邱立娟 付曉艷 馬曙軒 王孟鍵

川崎病（kawasaki disease，KD）是一種好發(fā)于5歲以下兒童的急性全身血管炎性疾病。國內(nèi)外學(xué)者[1-3]通過常規(guī)凝血指標(biāo)分析川崎病患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，但研究結(jié)論卻不盡相同，提示單純依靠傳統(tǒng)凝血指標(biāo)難以表明KD患兒凝血狀態(tài)。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是一種近年發(fā)展起來的能快速、全面評價凝血功能的技術(shù)，可同時反映一期、二期止血和纖溶功能?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于監(jiān)測外科、產(chǎn)科和血液病患者的凝血功能[4-6]，但目前關(guān)于KD患兒TEG變化特點(diǎn)方面的研究較少。本研究回顧分析本院2016年1月1日～2016年9月30日110例KD患兒的TEG檢測指標(biāo)及變化特點(diǎn)，旨在為臨床診療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

資料與方法

1 臨床資料 選取我院2016年1月1日～2016年9月30日住院的KD患兒110例作為實(shí)驗(yàn)組,（納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有KD患兒的診斷均符合第7次世界小兒KD研討會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患兒于急性期（發(fā)病10 d內(nèi)）就診我院；③所有患兒自發(fā)病至入院檢測前均未使用過抗血小板聚集藥物治療），其中男74例，女36例，年齡1月～10歲，中位年齡2歲；對照組為60例同期住院的擇期手術(shù)患兒，凝血功能均正常，其中男39例，女21例，年齡10月～4歲，中位年齡2歲。

2 檢測方法

2.1 T E G檢測：采用美國唯美血液技術(shù)公司HAEMON-ETICS TEGR5000血栓彈力圖儀及其配套試劑（凝固法活化凝血檢測試劑盒）進(jìn)行TEG檢測。TEG參數(shù)包括反應(yīng)時間（R值）、凝血時間（K值）、角度（α角）、最大振幅（MA值）、估計(jì)的溶解百分比（EPL）、MA后30 min溶解百分比（LY30）和綜合凝血指數(shù)（CI）。嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程上機(jī)操作，運(yùn)行時間不少于40 min。

2.2 凝血三項(xiàng)檢測：取枸櫞酸鈉抗凝全血2.7 mL，3000 r/min離心10 min，采用ACL TOP 700全自動凝血分析儀檢測凝血三項(xiàng)，包括：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原 （Fib）。

2.3 血小板檢測：采集患兒EDTA抗凝血2 mL，采用日本希森美康XS-800i全自動血球分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對兩組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患兒一般資料比較 如表1所示，兩組患兒性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患兒一般資料比較

2 兩組患兒凝血相關(guān)指標(biāo)比較 如表2所示，兩組TEG參數(shù)對比顯示，實(shí)驗(yàn)組R值、K值明顯低于對照組，而實(shí)驗(yàn)組α角、MA值、EPL、LY30和CI值均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組凝血三項(xiàng)（包括凝血酶原時間PT、活化部分凝血酶原時間APTT和纖維蛋白原FIB）結(jié)果對比顯示，實(shí)驗(yàn)組APTT和FIB均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組血小板計(jì)數(shù)（PLT）結(jié)果對比顯示，實(shí)驗(yàn)組PLT高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒凝血相關(guān)指標(biāo)比較（ ±SD ）

討 論

KD診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，但目前不完全型KD的發(fā)病率逐漸增多[8]，單純依靠臨床表現(xiàn)不利于不完全KD的早期診斷與治療，未經(jīng)治療患兒約有20%會損傷冠狀動脈。因此，尋找適合臨床診療該病的實(shí)驗(yàn)室新指標(biāo)尤為重要。大量臨床觀察表明KD的發(fā)生、發(fā)展與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)[3，8，9]。高凝狀態(tài)與血管內(nèi)皮受損、血液流變學(xué)改變以及血小板、凝血和纖維蛋白溶解異常有關(guān)，各影響因素之間相互作用，互為因果[9]。TEG不僅能以曲線圖的形式，動態(tài)、準(zhǔn)確、快速、完整地反映從凝血開始到血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，還具有標(biāo)本用量少，操作簡單，測定時間短，適于床旁檢測等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，KD患兒中位年齡為2歲，男性多于女性（男性占67.3%），與國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)一致[10，11]。一般資料統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)驗(yàn)組和對照組在年齡和性別上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組數(shù)據(jù)具有可比性。本研究數(shù)據(jù)顯示：KD急性期患兒APTT比對照組延長，但兩組PT無差異，此結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)論不一致。國外學(xué)者SAKURAI等[1]發(fā)現(xiàn)KD患兒治療前PT、APTT延長。而CHEN等[2]的研究卻提示，KD急性期患兒PT、APTT與正常對照組無差別。國內(nèi)陽明玉等[3]研究表明，KD患兒PT、APTT均比正常對照組縮短?？梢妴渭円揽總鹘y(tǒng)凝血指標(biāo)難以表明KD患兒凝血狀態(tài)。本研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組R值5.00（3.98，5.90）min明顯低于對照組5.90（5.40，6.90）min，R值表示凝血反應(yīng)時間，降低提示KD患兒凝血因子活性增加。R值和PT及APTT均反映凝血因子功能，兩者測定結(jié)果不一致，可能與檢測原理有關(guān)：PT和APTT反映的是無血小板參與狀態(tài)下的血漿凝固所需時間，但在凝血過程中血小板與凝血因子是相互作用的，可能會導(dǎo)致PT和APTT不能準(zhǔn)確及時地反映患者的整體凝血狀態(tài)。此外，兩者測定結(jié)果不一致可能與疾病本身有關(guān)，如患兒雖然均處于急性期，但病程（1～10 d）長短不一，發(fā)病后用藥情況也可能影響測定結(jié)果（患兒入院前用藥多樣，且多數(shù)病史未能說明藥物名稱或劑量，本研究未能進(jìn)一步分析臨床用藥對于結(jié)果的影響）。KD早期進(jìn)展過程中，內(nèi)源性凝血因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ等）多數(shù)被激活，血管內(nèi)皮損傷處引發(fā)血栓形成的過程會大量消耗激活的凝血因子，實(shí)驗(yàn)組患兒APTT延長考慮主要與此有關(guān)[3]。

K值和α角是一對相關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，本研究數(shù)據(jù)顯示KD患兒K值低于對照組，α角大于對照組，反映其體內(nèi)FIB的含量和（或）功能增強(qiáng)。FIB不僅是一種凝血因子，還是一種急性時相反應(yīng)蛋白，KD患兒急性期全身炎癥反應(yīng)較重，F(xiàn)IB含量反應(yīng)性增高，F(xiàn)IB升高可增加血漿和全血粘度，改變血流動力學(xué)甚至導(dǎo)致微血栓形成。

MA值表示血栓最大振幅，KD患兒MA值增大，反映其體內(nèi)PLT計(jì)數(shù)和（或）功能增強(qiáng)。本研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組PLT為（346.56±126.26）×109/L高于對照組（206.15±48.74）×109/L，且高于PLT計(jì)數(shù)正常參考上限。早期研究表明[12]，KD患兒在病程第2周其體內(nèi)PLT開始增高，與血小板生成素增高有關(guān)。PLT數(shù)量增高的同時還伴隨血小板的活化，KD患兒血管損傷后，內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，PLT黏附、聚集，被激活后釋放多種細(xì)胞因子和黏附因子，從而啟動凝血途徑，進(jìn)一步加重體內(nèi)高凝狀態(tài)。

EPL和LY30是反映纖溶活性的指標(biāo)，KD患兒EPL和LY30升高反映其機(jī)體存在纖溶失衡。國外研究表明[13]，KD急性期患兒體內(nèi)調(diào)節(jié)纖維蛋白溶解作用的因子失調(diào)。國內(nèi)陽明玉等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，KD患兒體內(nèi)D-二聚體含量較正常兒童含量明顯升高，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，是提示纖溶系統(tǒng)異常的分子標(biāo)志物之一，與本研究結(jié)果一致。CI值是一個綜合指標(biāo)，KD患兒CI均值為3.24±1.32，高于對照組，且高于正常參考范圍（-3～3），提示KD患兒體內(nèi)處于高凝狀態(tài)。

綜上所述，KD患兒體內(nèi)存在凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)異常共同導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)影響患兒預(yù)后，早期發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)及纖溶異常至關(guān)重要。但凝血常規(guī)對早期高凝檢測存在缺陷，而TEG能系統(tǒng)地反映從凝血開始到血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。因此，對于懷疑KD但凝血常規(guī)在正常范圍的患兒，應(yīng)對比結(jié)合TEG結(jié)果進(jìn)行分析。此外，通過動態(tài)監(jiān)測TEG還可以檢測血小板藥物療效，指導(dǎo)個體化抗血小板藥物治療。因此TEG檢測對于川崎病的診斷、治療及預(yù)后判斷有一定指導(dǎo)意義，適于在臨床推廣。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突