劉建華

組合拳“ 分級(jí)診療”要取得成效，實(shí)際是需要以地方政府為主導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相配合，共同來完成一套“組合拳”。

分級(jí)診療制度是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系中一項(xiàng)基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性的重大制度。“充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源”是分級(jí)診療制度的終極目標(biāo)，其核心要義是，根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)提供者的比較優(yōu)勢(shì)，對(duì)不同種類的疾病進(jìn)行分類診療，將有限的醫(yī)療資源轉(zhuǎn)化為最大的健康產(chǎn)出的醫(yī)療服務(wù)分工合作的最佳制度模式。

事實(shí)上，分級(jí)診療在我國(guó)醫(yī)療體系推行多年，但長(zhǎng)期以來，仍處于“有分級(jí)”“無(wú)分診”的狀態(tài)，并沒有達(dá)到真正意義上的分級(jí)診療。分級(jí)診療制度的缺失，無(wú)疑是醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的一大缺陷、一大短板、一大弊端。醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)藥、醫(yī)保領(lǐng)域中產(chǎn)生的許多矛盾和問題，諸如資源配置失衡、制度性浪費(fèi)嚴(yán)重、運(yùn)行效率低下、就醫(yī)盲目無(wú)序、“看病難、看病貴”等等，幾乎都與此有關(guān)。

《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》繼續(xù)重點(diǎn)關(guān)注分級(jí)診療，并提出要加快體系化建設(shè)，這是對(duì)該制度運(yùn)行效果給予肯定的同時(shí)，對(duì)其發(fā)展目標(biāo)的推進(jìn)時(shí)間提出了明確要求。另外，從制度升級(jí)到體系化，也是對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給由粗放規(guī)模走向高質(zhì)量發(fā)展方向的有力引導(dǎo)。

北京分級(jí)診療已顯成效

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，部署加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局，提高人民健康水平，進(jìn)一步保障和改善民生。通過推行分級(jí)診療制度，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局是醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)。但就全國(guó)總體情況來看，效果一直不太盡如人意。

對(duì)此，廣東省衛(wèi)建委巡視員廖新波表示，“分級(jí)診療是一個(gè)好東西，一直以來都在推行，但是為什么在中國(guó)就實(shí)行不起來，甚至導(dǎo)致居民對(duì)醫(yī)生有如此多的微詞與抵觸，關(guān)鍵就是政府的引導(dǎo)與市場(chǎng)的推動(dòng)沒有有機(jī)地結(jié)合在一起，甚至兩者是對(duì)抗的?！?/p>

廣西壯族自治區(qū)政協(xié)副主席錢學(xué)明多年來一直在關(guān)注基層醫(yī)療的發(fā)展，他多次在接受《小康》雜志、中國(guó)小康網(wǎng)記者采訪時(shí)反映，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留不住醫(yī)學(xué)人才。在他的主導(dǎo)下，5年前便在南寧市的上林縣推行一體化改革，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一并納入縣人民醫(yī)院，以此阻止人才的流失和吸引優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員，通過多年的實(shí)踐，取得了良好的效果。

廖新波分析稱，“基層醫(yī)院沒有人才”，造成這種尷尬的局面是因?yàn)榉旨?jí)診療沒有做好，而實(shí)際上是因?yàn)闆]有分級(jí)診療實(shí)施辦法，現(xiàn)在只是一種“鼓勵(lì)”?！胺旨?jí)診療說白了不是醫(yī)院干活，而是機(jī)制干活。”2009年，他在參加國(guó)務(wù)院組織的醫(yī)改新方案論證會(huì)時(shí)就一針見血地指出，要把“鼓勵(lì)”醫(yī)生到基層改為“吸引”醫(yī)生到基層。

“分級(jí)診療”要取得成效，實(shí)際是需要以地方政府為主導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相配合，共同來完成一套“組合拳”。

北京是全國(guó)醫(yī)改的風(fēng)向標(biāo)。

2017年4月，北京實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成，實(shí)行零差率銷售，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)，規(guī)范調(diào)整435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，實(shí)施改善醫(yī)療服務(wù)等綜合改革措施。

2019年6月，北京實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，取消醫(yī)用耗材加成，規(guī)范調(diào)整6621項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，開展京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)，穩(wěn)妥實(shí)施國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，改善醫(yī)療服務(wù)和加大醫(yī)療保障改革力度。醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革使參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)告別了以藥品和耗材補(bǔ)償運(yùn)行成本的歷史，技術(shù)勞動(dòng)補(bǔ)償發(fā)揮更大作用，新的補(bǔ)償機(jī)制有效支持了醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行發(fā)展。

截至2020年10月，北京基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量增幅連續(xù)43個(gè)月高于二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，呈現(xiàn)門診服務(wù)向基層機(jī)構(gòu)分流的態(tài)勢(shì)，分級(jí)診療效果持續(xù)向好。2020年1月至10月，基層診療量占比較2015年同期上升了約8個(gè)百分點(diǎn)。不含來京的就診患者，基層診療量占比達(dá)到51.2%，創(chuàng)近年來歷史新高;住院服務(wù)則向三級(jí)醫(yī)院集中，三級(jí)醫(yī)院住院日縮短，效率提升。

北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人在2020年12月23日舉行的發(fā)布會(huì)上表示，北京分級(jí)診療制度建設(shè)成效顯現(xiàn)。北京穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，組建了覆蓋全市16區(qū)的60個(gè)綜合醫(yī)聯(lián)體和37個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，基本形成了醫(yī)聯(lián)體為主體的分級(jí)診療格局;健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，新建和改擴(kuò)建525個(gè)村衛(wèi)生室，實(shí)現(xiàn)全市基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋;提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，擴(kuò)大簽約服務(wù)隊(duì)伍，加強(qiáng)重點(diǎn)人群服務(wù)，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，提供個(gè)性化簽約服務(wù)，已組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)5158個(gè)，重點(diǎn)人群簽約率保持在90%以上。

找準(zhǔn)突破口，抓實(shí)著力點(diǎn)

“按照現(xiàn)行政策，存在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例不同。以闌尾炎手術(shù)為例，在縣醫(yī)院看病，個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的5倍，市醫(yī)院增加到7倍，省醫(yī)院約10倍。一旦衛(wèi)生院治不好，農(nóng)民被迫去上級(jí)醫(yī)院看病，將會(huì)造成嚴(yán)重的‘看病難、看病貴問題?！卞X學(xué)明說，現(xiàn)實(shí)狀況是，由于縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系并不一體，性質(zhì)不一、編制不同、相互獨(dú)立，導(dǎo)致縣鄉(xiāng)之間存在著利益上的不一致甚至矛盾。檢查結(jié)果無(wú)法互認(rèn)，分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診難以實(shí)現(xiàn)。

分級(jí)診療要得到順利實(shí)行，很大程度上取決于制度設(shè)計(jì)是否精細(xì)、具有可操作性。雖然國(guó)家在相關(guān)文件中多次提到要加快形成分級(jí)診療體系的步伐，但是醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為實(shí)施分級(jí)診療的重要載體，需要從制度層面明確相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，并細(xì)化相關(guān)操作流程，以確保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施分級(jí)診療時(shí)能夠明確相互間的責(zé)、權(quán)、利，并在此基礎(chǔ)上形成相對(duì)完善的操作細(xì)則。

目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施差，沒有足夠的業(yè)務(wù)用房面積，且多數(shù)機(jī)構(gòu)沒有房屋產(chǎn)權(quán)，是租房經(jīng)營(yíng);設(shè)備簡(jiǎn)陋，就醫(yī)環(huán)境差，難以滿足城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需要。加上基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇、培訓(xùn)體系、職稱晉升等制度不完善，首診激勵(lì)不足，積極性不高，以至于優(yōu)秀醫(yī)師不愿到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)。

患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度也不高。按理來說，患者的就診路徑應(yīng)該是“金字塔”形的，即一般常見病、多發(fā)病在基層診治，疑難雜癥等在大醫(yī)院診治，但是現(xiàn)階段的就診路徑卻呈現(xiàn)出“倒金字塔”形。居民一旦患病，無(wú)論大病小病，首先選擇大醫(yī)院，以致出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀的怪現(xiàn)象。這些都源于居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任、對(duì)大醫(yī)院有慣性的依賴心理。

下一步怎么走，南通大學(xué)校長(zhǎng)施衛(wèi)東認(rèn)為，推進(jìn)多類型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要舉措。他建議，進(jìn)一步完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)性運(yùn)作，積極采取?？乒步?、臨床帶教、專家坐診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開設(shè)聯(lián)合病房等緊密合作方式，全面加強(qiáng)下級(jí)機(jī)構(gòu)薄弱?？平ㄔO(shè)，提升其服務(wù)能力和水平，提高基層就診率。

此外，他還建議推動(dòng)落實(shí)藥品傾斜政策，為基層就診、轉(zhuǎn)至基層治療患者提供必要的藥品供應(yīng)保障;全面開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，形成長(zhǎng)期契約關(guān)系，促進(jìn)基層首診。