(lái)，答案是否定的。因?yàn)椤斗桨浮诽岢鱿盗小拔宕笾行摹苯ㄔO(shè)要求的背后，充分考量了縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的必然趨勢(shì)，旨在推進(jìn)區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病防治，目標(biāo)是經(jīng)過(guò)新一輪改革與實(shí)踐，在助力龍頭醫(yī)院能力強(qiáng)化的同時(shí)，讓縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“再下沉”，最終實(shí)現(xiàn)基層服務(wù)水平的整體提升。

“暫不建議再進(jìn)行規(guī)模擴(kuò)張和學(xué)科細(xì)分。”黃二丹告訴記者，目前，很多縣級(jí)醫(yī)院仍在消化、呼吸和血液等學(xué)科細(xì)分上“較勁”。但事實(shí)上，即便擴(kuò)了規(guī)模、細(xì)分了學(xué)科，很多大病縣級(jí)醫(yī)院也承載不了。例如在擴(kuò)大血液病?？埔?guī)模之前，醫(yī)院管理者是否需要先行了解縣域相關(guān)患者的總量？

在服務(wù)人口僅為幾十萬(wàn)的縣級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，分科太細(xì)，可能會(huì)因?yàn)榛颊邅?lái)源不足，造成科室運(yùn)營(yíng)艱難。黃二丹進(jìn)一步解釋，認(rèn)真分析《方案》要求，可知縣級(jí)醫(yī)院當(dāng)下首先應(yīng)該做好的，是區(qū)域診療需求的綜合分析和內(nèi)部的體系整合，同步進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的診療能力建設(shè)。

“縣級(jí)醫(yī)院的定位，決定其在接下來(lái)要做好三件大事?！庇?jì)成阜和黃二丹的觀點(diǎn)有類似之處：一是持續(xù)滿足區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病患者的診療需求，二是面對(duì)急危重癥，進(jìn)行正確處理和初步判斷，三是對(duì)疑難雜癥進(jìn)行初步處理，給出診療方向，聯(lián)系上一級(jí)醫(yī)院，請(qǐng)求支持或轉(zhuǎn)診。“能治好病的自然是好醫(yī)生、好醫(yī)院，治不了的告訴患者去哪兒能治好，落實(shí)了這些功能，就是達(dá)標(biāo)的，甚至是好的縣醫(yī)院?！?/p>

“對(duì)五大臨床中心建設(shè)也要有正確的理解?！秉S二丹仍以腫瘤防治中心為例，說(shuō)明縣級(jí)醫(yī)院未來(lái)的一項(xiàng)重要功能：“十三五”期間的一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果顯示，在縣域外流的重癥中，腫瘤和心腦血管疾病占主體。因此，“十三五”末，縣級(jí)醫(yī)院腫瘤防治工程得以啟動(dòng)，并在多地開(kāi)始試點(diǎn)腫瘤防治中心建設(shè)。

他強(qiáng)調(diào)，工程中的“防”與“治”同等重要，其并非要求縣醫(yī)院腫瘤治療能力迅速提升到某一高度，首要目標(biāo)事實(shí)上是搭建平臺(tái)，讓縣醫(yī)院可做之事做得更好，攻克患者診療全鏈條中的前期篩查和初步處置，以及后期化療等“城池”?！拔覀兪冀K強(qiáng)調(diào)，疑難重癥都去省級(jí)醫(yī)院甚至北京協(xié)和不是錯(cuò)的，因?yàn)檫@些疾病的診斷不能出錯(cuò)。但明確了病情，前期治療完成后，化療和康養(yǎng)等完全可以回到縣醫(yī)院?！奈濉?，大量腫瘤患者的某些治療環(huán)節(jié)回到縣域是合理的存在?！?/p>

“前一周期，縣域五大中心工程更多傾向于急診急救。新五大中心工程，更強(qiáng)調(diào)要在多個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域做好，體現(xiàn)更深層次、綜合能力的提升。”在史克祥看來(lái)，新五大中心系列工程，除了重點(diǎn)針對(duì)縣域大病防治和慢病管理，還意在強(qiáng)化縣域醫(yī)療資源的共享和管理效能的共享。

黃二丹也表示，《方案》中四大類五大中心建設(shè)要求，兼顧了“健康中國(guó)”全局邏輯和縣域醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展邏輯。

“需要能力，就幫你提升能力?！秉S二丹再舉例，《方案》所指“五大臨床中心”中的微創(chuàng)介入中心，作用是輔助或承接上一輪改革中“卒中”和“胸痛中心”建設(shè)。目前，很多縣級(jí)醫(yī)院名義上設(shè)置了卒中和胸痛中心，但只有幾個(gè)搶救單元。可實(shí)現(xiàn)功能多為“緊急轉(zhuǎn)運(yùn)”，但在溶栓、球囊和支架等技術(shù)含量較高、真正救命的能力上仍有欠缺。

支撐縣域腫瘤防治和糖尿病、高血壓等慢病管理的，還有《方案》要求的麻醉疼痛診療和重癥監(jiān)護(hù)兩大輔助中心建設(shè)?！斑@兩個(gè)做不起來(lái)，縣醫(yī)院外科手術(shù)水平就上不去?！秉S二丹表示，除了這些，檢驗(yàn)、放射和病理等中心的建設(shè)與共享，其實(shí)是縣域診療能力提升的重要支撐；而最終，縣域醫(yī)療資源共享“五大中心”和醫(yī)共體高質(zhì)量管理“五大中心”能否成功創(chuàng)建，檢驗(yàn)的也是每個(gè)地區(qū)縣域醫(yī)共體的成色。

長(zhǎng)興縣腫瘤防治中心的成功創(chuàng)建離不開(kāi)區(qū)域醫(yī)共體的聯(lián)動(dòng)。

72個(gè)

以地方立法形式固化改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前，浙江省已有72個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展縣域醫(yī)共體建設(shè)。

醫(yī)共體助推能力提升

資料顯示，目前，中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)覆蓋人口近9億，占全國(guó)總?cè)藬?shù)70%以上。該類人群的基本醫(yī)療保障和大病重疾診療水平，事關(guān)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的全面實(shí)現(xiàn)，也事關(guān)高質(zhì)量發(fā)展新語(yǔ)境下——在超大型省、市級(jí)醫(yī)院發(fā)展“權(quán)限”雖然收縮，但“虹吸”猶存之時(shí)，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何謀求發(fā)展的“新招法”。

長(zhǎng)興縣的招法之一，或者說(shuō)主要抓手，是借勢(shì)縣域醫(yī)共體建設(shè)，打通區(qū)域上下的信息系統(tǒng)，構(gòu)建新型利益機(jī)制，推進(jìn)基層醫(yī)療質(zhì)量與安全水平的均質(zhì)化，以進(jìn)一步化解患者存量，讓服務(wù)增值，重塑縣域醫(yī)療新格局。

2020年，結(jié)合醫(yī)共體推進(jìn)工程，除了“兩癌”，長(zhǎng)興縣還對(duì)縣域重點(diǎn)人群做了結(jié)直腸癌的篩查。敖新華介紹，政府買單，至2021年上半年，項(xiàng)目共發(fā)現(xiàn)千余腸息肉患者，200余位有待繼續(xù)觀察患者，以及10余例癌變確診患者。這些患者，多數(shù)留在當(dāng)?shù)刂委?，花費(fèi)更少?！霸缙诟深A(yù)費(fèi)用可能不到晚期治療費(fèi)用的1/10，而且生活質(zhì)量更高?！?/p>

“腫瘤防治中心這項(xiàng)工程，2019年開(kāi)始就和多個(gè)縣合作共建?！秉S二丹表示，工程最初的目的，是致力于推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，研究縣域哪些病種在外流，哪些又可以通過(guò)區(qū)域能力提升讓患者再回流。最初，很多縣級(jí)醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)共體工程表現(xiàn)積極，但事實(shí)上不知道如何找到抓手。當(dāng)腫瘤防治中心的方案擺上臺(tái)面后，院長(zhǎng)們瞬間就懂了，變得更積極。

“并非要讓縣醫(yī)院打造技術(shù)能力更強(qiáng)的腫瘤?？?，而是實(shí)現(xiàn)中心化整合發(fā)展，對(duì)此類患者進(jìn)行全生命周期的健康管理?！秉S二丹強(qiáng)調(diào)，針對(duì)這一目標(biāo)，已經(jīng)不只是一家縣級(jí)龍頭醫(yī)院的事，需要借助地方政府的力量，將縣鄉(xiāng)村的信息系統(tǒng)打通，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)參與進(jìn)來(lái)，在完善相關(guān)激勵(lì)和約束機(jī)制的同時(shí)，為保證醫(yī)療質(zhì)量，提升基層能力的培訓(xùn)工程也會(huì)同步展開(kāi)。這些行動(dòng)最終達(dá)成的結(jié)果，是緊密型縣域醫(yī)共體的真正落實(shí)。

“縣級(jí)醫(yī)院是樞紐。上一級(jí)醫(yī)院的幫扶，能更快提升自身能力，也能更好幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！睆V安市武勝縣人民醫(yī)院黨委書(shū)記胡興文告訴記者，醫(yī)院目前最需要的，是得到上一級(jí)醫(yī)院更多的技術(shù)支持。

“腫瘤防治和慢病管理需要衛(wèi)生健康行政部門的更多介入，需要政府主導(dǎo)，全社會(huì)參與。只靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)做，力量就會(huì)弱很多?！笔房讼檫€表示，例如微創(chuàng)介入中心建設(shè)，雖然目前重慶市已有10余家醫(yī)院在推行DRG付費(fèi)，但更多醫(yī)院，更高難度診療技術(shù)的應(yīng)用，還需要與醫(yī)保進(jìn)一步聯(lián)動(dòng)，讓醫(yī)保在報(bào)銷比例上加以傾斜。

針對(duì)以上相關(guān)困惑和需求，黃二丹首先建議，各醫(yī)院先“復(fù)習(xí)”一下此前出臺(tái)的縣域醫(yī)共體相關(guān)文件，之后，他給出若干思路和方向。

“流出病種和患者數(shù)量多少，是地方政府決定為縣醫(yī)院投入多少的前提，甚至也是醫(yī)保確定預(yù)算打包額的前提?！秉S二丹表示，“掌握或截留”數(shù)據(jù)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)共體，可以讓醫(yī)院成為和地方政府、醫(yī)保博弈過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)一方。

“不在縣域治療的患者，去的是哪家或哪幾家大醫(yī)院？”黃二丹強(qiáng)調(diào)，更多患者去的那家醫(yī)院，就是縣醫(yī)院要爭(zhēng)取、最終要簽約的上一級(jí)醫(yī)院。而和此類醫(yī)院最終達(dá)成合作，仍然是要以“醫(yī)共體”作為敲門磚，不要把自己仍然“設(shè)定”為一家醫(yī)院，只想著通過(guò)“打電話”解決問(wèn)題，而是要明確表示自己是縣域醫(yī)共體“龍頭”，代表縣域鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，帶著縣政府的領(lǐng)導(dǎo)“同去”，這樣聲勢(shì)和力度才能最大化，最終達(dá)成既定目標(biāo)。亦唯此，才更有希望引來(lái)“金鳳凰”，獲得地方財(cái)政、醫(yī)保后續(xù)的更多支持。

換句話說(shuō)，縣醫(yī)院是縣域醫(yī)療服務(wù)體系和縣域網(wǎng)格化緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系平臺(tái)的牽頭單位，從這個(gè)角度進(jìn)行自身定位，迅速調(diào)整自身組織結(jié)構(gòu)、體系構(gòu)成和功能，才能更好滿足醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生行政部門對(duì)縣醫(yī)院提出的各項(xiàng)考核要求。

2021年11月30日，國(guó)家衛(wèi)生健康委以“中國(guó)共產(chǎn)黨為人民謀健康的100年”為主題，召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體接下來(lái)的建設(shè)做了總結(jié)和展望。接下來(lái)，工作重點(diǎn)將圍繞建設(shè)責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體，形成“縣域一盤棋、管理一本賬、服務(wù)一家人”新局面，4個(gè)方面13項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)26條監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，將共同形成緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系。

范劍海寧市人民醫(yī)院黨委書(shū)記

一分院發(fā)展一?？?，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有特色，都在形成優(yōu)勢(shì)。

縣域醫(yī)共體的浙江經(jīng)驗(yàn)

2020年7月7日，東陽(yáng)市人民醫(yī)院晉級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，成為浙江省縣域首家三甲綜合醫(yī)院，一時(shí)引來(lái)頗多關(guān)注。

優(yōu)勢(shì)并非一日養(yǎng)成。建院80余年間，東陽(yáng)市人民醫(yī)院也經(jīng)歷了初期的窘迫、中期的曲折、改革開(kāi)放后的基礎(chǔ)夯實(shí)，直到2000年，躍升三乙；又20年過(guò)去，邁入三甲發(fā)展新階段。其發(fā)展過(guò)程中，除了全員多年的艱苦奮斗，也和東陽(yáng)在改革開(kāi)放后迅速成長(zhǎng)為區(qū)域經(jīng)濟(jì)強(qiáng)縣后的大力支持，海外華僑人士的捐助，以及早在1993年便在全國(guó)率先建立以董事會(huì)（現(xiàn)稱理事會(huì)）為主體的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，以及上一級(jí)醫(yī)院的幫扶等因素密切相關(guān)。

和東陽(yáng)市人民醫(yī)院發(fā)展情況類似，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院、海寧市人民醫(yī)院的快速發(fā)展，也得益于浙江省近年來(lái)大力推進(jìn)的“雙下沉、兩提升”工程和縣域醫(yī)共體建設(shè)。

“輸血造血、資源共享、創(chuàng)優(yōu)融合?！焙幨腥嗣襻t(yī)院黨委書(shū)記范劍告訴記者，2019年，海寧市人民醫(yī)院成立了醫(yī)療集團(tuán)，自2020年起，集團(tuán)間的聯(lián)動(dòng)更為緊密，人、財(cái)、物、管四統(tǒng)一，省、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村四級(jí)醫(yī)共體系已形成，步步夯實(shí)。

“現(xiàn)在，電子腸鏡在陽(yáng)關(guān)分院所轄的社區(qū)就可以做。同時(shí)，一分院發(fā)展一?？?，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有特色，都在形成優(yōu)勢(shì)。”范劍介紹，針對(duì)基層單位底子薄、學(xué)科弱、人才匱乏等情況，醫(yī)療集團(tuán)通過(guò)深入調(diào)查研究，制定了外部引進(jìn)、內(nèi)部挖掘的方案，以“既要輸血、更要造血”為綱領(lǐng)，探索出一條醫(yī)共體建設(shè)的全新方案，以提升基層醫(yī)院的慢病管理和就診服務(wù)能力；通過(guò)“兩員一中心一團(tuán)隊(duì)”的建設(shè)，對(duì)基層的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行大力指導(dǎo)。

縣域醫(yī)共體建設(shè)，正成為浙江省的一張閃光名片。

2017年9月，浙江省在11個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展醫(yī)共體試點(diǎn)；2018年9月，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)全面推開(kāi)；2019年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局將山西、浙江確定為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)省；2020年11月，浙江省第十三屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十五次會(huì)議通過(guò)了《關(guān)于促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體健康發(fā)展的決定》，以地方立法形式將浙江省三年來(lái)改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步固化，以此推動(dòng)縣域醫(yī)共體建設(shè)更加成熟定型。目前，浙江省已有72個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展縣域醫(yī)共體建設(shè)。

“‘千縣工程’中說(shuō)的‘一院一案’，給各縣級(jí)醫(yī)院留有了一定的發(fā)展時(shí)間和空間?！秉S二丹表示，“千縣工程”給出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)是挑出發(fā)展趨勢(shì)最好的一千家，但任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都不可能涵蓋所有醫(yī)院，政策的導(dǎo)向也在避免“一刀切”：各醫(yī)院首先是“要和過(guò)去的自己比”，并非馬上實(shí)現(xiàn)某些?？颇芰_(dá)到較高標(biāo)準(zhǔn)，而是要讓醫(yī)院在以橫向指標(biāo)作為參照的同時(shí)，縱向分析自身能力提升的天花板。分級(jí)分類管理的極致，就是“一院一案”，不唯排名。

“國(guó)家有著更為全面的考量?！贬槍?duì)部分醫(yī)院提及，“千縣工程”將指導(dǎo)各地按區(qū)域人口基數(shù)配比來(lái)進(jìn)行財(cái)政投入這一擔(dān)憂，黃二丹解釋，按區(qū)域人口總數(shù)進(jìn)行幫扶是政策考量之一，因?yàn)檫@事關(guān)區(qū)域廣大患者醫(yī)療福祉的更快實(shí)現(xiàn)。例如提升東北和新疆等人口較少地區(qū)的縣域診療能力，無(wú)論該地人口是70萬(wàn)還是20萬(wàn)，幫扶力度可能是一樣的。

“這一工程對(duì)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展是利好，不是約束，甚至是新一輪發(fā)展過(guò)程中的糾偏。”黃二丹進(jìn)一步表示，步步為營(yíng)的高質(zhì)量發(fā)展總體要求之下，縣級(jí)醫(yī)院不應(yīng)再一味秉持做大的心態(tài)，而是區(qū)域缺什么就建什么；也并非一定要留下所有患者，關(guān)鍵是形成縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院緊密互動(dòng)的“新生態(tài)”。

而這一新生態(tài)的形成，建齊臨床五大中心成為至關(guān)重要的抓手。

國(guó)際上麻醉死亡率基準(zhǔn)是1/20萬(wàn) ，而中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院，目前甚至達(dá)不到1/10萬(wàn)。

五大中心建設(shè)瓶頸解析

“縣級(jí)醫(yī)院能力的整體提升，離不開(kāi)麻醉科能力的提高?！痹邳S宇光看來(lái)，當(dāng)下，全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院的麻醉醫(yī)生數(shù)量和能力與百姓需求仍存在不小的差距。

2020年，黃宇光以中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)主任委員身份，牽頭接手國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于提升縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科發(fā)展的專項(xiàng)工程，分別帶領(lǐng)分會(huì)成員到甘肅、青海和西藏等地進(jìn)行幫扶。所到之處，所見(jiàn)所觀，縣域醫(yī)院的麻醉學(xué)科建設(shè)仍是良莠不齊。他強(qiáng)調(diào)，麻醉科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，保障臨床安全最重要，國(guó)際上麻醉死亡率基準(zhǔn)是1/20萬(wàn)，而中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院，目前甚至達(dá)不到1/10萬(wàn)。

“1989年5月，原衛(wèi)生部發(fā)布的‘12號(hào)文件’正式將麻醉學(xué)科確立為臨床二級(jí)學(xué)科，與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科一樣，成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床學(xué)科?！秉S宇光指出，這些年來(lái)，麻醉科正努力作為，成為推動(dòng)現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的支撐性平臺(tái)，麻醉學(xué)科從人們傳統(tǒng)觀念中的“輔助學(xué)科”成功轉(zhuǎn)型為大眾認(rèn)可的臨床學(xué)科和醫(yī)院重要的平臺(tái)。在這一角度上而言，《方案》中倡導(dǎo)的麻醉疼痛診療中心的建設(shè)，對(duì)于提升廣大患者的就醫(yī)感受，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)具有深遠(yuǎn)意義。

計(jì)成阜也認(rèn)為，目前，大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院對(duì)麻醉和疼痛學(xué)科的建設(shè)還沒(méi)有提升到一個(gè)重要的高度。其瓶頸之一，就在于專業(yè)人才不足。

目前，在奉節(jié)縣人民醫(yī)院，麻醉疼痛診療已在無(wú)痛人流、無(wú)痛胃鏡和術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面廣泛應(yīng)用。史克祥是麻醉醫(yī)生出身，其對(duì)于麻醉疼痛診療中心在縣域的建設(shè)，也認(rèn)為人才是制約因素之一；其次，是醫(yī)保配套需要進(jìn)一步跟進(jìn)；問(wèn)題之三是舒適化診療業(yè)務(wù)開(kāi)展目前欠缺行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有意愿實(shí)踐于此的醫(yī)院可能因此受到些許困擾。

近年來(lái)，微創(chuàng)中心和介入中心建設(shè)，不僅是省級(jí)和地市級(jí)醫(yī)院的發(fā)力方向，多地縣級(jí)醫(yī)院也紛紛展開(kāi)實(shí)踐。

“內(nèi)科治療外科化，外科治療微創(chuàng)化，微創(chuàng)治療精準(zhǔn)化?！睂幊强h中心醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)楊鳳軍告訴記者，其所在醫(yī)院的微創(chuàng)治療技術(shù)應(yīng)用起步于2005年。目前，胃腸外科、婦科的微創(chuàng)手術(shù)率已經(jīng)達(dá)到80%以上；介入治療方面，醫(yī)院于2012年成立了獨(dú)立的介入科，建設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)的介入手術(shù)室，分別開(kāi)展血管性介入和非血管性介入，在肝癌介入、活檢和影像下穿刺等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

楊鳳軍也表示，設(shè)備可以通過(guò)資金投入來(lái)解決，但人才培養(yǎng)并非一朝一夕的事情。借力區(qū)域?qū)谥г突ヂ?lián)網(wǎng)+人才共享，可解決部分問(wèn)題，但未來(lái)，“醫(yī)療資源的進(jìn)一步共享”和“醫(yī)共體高質(zhì)量管理”還需要地方政府盡快介入，出臺(tái)政策，協(xié)調(diào)全縣資源達(dá)成共識(shí)。

在計(jì)成阜看來(lái)，微創(chuàng)介入中心的建設(shè)，首先是醫(yī)生理念的轉(zhuǎn)變。他介紹，此前，阜寧縣人民醫(yī)院的醫(yī)生受限于傳統(tǒng)手術(shù)理念根深蒂固，對(duì)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)不能充分認(rèn)識(shí)，醫(yī)院引入兩臺(tái)腹腔鏡機(jī)器后，用的人很少，“讓人困惑”。在先后派出多批次醫(yī)生到上一級(jí)三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)歸來(lái)之后，醫(yī)生們的觀念有所轉(zhuǎn)變，開(kāi)始反過(guò)來(lái)勸患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)?！敖ㄎ?chuàng)介入中心，地處欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院管理者首先要進(jìn)行理念轉(zhuǎn)變，再引導(dǎo)科室做微創(chuàng)手術(shù)，這對(duì)醫(yī)院留住患者，加大四級(jí)手術(shù)量都有好處?！?/p>

針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)中心建設(shè)，計(jì)成阜分析，隨著大病不出縣等政策的落地，將有更多區(qū)域重癥患者聚集到縣級(jí)醫(yī)院，成為醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)和相關(guān)體系建設(shè)的機(jī)遇。但事實(shí)上，多年來(lái)，縣醫(yī)院的重癥診療單元或中心相對(duì)弱勢(shì)。其原因一是工作環(huán)境比較苦，加之重癥患者病情較重，用藥多，醫(yī)院在藥占比上有些吃不消；二是這一科室的帶頭人培養(yǎng)較難，或留不住?？偠灾彩侨说膯?wèn)題，醫(yī)院管理者應(yīng)在整體構(gòu)架上反思并改進(jìn)，多措并舉，滿足相關(guān)人員的待遇，賦予其價(jià)值成就感。

“上一級(jí)的大型醫(yī)院中，可能每個(gè)?？贫荚O(shè)有重癥醫(yī)學(xué)床位，但在當(dāng)下，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了整合資源，一般設(shè)置一個(gè)綜合的重癥監(jiān)護(hù)科，沒(méi)有分科太細(xì)。在某種程度上來(lái)說(shuō)，這有利于對(duì)患者更集中的救治?！睆V安市武勝縣人民醫(yī)院黨委書(shū)記胡興文告訴記者，縣人民醫(yī)院近年來(lái)的做法，是將重癥患者集中于ICU，其他相關(guān)疾病的患者分流到各個(gè)科室，但其后診療過(guò)程中，要求與重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生共同查房。

“至于慢病管理，當(dāng)下更需要的是全社會(huì)達(dá)成共識(shí)。不僅患者對(duì)自身疾病要有深入的認(rèn)識(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢病管理的認(rèn)知和知識(shí)儲(chǔ)備也要強(qiáng)化。從管理維度，醫(yī)院應(yīng)從根本上、細(xì)微處入手，多管齊下才能全面推動(dòng)區(qū)域慢病管理的科學(xué)性和規(guī)范性?！痹跅铠P軍看來(lái)，慢病管理更能體現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)和分級(jí)診療成效。

自2019年開(kāi)始，寧城縣中心醫(yī)院貫徹“兩病”篩查政策，下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣醫(yī)院對(duì)區(qū)域鄉(xiāng)村篩查出的糖尿病患者，進(jìn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬地管理，治療和費(fèi)用同步進(jìn)行報(bào)銷。2021年，已有1000余確診糖尿病患者轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。相應(yīng)地，與往年相比，2021年，寧城縣中心醫(yī)院門診糖尿病患者已減少1/3。通過(guò)“2型糖尿病患者院內(nèi)-院外長(zhǎng)程管理示范實(shí)踐項(xiàng)目”，近兩年間，醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了多輪內(nèi)分泌疾病知識(shí)和診療技能集中培訓(xùn)，效果顯著。

在敖新華看來(lái)，縣域醫(yī)療能力的全面提升，路長(zhǎng)道遠(yuǎn)。

縣級(jí)醫(yī)院未來(lái)新生態(tài)

“這是最新的縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院急診急救五大中心的現(xiàn)狀調(diào)查，還是浙江省的樣板，全國(guó)更不樂(lè)觀，可見(jiàn)千縣工程建設(shè)很有必要?！辈稍L后的某天，敖新華通過(guò)微信發(fā)給記者一篇發(fā)表于《中華急診醫(yī)學(xué)》雜志2021年12月刊的相關(guān)主題論文。

在史克祥看來(lái)，原來(lái)的急救五大中心給人感覺(jué)更多傾向于急救層面，為前來(lái)急救的患者保命。而政策最新要求的建強(qiáng)急診急救“五大中心”，則是推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院優(yōu)化資源配置，完善管理制度和流程，落實(shí)診療規(guī)范，完善急救網(wǎng)絡(luò)，建設(shè)實(shí)時(shí)交互智能平臺(tái)，最大化提升重大急性病的醫(yī)療救治質(zhì)量和效率。

“剛剛過(guò)去的兩年，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展都很難。但也有欣喜，有了面對(duì)未來(lái)更強(qiáng)的信心?！笔芳颐鞅硎荆鼉赡觊g，借力搬遷至新院區(qū)等硬件的提升，加之新冠肺炎疫情的歷練，政策要求之下，鐵力市人民醫(yī)院的臨床五大中心雛形已現(xiàn)，接下來(lái)幾年內(nèi)，將一一落實(shí)。

即便是浙江省的樣板醫(yī)院，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院目前也存在部分發(fā)展短板。該醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)周友龍告訴記者，醫(yī)院目前發(fā)展短板之一和多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院類似，是外科手術(shù)能力偏薄弱，以至于仍然留不住部分患者。接下來(lái)，該醫(yī)院將對(duì)骨科、胃腸腫瘤、泌尿等學(xué)科進(jìn)行重點(diǎn)扶持，繼續(xù)外引精英，完善人才梯隊(duì)，做相關(guān)設(shè)備設(shè)施的傾斜和投入。

敖新華認(rèn)為，縣級(jí)醫(yī)院能力提升正值攻堅(jiān)階段。因?yàn)椋陂L(zhǎng)興縣老齡化時(shí)代事實(shí)上已經(jīng)來(lái)臨，縣域老齡人口比例已達(dá)到25%，化解醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，將是全縣衛(wèi)健、醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)管、人社以及財(cái)政等多部門聯(lián)合應(yīng)對(duì)的重要課題之一。

“衛(wèi)生發(fā)展研究中心和國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局正在研究另一方向，主題是縣醫(yī)院專科的融合發(fā)展。目標(biāo)是推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院的內(nèi)、外科協(xié)同?！秉S二丹表示，目前，《方案》發(fā)布后，面對(duì)系列五大中心建設(shè)，除了第一梯隊(duì)，其后梯隊(duì)中的縣級(jí)醫(yī)院，可能都存在一定困惑或擔(dān)心。

但無(wú)疑的是，從縣域百姓健康管理、近年來(lái)醫(yī)保導(dǎo)向，甚至是醫(yī)院用藥規(guī)范等角度來(lái)看，縣域龍頭醫(yī)院在接下來(lái)的高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中，核心思維應(yīng)始終聚焦于為百姓提供什么樣的服務(wù)，如何更好滿足區(qū)域患者的診療需求。

“最終，引導(dǎo)并鼓勵(lì)縣醫(yī)院找到符合自身功能定位，最新的發(fā)展模式?！秉S二丹最后強(qiáng)調(diào)。