李白坤，朱繼民，李慶林

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，安徽 合肥 230012；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)科研實(shí)驗(yàn)中心，安徽 合肥 230038)

腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment，TME)是由細(xì)胞成分與非細(xì)胞成分組成的一個(gè)復(fù)雜體系，炎癥微環(huán)境是TME的重要組成部分，對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、發(fā)展及轉(zhuǎn)移具有重要作用。血小板和白細(xì)胞相互作用介導(dǎo)的炎癥微環(huán)境在腫瘤進(jìn)展中的作用也日益受到重視。腫瘤炎癥微環(huán)境與中醫(yī)的“癌毒”理論相似。中醫(yī)藥具有多途徑多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，在調(diào)控TME中具有明顯優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)就血小板和白細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤炎癥微環(huán)境對(duì)腫瘤發(fā)生和進(jìn)展的影響進(jìn)行綜述，并探討炎癥微環(huán)境和“癌毒”的相關(guān)性，為臨床中西醫(yī)防治腫瘤提供參考。

1 血小板和白細(xì)胞相互作用介導(dǎo)腫瘤炎癥微環(huán)境

1.1 炎癥與腫瘤的關(guān)系 惡性腫瘤遷延難愈，腫瘤細(xì)胞破壞了機(jī)體抗感染的天然免疫力，形成一個(gè)利于增殖的微環(huán)境以維持傷口和組織重塑。腫瘤相關(guān)炎癥對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和進(jìn)展起重要作用。早在1863年就有學(xué)者觀察到腫瘤組織中存在炎癥細(xì)胞，而慢性炎癥可以維持腫瘤細(xì)胞的增殖。正常組織移植到腫瘤的炎癥微環(huán)境下能被誘導(dǎo)發(fā)生癌變，癌變組織也能被正常微環(huán)境誘導(dǎo)休眠、分化、死亡或者逆轉(zhuǎn)成正常組織。慢性炎癥和腫瘤是相互交織的過(guò)程，不少腫瘤的形成都經(jīng)歷了由可控性炎癥轉(zhuǎn)為不可控炎癥的過(guò)程，最終將TME塑造成適合腫瘤生長(zhǎng)的微環(huán)境。腫瘤發(fā)病率高的器官通常與微生物產(chǎn)物密切接觸或直接與微生物接觸。

1.2 血小板和白細(xì)胞相互作用介導(dǎo)的炎癥微環(huán)境特點(diǎn)

1.2.1 腫瘤炎癥微環(huán)境的特點(diǎn) 腫瘤炎癥微環(huán)境中富含炎癥細(xì)胞及其炎癥遞質(zhì)，炎癥反應(yīng)信號(hào)通路持續(xù)激活。TME中的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和髓性抑制細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子、趨化因子和生長(zhǎng)因子等，均能誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生的炎癥因子如白細(xì)胞介素(interleukin，IL)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)，又可以促使核因子-κB(nuclear factor kappa B，NF-κB)及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription 3，STAT3)炎癥通路活化和基因突變，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤形成與增長(zhǎng)?；罨腘F-κB及STAT3又增加炎癥因子的分泌。如此形成疊加效應(yīng)，使腫瘤持續(xù)發(fā)展。

1.2.2 血小板增強(qiáng)TME的炎癥程度 研究顯示，血小板和白細(xì)胞相互作用介導(dǎo)一系列的炎癥生理和病理過(guò)程。生理?xiàng)l件下，靜息內(nèi)皮細(xì)胞能保持血小板處于靜息狀態(tài)；但內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)內(nèi)皮下基質(zhì)的蛋白質(zhì)暴露于管腔，可激活血小板?；罨难“逡环矫婺軌蛘心几嗟难“?，聚集和密封傷口；另一方面與白細(xì)胞相互作用，引起白細(xì)胞的募集、激活、外滲、表型轉(zhuǎn)換和一系列效應(yīng)功能的改變，進(jìn)一步增強(qiáng)包括免疫抑制在內(nèi)的腫瘤炎癥環(huán)境程度。

1.2.3 血小板與白細(xì)胞作用的途徑與特點(diǎn) 血小板表達(dá)的P-選擇素能與白細(xì)胞表面表達(dá)的P-選擇素糖蛋白配體-1(P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-l)結(jié)合，促進(jìn)二者的黏附。PSGL-l在介導(dǎo)血小板和白細(xì)胞黏附的同時(shí)，還可轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞外的促白細(xì)胞活化信號(hào)，促進(jìn)兩者穩(wěn)固黏附。這種直接的相互作用可促進(jìn)血小板和白細(xì)胞的相互激活，并觸發(fā)血小板顆粒釋放血小板因子4、趨化因子配體12(chemokine C-X-C motif ligand 12，CXCL12)、TNF相關(guān)激活蛋白、血栓素A2等，進(jìn)而調(diào)節(jié)白細(xì)胞的多種效應(yīng)功能，如炎癥反應(yīng)。這些因子在營(yíng)造利于腫瘤生存環(huán)境的同時(shí)，還促進(jìn)血小板之間以及血小板和白細(xì)胞之間的黏附。

1.3 血小板和白細(xì)胞相互作用介導(dǎo)的炎癥微環(huán)境促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展

1.3.1 促進(jìn)腫瘤發(fā)生 血小板可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能。在腫瘤形成過(guò)程中，多種免疫細(xì)胞被招募到腫瘤原發(fā)灶，促進(jìn)了血小板與白細(xì)胞的相互作用。腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞相互作用，可將髓系細(xì)胞誘導(dǎo)成細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T-lymphocyte，CTL)或調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells，Tregs)，不同的表型決定了其在抗腫瘤免疫反應(yīng)中的不同功能。髓系細(xì)胞還通過(guò)表達(dá)多種細(xì)胞因子、趨化因子、生長(zhǎng)因子、蛋白水解酶和清道夫受體等，調(diào)節(jié)組織的生長(zhǎng)、穩(wěn)態(tài)、修復(fù)和重塑。而血小板能通過(guò)增強(qiáng)白細(xì)胞外滲和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放，協(xié)調(diào)髓系細(xì)胞功能。

血小板可調(diào)節(jié)腫瘤相關(guān)炎癥遞質(zhì)。IL-1、IL-17和TNF-α是幾種重要的參與腫瘤發(fā)展的非細(xì)胞遞質(zhì)。IL-1β可誘導(dǎo)血小板-白細(xì)胞形成聚集體，增強(qiáng)巨核細(xì)胞和血小板功能，促進(jìn)血栓前環(huán)境的形成，導(dǎo)致與腫瘤相關(guān)的血栓性疾病。在腫瘤發(fā)生發(fā)展中，IL-17一方面促進(jìn)血管新生、腫瘤細(xì)胞增殖和免疫抑制，另一方面也可激活CTL、自然殺傷細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，促進(jìn)Th1表型和干擾素的產(chǎn)生。而血小板可通過(guò)分泌CXCL4限制Th17細(xì)胞分化以維持T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)，通過(guò)分泌P-選擇素抑制Tregs產(chǎn)生IL-17。TNF-α是調(diào)節(jié)與炎癥相關(guān)免疫反應(yīng)中的關(guān)鍵多功能細(xì)胞因子，在炎癥過(guò)程中，血小板一方面可減少巨噬細(xì)胞釋放TNF-α，另一方面可使單核細(xì)胞呈CD16陽(yáng)性表型，增加TNF-α產(chǎn)生，加重腫瘤炎癥微環(huán)境的發(fā)展。

血小板可調(diào)節(jié)腫瘤相關(guān)趨化因子。CC趨化因子配體2(chemokine C-C motif ligand 2，CCL2)、IL-8和CXCL12等是與腫瘤炎癥微環(huán)境密切相關(guān)的重要趨化因子。CCL2可直接刺激腫瘤細(xì)胞發(fā)生增殖、存活和遷移，影響血管生成等。CCL2主要由內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生，而活化的血小板能增強(qiáng)上述兩種細(xì)胞表達(dá)CCL2。IL-8是T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞的趨化因子。單核細(xì)胞與血小板黏附是炎癥條件下的常見現(xiàn)象，黏附可導(dǎo)致NF-κB發(fā)生核轉(zhuǎn)移，并觸發(fā)單核細(xì)胞表達(dá)IL-8。腫瘤細(xì)胞上高表達(dá)的細(xì)胞表面受體CXCR4能介導(dǎo)CXCL12信號(hào)，而血小板可被CXCL12激活，活化后的血小板又能產(chǎn)生CXCL12，這對(duì)單核細(xì)胞分化以及血管新內(nèi)膜形成具有重要意義。

1.3.2 促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移 血小板促進(jìn)腫瘤免疫抑制微環(huán)境形成。平足蛋白(podoplanin，PDPN)是一種Ⅰ型唾液酸跨膜糖蛋白，選擇性表達(dá)于淋巴內(nèi)皮細(xì)胞；C型凝集素樣受體2(C-type lectin-like receptor 2，CLEC-2)為表達(dá)于血小板表面的一種Ⅱ型跨膜蛋白，是PDPN的內(nèi)源性受體?；罨难“逋ㄟ^(guò)分泌CLEC-2，一方面與PDPN相互作用，另外一方面還能與腫瘤細(xì)胞黏附，并誘導(dǎo)腫瘤相關(guān)血栓的形成，進(jìn)一步增強(qiáng)腫瘤免疫抑制微環(huán)境的形成。

血小板促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移微環(huán)境形成?；罨难“逋ㄟ^(guò)招募單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和組織蛋白酶，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的外滲、侵襲和建立早期轉(zhuǎn)移灶。由血小板儲(chǔ)存和釋放的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β能增強(qiáng)腫瘤侵襲力，血小板通常出現(xiàn)在腫瘤侵襲的前沿。垂死腫瘤細(xì)胞釋放的高遷移率蛋白1(high mobility group box protein 1，HMGB1)可與血小板的Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)相互作用，介導(dǎo)血小板-腫瘤細(xì)胞相互作用。血小板-腫瘤細(xì)胞形成復(fù)合物后會(huì)進(jìn)一步招募粒細(xì)胞，然后一起協(xié)助腫瘤細(xì)胞形成早期轉(zhuǎn)移性病灶；血小板-腫瘤細(xì)胞復(fù)合物也可通過(guò)血小板衍生趨化因子CCL5和CCL8招募單核細(xì)胞進(jìn)入早期轉(zhuǎn)移灶。

2 中醫(yī)藥靶向腫瘤炎癥微環(huán)境的治療策略

國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為腫瘤以癌邪為患，提出“癌毒”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“癌毒”是在臟腑功能失調(diào)、氣血虧虛瘀滯的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致癌病的特異性致病因子，具有損傷正氣、多變難消、遷延難愈的特點(diǎn)。李平認(rèn)為元?dú)饣惓Ｊ悄[瘤發(fā)生的根本原因，瘤毒內(nèi)生是元?dú)猱惓；慕Y(jié)果，正氣虧虛為瘤毒內(nèi)生的基礎(chǔ)條件，絡(luò)脈病變與瘤毒內(nèi)生伴隨出現(xiàn)。腫瘤炎癥微環(huán)境募集大量炎癥細(xì)胞并產(chǎn)生大量炎癥因子，如同“癌毒”，痰、瘀、毒等癌毒構(gòu)成的病理環(huán)境實(shí)際類似于促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移的炎癥微環(huán)境。

2.1 扶正解毒法干預(yù)腫瘤炎癥微環(huán)境 《素問(wèn)·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！睓C(jī)體正氣不足，而后邪氣踞之，導(dǎo)致氣滯血瘀。腫瘤患者免疫系統(tǒng)功能低下的微環(huán)境，相似于中醫(yī)“正氣虛損”為主的環(huán)境。癌毒耗損正氣，遷延難愈，破壞人體的陰陽(yáng)平衡。扶正解毒主要通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫微環(huán)境，提高機(jī)體免疫功能，祛除機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡而生成的癌毒。

如熟地黃多糖可提高機(jī)體免疫力，抑制STAT3活化，促使腫瘤細(xì)胞凋亡。研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒法(中藥單體黃芩素、穿心蓮內(nèi)酯)能通過(guò)抑制炎癥微環(huán)境下誘導(dǎo)型一氧化氮合酶介導(dǎo)的ezrin-SNO，下調(diào)ezrin牽拉張力，發(fā)揮抑制非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移的作用。消癌解毒方(由白花蛇舌草、僵蠶、蜈蚣、太子參等藥物組成)可與TLR4協(xié)同作用于TLRs/NF-κB信號(hào)通路，抑制NF-κB的異常持續(xù)活化，促進(jìn)肝癌細(xì)胞凋亡，抑制癌細(xì)胞增殖。該方還能抑制IL-6/STAT3信號(hào)通路，上調(diào)Caspase-3表達(dá)水平，促進(jìn)CT26小鼠移植瘤細(xì)胞凋亡。

2.2 活血化瘀法干預(yù)腫瘤炎癥微環(huán)境 《血證論》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕，瘕者或聚或散，氣為血滯，則聚而成形?！蹦[瘤的生長(zhǎng)常伴有微循環(huán)障礙和血液高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)既可以使包裹在異常增生組織中的腫瘤細(xì)胞接觸藥物的面積和濃度減少，又利于腫瘤組織著床，形成癌栓。

中醫(yī)治療惡性腫瘤常運(yùn)用活血化瘀的方藥?；钛鏊幎鄬傩翜刂?，善于走散通行，可使血脈通暢，瘀滯消散，即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所謂“血實(shí)者宜決之”之意?；钛鲱愔兴幉粌H可增加血管活性，還可以加速凝血酶的失活，抑制血小板的黏附聚集等，從而改善腫瘤組織局部的高凝狀態(tài)。

其中血小板活性的調(diào)節(jié)是活血化瘀藥的重要靶點(diǎn)，且血小板和白細(xì)胞的相互作用進(jìn)一步介導(dǎo)和加重了腫瘤炎癥微環(huán)境形成。研究顯示，雞血藤甲醇提取物能夠抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的過(guò)度激活，抑制血小板的凝聚，防止瘤栓形成。三七的活性成分對(duì)人乳腺癌細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板聚集能力有一定的抑制作用，而且隨著濃度的增高其抑制力更加顯著?；钛鲱愃幬镏饕ㄟ^(guò)抑制血小板和TME的交互作用，從而減輕TME的炎癥程度，并降低腫瘤組織周圍的黏性和侵襲力等。

3 展望

炎癥相關(guān)因子在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用越來(lái)越受到重視，腫瘤炎癥微環(huán)境與腫瘤之間的惡性循環(huán)加速了腫瘤惡化。越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，血小板及其與白細(xì)胞的相互作用在塑造腫瘤炎癥微環(huán)境中起著重要作用。靶向治療腫瘤炎癥微環(huán)境已成為中醫(yī)藥治療惡性腫瘤研究的重要方向。

在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，施以扶正解毒的治法調(diào)理臟腑功能，能有效改善腫瘤炎癥微環(huán)境，凸顯其抗腫瘤效果。然而，由于血小板和白細(xì)胞相互作用機(jī)制的復(fù)雜性，盡管血小板在止血、血栓形成和血管炎癥中的作用已較為明確，但是其在腫瘤炎癥微環(huán)境中的作用，以及其介導(dǎo)的炎癥微環(huán)境對(duì)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移的作用機(jī)制，還沒有完全闡明，在某些領(lǐng)域甚至處于初步探索階段。癌毒的物質(zhì)基礎(chǔ)及其與腫瘤炎癥微環(huán)境的具體關(guān)系，扶正解毒對(duì)腫瘤炎癥微環(huán)境的干預(yù)效果，以及這種干預(yù)作用的機(jī)制均尚未明確。

因此，今后應(yīng)聚焦血小板和白細(xì)胞在腫瘤炎癥微環(huán)境中的作用及其與癌毒的相關(guān)性，進(jìn)一步開展基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和臨床試驗(yàn)研究，探究血小板和白細(xì)胞相互作用的潛在機(jī)制及其對(duì)癌毒的影響，剖析扶正解毒的干預(yù)效果及其作用機(jī)制，闡明血小板和白細(xì)胞相互作用對(duì)腫瘤發(fā)生與轉(zhuǎn)移的作用，為中醫(yī)藥靶向治療腫瘤微環(huán)境提供科學(xué)參考。