繆亞秀，柯進，戴其軍

海安市中醫(yī)院，江蘇海安226600

病毒性腦炎是由病毒侵犯機體后誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而引起的神經(jīng)內科疾病，好發(fā)于小兒和青年，且具有較高發(fā)病率［1］。該病臨床表現(xiàn)以頭痛、發(fā)熱、神志異常等為主，由于起病急、進展速度快，重癥患者會出現(xiàn)嘔吐、抽搐、肌力降低等癥狀，一旦治療不及時，可能會發(fā)生腦疝，甚至引起死亡［2］。由于目前尚無特異性治療方法，臨床治療常采用抗病毒、抗感染及營養(yǎng)支持等手段，但部分患者效果一般［3］。近年來，中藥由于具有廣譜抗病毒的特點，在病毒性腦炎的治療中被廣泛應用，并取得了顯著的療效［4-5］。研究發(fā)現(xiàn)，菖蒲郁金湯具有清熱化痰、開竅醒神之功，輔助治療病毒性腦炎，能夠有效緩解患者癥狀，改善神經(jīng)功能，但其作用機制尚不明確［6］。內皮糖萼是覆蓋在內皮細胞表面的一種多糖蛋白類復合物，對于保護血管內皮細胞和維持血腦屏障完整性具有重要作用［7］。研究表明，內皮糖萼損傷可引起血腦屏障破壞，在病毒性腦炎的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用［8］。本研究系統(tǒng)觀察了菖蒲郁金湯治療病毒性腦炎的臨床療效，并分析其對患兒神經(jīng)功能、炎性因子及內皮糖萼的影響，初步探討其治療病毒性腦炎的作用機制，從而為臨床應用提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇海安市中醫(yī)院2017年12月至2019年10月期間收治的病毒性腦炎患兒150例，采用隨機數(shù)字表法，平均分為對照組和觀察組，每組各75例。兩組患兒年齡、性別、病程、臨床體征等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患兒家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較例

1.2 診斷標準西醫(yī)標準參考中華醫(yī)學會編著《臨床診療指南——神經(jīng)病學分冊》中關于病毒性腦炎相關診斷標準［9］；中醫(yī)標準參考國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［10］，并結合病毒性腦炎患兒的常見臨床癥狀。

1.3 病例納入與排除標準納入標準：①符合上述診斷標準，確診為病毒性腦炎；②年齡1～10歲；③病程＜10 d，無研究藥物過敏史；④依從性好，配合度高；⑤知情同意，患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往有腦血管病史；②既往有運動或神經(jīng)功能障礙者；③合并有心腦血管或內分泌系統(tǒng)等嚴重疾病者；④患有嚴重傳染性疾病者；⑤依從性差，不配合治療者；⑥精神障礙者；⑦對本研究所用藥物過敏者。

1.4 治療方法所有患兒在入院后均接受常規(guī)治療，包括抗病毒、抗感染、脫水降顱壓、緩解抽搐、非甾體退熱藥退熱、維持電解質平衡等對癥支持治療。對照組在常規(guī)治療基礎上給予丙種球蛋白，每日靜脈注射1次，連續(xù)使用3 d。觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合菖蒲郁金湯治療，方藥組成：石菖蒲20 g，郁金15 g，梔子20 g，連翹15 g，牡丹皮15 g，天竺黃15 g，竹葉30 g。以上中藥均來自本院藥房，水煎至200 mL，分早晚兩次溫服，連續(xù)應用14 d后，觀察兩組療效指標。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫(yī)證候消失時間觀察并記錄兩組患兒頭暈目眩、納呆惡心、神志昏蒙、四肢懈怠及身熱不退等中醫(yī)證候消失時間。

1.5.2 神經(jīng)功能指標分別于治療前后，酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患兒腦脊液中S100-β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）及人腦髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）水平。

1.5.3 炎性因子水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患兒治療前后血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis fact-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-17等炎性因子水平。

1.5.4 內皮糖萼采用Western blot法測定治療前后血漿多配體聚糖1（syndecan-1）、乙酰肝素酶1（heparanase-1）、血管生成素受體2（Angiopoietin receptor 2，Tie2）等糖萼損傷標志物水平。

1.6 臨床療效判定標準根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》對療效進行判定［10］。①治愈：臨床癥狀完全消失，意識清醒，腦電圖及腦脊液檢查結果顯示正常；②顯效：臨床癥狀基本消失，腦電圖及腦脊液檢查明顯改善，輕微后遺癥；③有效：臨床癥狀有所緩解，意識好轉，腦電圖有所改善，腦脊液顯示輕度異常，有后遺癥；④無效：臨床癥狀無好轉，病情加重或死亡。

有效率＝（治愈＋顯效＋有效）／n×100%

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較治療后，觀察組治愈28例，顯效28例，有效15例，無效4例，有效率為94.7%；對照組治愈20例，顯效29例，有效15例，無效12例，有效率為84.0%。觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較例

2.2 兩組患兒治療后中醫(yī)證候消失時間比較治療后，觀察組頭暈目眩、納呆惡心、神識昏蒙、四肢懈怠及身熱不退消失時間均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒中醫(yī)證候消失時間比較（±s，d）

表3 兩組患兒中醫(yī)證候消失時間比較（±s，d）

頭暈目眩納呆惡心神識昏蒙四肢懈怠身熱不退對照組75 1.71±0.89 3.43±0.93 7.35±1.56 6.91±1.28 3組別n.67±0.88觀察組75 1.29±0.52 2.31±0.78 6.58±1.39 5.82±1.33 2.96±0.76 t值3.529 7.991 3.191 5.114 5.288 P值0.000 0.000 0.002 0.000 0.000

2.3 兩組患兒治療前后神經(jīng)功能指標比較治療前兩組患兒腦脊液S100-β蛋白、NSE及MBP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒S100-β蛋白、NSE及MBP水平均顯著低于治療前（P＜0.05）；且觀察組治療后各指標水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒治療前后神經(jīng)功能指標比較（±s，ng·L-1）

表4 兩組患兒治療前后神經(jīng)功能指標比較（±s，ng·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別n S100-β蛋白NSE MBP治療前治療后對照組75 21.45±2.56 15.74±1.63*21.98±3.19 15.26±2.03*1.76±0.33 0.86±0.13治療前治療后治療前治療后*觀察組75 20.89±2.14 12.88±1.42*22.72±2.98 13.23±1.86*1.84±0.42 0.74±0.11*t值1.453 11.457 1.468 6.385 1.297 6.103 P值0.074 0.000 0.072 0.000 0.098 0.000

2.4 兩組患兒治療前后TNF-α、IL-6、IL-17

水平比較治療前，兩組患兒TNF-α、IL-6、IL-17水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒的TNF-α、IL-6、IL-17水平均顯著低于治療前（P＜0.05）；且觀察組治療后各指標水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組患兒治療前后內皮糖萼損傷情況比較

治療后，兩組患兒Syndecan-1和Heparanase-1水平均明顯下降（P＜0.05），Tie2水平顯著升高（P＜0.05）；且觀察組的Syndecan-1和Heparanase-1水平顯著低于對照組，Tie2水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1。

表5 兩組患兒治療前后TNF-α、IL-6、IL-17水平比較（±s，μg·L-1）

表5 兩組患兒治療前后TNF-α、IL-6、IL-17水平比較（±s，μg·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別n TNF-α IL-6 IL-17治療前治療后對照組75 64.25±13.07 42.43±9.54*50.32±9.25 36.66±7.31*37.94±6.85 28.35±5.63治療前治療后治療前治療后*觀察組75 62.89±13.47 31.23±7.44*51.06±8.83 27.88±5.28*38.22±7.08 20.65±4.89*t值0.628 8.017 0.501 8.432 0.246 8.942 P值0.266 0.000 0.309 0.000 0.403 0.000

圖1 兩組患兒內皮糖萼損傷情況比較

3 討論

病毒性腦炎是由病毒感染引起的腦實質炎癥，多急性起病，以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐體征等為主要表現(xiàn)，急重癥者病情兇險，臨床治療不及時可使病情加重，引發(fā)永久性神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命［11］。目前研究認為，病毒性腦炎主要是由腸道病毒、黏液病毒、單純皰疹病毒、腺病毒等通過各種途徑感染機體后進入血液循環(huán)系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)未消滅的病毒，會通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，感染腦間質細胞及腦神經(jīng)細胞，進而損傷腦實質或腦膜［12］。由于目前缺乏特異性治療方法，臨床治療主要采用對癥支持治療方法，但部分患兒療效并不理想［13］。

根據(jù)患兒臨床癥狀及病發(fā)誘因，中醫(yī)學將病毒性腦炎歸為“中風”“驚風”“癇病”等范疇，病理因素為風、痰、熱，治療以清熱化痰、通腑開竅為原則［14］。研究發(fā)現(xiàn)，菖蒲郁金湯具有開胃化濕、醒腦開竅的作用，對治療病毒性腦炎有較好的臨床效果［15-16］。菖蒲郁金湯主要組成為石菖蒲、郁金、梔子、連翹、牡丹皮、天竺黃、竹葉，石菖蒲味辛、苦，性溫，歸心、胃經(jīng)，具有化濕開胃、開竅豁痰、醒神益智等功效；郁金味辛、苦，性寒，歸肝、心、肺經(jīng)，可行氣化瘀、清心解郁及利膽退黃；梔子味苦，性寒，具有瀉火除煩、清熱利尿及涼血解毒的作用；連翹味苦，性微寒，具有清熱解毒、消腫散結的功效；牡丹皮味苦、辛，歸心、肝、腎經(jīng)，可清熱涼血、活血化瘀；天竺黃、竹葉，味甘，性寒，可清熱除煩、生津利尿、涼心定驚。本研究在常規(guī)治療基礎上采用菖蒲郁金湯治療病毒性腦炎，臨床結果顯示，觀察組治療有效率為94.7%，顯著高于對照組（84.0%）；觀察組患兒頭暈目眩、納呆惡心、神識昏蒙、四肢懈怠及身熱不退等證候消失時間均明顯低于對照組，提示菖蒲郁金湯輔助治療可顯著提高臨床療效，有效緩解患兒癥狀。

神經(jīng)功能的恢復是評價病毒性腦炎治療情況的重要指標，其中S100-β蛋白是一種鈣離子蛋白，主要存在于中樞神經(jīng)膠質細胞，腦組織受損后，其會釋放進入腦脊液［17-18］。MBP是神經(jīng)組織所特有的膜蛋白成分，能夠維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結構和功能穩(wěn)定。腦細胞受損后，MBP首先釋放到腦脊液，然后通過血腦屏障進入血循環(huán)［19］。NSE主要存在于神經(jīng)內分泌細胞，參與人體糖酵解，一旦中樞神經(jīng)受損，可引發(fā)神經(jīng)細胞壞死，同時釋放NSE進入外周血循環(huán)［20-21］。因此，S100-β蛋白、NSE及MBP水平變化可作為評價神經(jīng)功能損傷的重要指標，同時反映病毒性腦炎的治療情況。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組患兒治療后腦脊液S100-β蛋白、NSE及MBP水平均明顯下降，且觀察組治療后各指標水平顯著低于對照組。以上說明，菖蒲郁金湯治療病毒性腦炎可以降低患者S100-β蛋白、NSE及MBP水平，促進患兒神經(jīng)功能的恢復。

糖萼是覆蓋于內皮細胞表面朝向血管腔的一層多分子結構，作為內皮屏障的重要組成部分，腦細胞表面的糖萼層對于維持血腦屏障的完整性具有重要作用。內皮糖萼主要是由多配體聚糖1（Syndecan-1）和硫酸乙酰肝素等多種膜蛋白組成，其功能依賴于結構完整［22］。當內皮糖萼損傷脫落時，其結構發(fā)生破壞，血漿中Syndecan-1等成分水平增加；Heparanase-1能夠特異性降解糖萼成分硫酸乙酰肝素，從而導致糖萼破壞以及內皮環(huán)境失衡［23］。Tie2作為血管生成素受體，是一種與糖萼重建相關的蛋白，在血管完整性和穩(wěn)定性中具有重要作用，激活Tie2受體，可抑制Heparanase-1的釋放，從而修復內皮糖萼［24］。曹瑞娜等［25］研究發(fā)現(xiàn)，在腎損傷模型中抑制Heparanase-1活性或者激活Tie2受體，可降低血漿Syndecan-1水平，保護腎血管屏障。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組患兒的Syndecan-1和Heparanase-1水平均顯著下降，Tie2水平明顯升高，且觀察組的Syndecan-1和Heparanase-1水平顯著低于對照組，Tie2水平顯著高于對照組。以上提示，菖蒲郁金湯可抑制Heparanase-1水平，激活Tie2受體，從而起到保護和修復糖萼層的作用。糖萼損傷部位伴有炎癥反應發(fā)生，產(chǎn)生大量炎性因子，炎性因子會加劇內皮細胞糖萼損傷，引起血腦屏障功能紊亂［26］。本臨床研究顯示，治療前病毒性腦炎患兒體內炎性因子水平高，治療后兩組患兒的TNF-α、IL-6、IL-17水平均顯著下降，且觀察組各指標水平顯著低于對照組。結果表明，菖蒲郁金湯可降低炎性因子水平，進而減輕炎性因子對內皮糖萼的損傷，加速內皮糖萼修復，從而提高臨床療效。

綜上所述，菖蒲郁金湯治療病毒性腦炎，臨床療效顯著，有效緩解患兒癥狀，促進神經(jīng)功能的恢復，其作用機制可能是通過保護和修復受損的糖萼層，并抑制炎性因子的釋放，減輕炎癥對糖萼的損傷，從而改善血腦屏障功能，達到治療目的。