孫焱 袁理想

先天性十二指腸梗阻是一種小兒常見的急腹癥，新生兒發(fā)病率為1/10 000～1/2 500[1-2]。先天性十二指腸梗阻按照病因分為內(nèi)因性梗阻（包括十二指腸膜式狹窄、十二指腸膜式閉鎖）、外因性梗阻（包括先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)形胰腺、十二指腸重復(fù)畸形）和混合因素梗阻（包括先天性腸旋轉(zhuǎn)不良合并十二指腸膜式狹窄、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良合并環(huán)形胰腺、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良合并十二指腸閉鎖）[3]。多種影像檢查可用于該病的診斷，產(chǎn)前超聲診斷常依據(jù)母體羊水過多及“雙泡征”；出生后患兒多以嘔吐就診[4]，立位腹平片的特征性表現(xiàn)為真性“雙泡征”，上胃腸道造影、CT 檢查及超聲檢查可進一步明確診斷，但可疑十二指腸梗阻的患兒不建議行過多的影像檢查[5]。本研究通過對48 例不同類型先天性十二指腸梗阻患兒的影像特征進行分析，并對比各種影像檢查方法的檢出率，以期為臨床盡早檢出十二指腸梗阻提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性納入2017 年6 月—2020年1 月于天津市兒童醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實為先天性十二指腸梗阻且均有產(chǎn)前超聲記錄的患兒48 例，男27 例、女 21 例，年齡 0～8 歲（新生兒 42 例，年齡 1～16 d，1 d 者 21 例）。其中，28 例患兒為產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胃腸道異常，出生后就診；20 例患兒以嘔吐癥狀就診。內(nèi)因性梗阻18 例（十二指腸膜式狹窄14 例、十二指腸膜式閉鎖4 例）、外因性梗阻25 例（環(huán)形胰腺11 例、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良13 例、十二指腸重復(fù)畸形1 例）、混合因素梗阻5 例。

1.2 設(shè)備與方法 ①X 線檢查采用西門子公司Yiso X 線機（管電壓55 kV、管電流315 mA、曝光時間0.02 s）和GE 公司AL01CⅡX 線機（管電壓55 kV、管電流400 mA、曝光時間0.02 s）?；純涸诩覍佥o助下直立或患兒自行站立下接受腹部立位前后位X線平片攝影。②上胃腸道造影檢查采用西門子Luminos Select X 射線診斷設(shè)備，檢查前患兒至少禁食3 h，仰臥位攝片觀察胸腹部情況，口服造影劑為硫酸鋇（Ⅱ型）干混懸劑 30～60 mL[100%（W/V），山東勝利藥業(yè)有限公司]或復(fù)方泛影葡胺30～40 mL（含碘760 mg/mL，湖南漢森制藥有限公司），透視下變換體位以充分顯示十二指腸各段。③術(shù)前超聲檢查采用 GE LogiqEq、Philips iU Elite 和 Philips iU 22超聲診斷儀，選取凸陣探頭C5-1 及線陣探頭L12-5進行患兒全腹檢查。④CT 檢查采用PHILIPS iCT 256 層螺旋掃描設(shè)備，管電壓100 kV，自動管電流調(diào)節(jié)，層厚 5 mm，層間距 5 mm，螺距 0.601，視野273 mm×273 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.33 s/r。掃描前給予患兒口服6.5%水合氯醛（本院制劑，1～1.5 mL/kg 體質(zhì)量）鎮(zhèn)靜，自右膈頂至盆腔掃描。增強CT 采用對比劑碘海醇（含碘300 mg/mL，通用電器藥業(yè)上海有限公司），注射劑量為1.5 mL/kg 體質(zhì)量，注射流率0.6～2.1 mL/s，靜脈團注后立即掃描。

1.3 影像表現(xiàn)及檢出率分析 ①X 線平片上觀察有無“單泡征”（胃泡擴張）或“雙泡征”（胃泡和十二指腸近端擴張），腸管充氣狀態(tài)（分為正常充氣、充氣少和無充氣）。②上胃腸道造影觀察胃腸道的管徑是否改變，走行分布（有無“螺旋狀”十二指腸和近端空腸的位置），對比劑能否順利通過，有無頻繁逆蠕動，梗阻端的形態(tài)，變換體位時梗阻可否緩解。③術(shù)前超聲了解胃腸道的擴張和充盈狀態(tài)，腸壁及腔內(nèi)的回聲，有無膜狀物頂端開孔聲像，十二指腸的周圍結(jié)構(gòu)，有無“漩渦征”及腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)征象。④CT 上觀察胃腸道管徑和腸壁厚度，十二指腸周圍結(jié)構(gòu)的解剖，尤其是與胰腺的解剖關(guān)系，胰頭的形態(tài)與密度，有無“漩渦狀”團塊及腸系膜動靜脈的位置關(guān)系。分別計算各種影像檢查方法的檢出率，即陽性表現(xiàn)例數(shù)與采用該檢查總例數(shù)的比值。

2 結(jié)果

2.1 檢出率 48 例患兒均行產(chǎn)前超聲檢查及X 線平片，檢出率分別為 58.3%（28/48）、83.3%（40/48）；31 例患兒行上胃腸道造影，檢出率為100%（31/31）；31 例患兒行術(shù)前超聲檢查，檢出率為67.7/%（21/31）；8 例患兒行CT 檢查，檢出率為87.5/%（7/8）。其中，上胃腸道造影對各類型先天性十二指腸梗阻的檢出率最高（均為100%），各種檢查對各型十二指腸梗阻的檢出率詳見表1。

表1 不同影像檢查方法對各型十二指腸梗阻的檢出率 例（%）

2.2 影像表現(xiàn)

2.2.1 X 線平片 48 例中18 例呈真性“雙泡征”（圖1），30 例表現(xiàn)為“單泡征”或“雙泡征”伴腸管生理性充氣減少。

圖1 患兒男，1 d，十二指腸降段膜式閉鎖。腹部立位X 線平片示左上腹胃泡（短箭）與右上腹擴張的十二指腸（長箭）共同組成真性“雙泡征”，余腸管無充氣。

2.2.2 上胃腸道造影 31 例患兒行上胃腸道造影檢查，21 例表現(xiàn)為胃和近端十二指腸擴張，對比劑通過十二指腸完全或部分受阻和頻繁逆蠕動（圖2）。十二指腸膜式狹窄可見梗阻端呈“風(fēng)兜狀”，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良可見十二指腸空腸交界點和近段空腸位置異常（其中1 例合并“螺旋狀”十二指腸，手術(shù)證實為中腸扭轉(zhuǎn)），十二指腸重復(fù)畸形可見十二指腸腔內(nèi)光滑充盈缺損影。

2.2.3 術(shù)前超聲 31 例患兒行術(shù)前超聲檢查，21例表現(xiàn)為胃泡、十二指腸近端擴張，遠端腸管充盈差，排空延遲和逆蠕動。十二指腸膜式狹窄可見十二指腸腔內(nèi)“隔膜樣”強回聲帶，十二指腸膜式閉鎖可見閉鎖腸管，環(huán)形胰腺可見帶狀高回聲環(huán)繞十二指腸降段，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良可見腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈倒置，十二指腸重復(fù)畸形可見與十二指腸共壁的囊性病變。

圖2 患兒女，12 d，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良合并膽道穿孔。上胃腸道造影示胃擴張、對比劑于十二指腸水平段（長箭）通過完全受阻，動態(tài)觀察可見十二指腸近端頻繁逆蠕動及胃食管反流。

2.2.4 CT 8 例患兒行CT 檢查，其中6 例年齡≥5歲，2 例為新生兒。7 例有陽性表現(xiàn)，1 例環(huán)形胰腺合并腸旋轉(zhuǎn)不良僅表現(xiàn)為胃泡、十二指腸近端的擴張。環(huán)形胰腺可見與胰腺密度相近的不均勻軟組織影環(huán)繞十二指腸降部，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良可見腸系膜血管及腸管排列紊亂，部分可見“漩渦征”（圖3），重復(fù)畸形可見與腸壁關(guān)系密切的囊性病變。

3 討論

先天性十二指腸梗阻可發(fā)生在各個年齡段，新生兒期尤其好發(fā)。不同病因造成的十二指腸梗阻，其發(fā)病年齡也有一定差異，十二指腸閉鎖及多數(shù)環(huán)形胰腺患兒的嘔吐癥狀出現(xiàn)得早，多在新生兒期發(fā)病并確診，而少數(shù)十二指腸狹窄和先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的患兒可以延續(xù)到幼兒期，甚至到青春期才被確診，原因是梗阻程度不嚴重，且可自行緩解[5-6]。

產(chǎn)前超聲檢查陽性可將新生兒的就診時間提早，對診治有重要意義，但對發(fā)現(xiàn)和排除腸旋轉(zhuǎn)不良均不敏感[7-8]。本研究中產(chǎn)檢異常者最終被證實為腸旋轉(zhuǎn)不良僅1 例，也證實了產(chǎn)前超聲對發(fā)現(xiàn)腸旋轉(zhuǎn)不良不敏感。因此，對于產(chǎn)檢時未發(fā)現(xiàn)異常而出生后因反復(fù)嘔吐就診的患兒，應(yīng)考慮先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的可能。

腹部立位X 線平片為胃腸道梗阻的首選檢查方法，可通過確定是否存在氣腹或真性“雙泡征”，指導(dǎo)臨床進行緊急手術(shù)或進一步檢查。既往研究[2]表明腹部立位平片的真性“雙泡征”支持十二指腸閉鎖的診斷，但本研究中部分十二指腸膜式狹窄及腸旋轉(zhuǎn)不良也呈真性“雙泡征”，表明該征象并不具有特異性，亦可見于嚴重狹窄和腸扭轉(zhuǎn)[9-10]。遠端腸管充氣也不能排除十二指腸閉鎖，有研究[1211]報道膽管畸形合并十二指腸閉鎖時，膽管溝通十二指腸閉鎖的近端和遠端可造成遠端腸管充氣。但是，腹部X 線平片無助于提示十二指腸梗阻的病理類型[12]。本研究中腹部立位X 線平片未能檢出少數(shù)十二指腸膜式狹窄、環(huán)形胰腺和腸旋轉(zhuǎn)不良，原因可能是這些病因造成了十二指腸的不全梗阻。

當腹部X 線平片呈陰性表現(xiàn)時，可采用上胃腸道造影確定是否存在十二指腸梗阻及梗阻水平，甚至推斷病因[13]。通常腹部X 線平片表現(xiàn)真性“雙泡征”時，將不再進行上胃腸道造影檢查[1]。本研究中所有經(jīng)上胃腸道造影的患兒均表現(xiàn)陽性，包括腹部立位X 線平片檢查陰性的患兒，且上胃腸道造影對各類型腸梗阻檢出率最高（100%），因此對于臨床可疑十二指腸梗阻而腹部X 線平片陰性的患兒，建議行上胃腸道造影檢查。十二指腸梗阻腹平片的不典型征象還包括“單泡征”和“三泡征”，這些需與幽門梗阻和高位空腸梗阻等鑒別，上胃腸道造影檢查可進一步判斷梗阻部位及水平[13]。

目前采用術(shù)前超聲診斷十二指腸梗阻尚存在爭議，但越來越多的研究證實術(shù)前超聲有助于診斷和鑒別十二指腸梗阻的病因[1,14]。既往研究[15-16]表明，術(shù)前超聲對腸旋轉(zhuǎn)不良和環(huán)形胰腺的確診率較高，本研究中術(shù)前超聲對上述2 種梗阻原因檢出率為64.7%（11/17），與上述研究的結(jié)果基本一致。

CT 不常用于兒童十二指腸梗阻的檢查，但CT在發(fā)現(xiàn)十二指腸梗阻的并發(fā)癥及其他合并畸形中有獨特優(yōu)勢；且CT 能顯示十二指腸腸腔、腸壁及鄰近結(jié)構(gòu)的詳細解剖。這可能是CT 在外因性梗阻中檢出率高的原因，腸管排列紊亂、血管“漩渦征”及腸系膜上動脈和靜脈倒置等征象，有助于診斷年齡稍大兒童的不典型先天性腸旋轉(zhuǎn)不良[17]。

綜上所述，產(chǎn)前超聲對先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的敏感性較低；腹部立位X 線平片多可診斷先天性十二指腸梗阻；除有急癥手術(shù)指征的患兒外，其他無真性“雙泡征”的可疑十二指腸梗阻患兒，建議首選上胃腸道造影檢查；可疑外因性梗阻時推薦超聲檢查；年齡稍大兒童可考慮行CT 輔助檢查。