鐘明璐 黃慧瑛 張旸 王立 汪傳喜 魏亞明

輸血是外科手術順利完成的安全保障，也是臨床中重要的治療手段。由于寒暑假及法定長假等原因，血液供應會出現(xiàn)特定的季節(jié)性緊張，部分外科擇期手術因用血緊張而延期進行，影響正常醫(yī)療工作，如何有效緩解用血緊張和合理利用有限的血液資源成為臨床工作中的關鍵問題。由于異體輸血存在發(fā)生輸血相關傳染病和免疫反應等風險，因此自體輸血成為緩解用血壓力、降低免疫反應和感染發(fā)生率的重要輸血方式。自體輸血方式主要有儲存式、稀釋式、回收式，其中儲存式自體輸血是指在術前采集自身血液儲存，在手術中或術后進行自體回輸的一種輸血方法。本研究納入并比較儲存式自體輸血和異體輸血的脊柱手術患者的臨床資料，探討儲存式自體輸血治療在脊柱手術中的療效和安全性。

材料與方法

1 研究對象 回顧分析134例廣州市第一人民醫(yī)院2014年7月～2019年6月診治的脊柱外科非腫瘤疾病患者（包括腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄、腰椎退行性變），手術方式為經椎間孔減壓植骨融合內固定（TLIF）、植骨融合術。所有患者均符合自體血回輸的標準：營養(yǎng)狀態(tài)良好，女性體重≥45 kg，男性體重≥50 kg，血紅蛋白≥110 g/L，紅細胞比容（HCT） ≥0.33。所有自體血采集患者均未進行補鐵或促紅細胞生成素處理。排除標準：①菌血癥、敗血癥或感染性發(fā)熱者；②凝血功能異常或長期服用抗凝抗血小板藥物者；③合并惡性腫瘤疾病患者；④嚴重心、肝、腎疾病或功能不全患者；⑤癲癇病史；⑥認知障礙患者；⑦拒絕簽署自體輸血知情同意書者；⑧獻血史中曾發(fā)生過中重度不良反應者；⑨資料不完整患者。最終術前簽署同意儲存式自體輸血的患者77例（自體輸血組），其余為異體輸血患者57例（異體輸血組）。

2 方法 采血方式：經輸血科評估患者符合標準后進行全血采集。采血前后均監(jiān)測和記錄血壓、脈搏、心率、外周血氧飽和度。采血袋規(guī)格型號為ACQKDO3（Fresenius Kabi，德國），內含CPD-A保養(yǎng)液（每1000 mL血液保存液Ⅲ含：枸櫞酸鈉（二水）26.3 g、枸櫞酸（一水）3.27 g、葡萄糖（一水）31.9 g、腺嘌呤0.275 g，磷酸二氫鈉（一水）2.22 g）。采血計量器型號為YLS-12A（江蘇宇力醫(yī)療器械公司，中國），用熱合機熱合接口處，熱合機型號為GZR-III型高頻熱合機（蘇州醫(yī)用儀器廠，中國）。采血量為（200～400）mL不等，自體全血于儲血專用冰箱（2～6） ℃保存，保存期不超過35 d。

3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。兩組男女比例差異采用卡方檢驗。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，若不符合正態(tài)分布采用配對符號秩和檢驗，輸血前后差異比較采用配對t檢驗，結果以±s表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 一般臨床資料 本研究共納入儲存式自體輸血患者77例（自體輸血組），異體輸血患者57例（異體輸血組）。自體輸血組男性33例，女性44例，年齡14～76歲；異體輸血組男性26例，女性31例，年齡22～81歲。自體輸血組的血型分布為：A型（30例，占38.96%），B型（22例占28.57%），O型（20例，占25.97%），AB型（5例，占6.49%），均為Rh陽性血。

兩組間人口學資料，如性別比例（χ2=0.101，P=0.751）、年齡分布、體重，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術前檢查評估，如血常規(guī)（血紅蛋白、紅細胞比容、血小板、白細胞、中性粒細胞比例）、凝血功能（APTT、PT、FIB）、出血量均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 自體輸血組和異體輸血組的臨床基本資料比較（±s）

表1 自體輸血組和異體輸血組的臨床基本資料比較（±s）

注：TLIF：經椎間孔減壓植骨融合內固定

項目 自體輸血組 異體輸血組 t值 P值TLIF/植骨融合術（例） 68/9 52/5性別 （男/女） 33/44 26/31體重（kg） 62.17±10.56 60.67±12.19 0.721 0.473年齡（歲） 58.60±10.99 60.69±9.89 -1.519 0.132 APTT（s） 35.27±4.11 33.84±4.95 1.705 0.091 PT（s） 12.35±1.37 12.24±1.29 0.430 0.668 FIB（g/L） 3.49±0.92 3.53±1.08 -0.177 0.860白細胞（×109/L） 7.68±2.38 7.03±1.88 1.630 0.106中性粒細胞（%） 59.82±10.98 58.45±10.95 0.690 0.492血小板（×109/L） 265.89±75.29 258.02±77.04 0.566 0.572

2 自體輸血與異體輸血的輸血量及有效性 自體輸血組77例患者術前儲存自體血24350 mL，其中7例因手術取消或患者拒絕而未回輸，回輸率為90.9%，自體輸血組和異體輸血組輸血后血紅蛋白和紅細胞比容水平均無顯著差異，自體輸血組均無需補充異體血，自體輸血組和異體輸血組采血前/術前與術后血紅蛋白變化差值比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.288）（見表2），兩組的血紅蛋白變化見圖1。

3 自體采血及輸血后的安全性 自體采血過程順利，無出現(xiàn)低血壓、暈厥、冷汗和四肢冰冷等不良反應。兩組患者在輸血后均無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等血行感染癥狀及輸血相關不良反應。自體輸血組的總住院天數（19.3±8.8）d相比異體輸血組（25.4±11.7）d明顯減少（t=-4.568，P＜0.001），自體輸血組的術后住院天數（10.77±5.41） d相比異體輸血組（16.43±8.41）d也明顯減少（t=-3.249，P=0.002）。自體輸血組和異體輸血組術后血小板值（（223.27±64.11）×109/L v.s. （201.22±95.10）×109/L，t=1.539，P=0.126）均在正常范圍。

表2 自體輸血組和異體輸血組的輸血療效比較（±s）

表2 自體輸血組和異體輸血組的輸血療效比較（±s）

項目 自體輸血組 異體輸血組 t值 P值術中出血量（mL） 487.30±394.05 578.40±252.62 -1.350 0.178術中輸血量（mL） 347.85±66.72 478.88±194.23 -5.261 ＜0.001術前/采全血前血紅蛋白值（g/L） 135.69±9.88 131.92±14.94 1.708 0.090術后1天血紅蛋白值（g/L） 115.30±12.94 110.35±16.71 1.859 0.075術前-術后血紅蛋白差值（g/L） 21.97±11.24 19.72±12.73 1.042 0.299術前/自體血采集前紅細胞比容 0.41±0.03 0.40±0.04 1.626 0.107術后1天紅細胞比容 0.34±0.03 0.33±0.05 1.721 0.088

圖1 自體輸血組和異體輸血組采血前/術前和術后1 d血紅蛋白的變化

討 論

儲存式自體輸血于上世紀80年代在歐美國家廣泛應用，但近年有下降趨勢，主要原因為異體輸血的風險逐漸下降、血液嚴格管理以及自體儲血的成本上升等[1]。但中國人口眾多，血液制品需求量大，且血液供應出現(xiàn)特定季節(jié)性緊張，部分外科擇期手術因用血緊張而延期進行，影響正常醫(yī)療工作，因此術前儲備自體血能有效緩解用血緊張。

儲存式自體輸血在外科（尤其是脊柱外科）手術中可有效替代異體輸血[2,3]，可避免輸血相關不良反應、避免同種抗體產生，亦可使稀有血型患者及時手術[4]。但有研究報道，術前儲血可能增加患者術前貧血以及術中和術后的異體血輸血率[5,6]。經椎間孔減壓植骨融合內固定術的術中出血量約為（200～600）mL[7-9]，本研究中，自體輸血組采血前和異體輸血組術前血紅蛋白、兩組術中出血量均無明顯差異；與異體輸血組經歷術中失血而輸注異體血相比，自體輸血組雖經歷采血和術中兩次失血過程，但兩組術前術后血紅蛋白的差值亦無顯著差異，分析原因可能為術前采血可刺激骨髓造血細胞活力、促進骨髓細胞增殖[10]，并不導致或加重術后貧血，但仍需后續(xù)進一步研究檢測和證實。另外，異體輸血組中部分患者術后血紅蛋白稍有升高，可能由于異體輸血組存在過量輸血，導致異體輸血組平均輸血量多于自體輸血組，因此認為采用儲存式自體輸血既有效補充血容量又減少異體輸血量，從而達到良好的節(jié)血效果。

日本一項大樣本病例研究表明[11]，儲存式自體血的輸血不良反應率（0.1%），遠低于異體血輸注（0.7%），其中最常見的是非溶血性發(fā)熱反應和過敏反應。本研究中自體血輸注過程均無出現(xiàn)輸血不良反應。自體輸血組患者住院總天數和術后住院時間少于異體輸血組，提示術前自體血采集并無增加住院天數。正常血小板水平是保證手術安全進行、避免大量出血的重要因素，本研究中自體輸血組圍術期的血小板范圍均正常，且術中無大量出血病例，提示自體血的采集并不影響血小板水平。以上結果均顯示儲存式自體血在脊柱外科圍手術期應用的安全性。

本研究中自體血回輸率為90.9%，有資料顯示[12]高達40%自體血并未完成回輸而造成浪費，主要原因為更改或取消手術，其次為年輕非貧血患者術后不需要用血。因此為減少自體血丟棄率，需謹慎選擇適合人群，同時輸血科亦需積極與臨床科室溝通，提前預判手術出血量（估計出血量大于400 mL考慮自體輸血）。如手術更改應及時通知輸血科進行處理，而對于因取消手術而無需輸血的患者是否應該回輸自體血也有爭議，部分學者認為不應該造成人為失血，但也有認為因血液的保存損害或保存不當，可導致不良反應甚至感染。自體輸血在國內開展仍較為緩慢，國內自體輸血率低的原因可能與臨床醫(yī)生和患者對自體血輸注的認識不足有關：①患者對自體輸血了解不足，誤以為對機體有損害，而且對異體輸血的風險缺乏認知；②臨床醫(yī)生術前對出血量的預判有誤，認為無需自體儲血；基于以上，輸血科應加大自體輸血宣傳力度，并開設輸血門診，提供入院前采血備血項目，待患者入院后完善術前準備即可手術。

綜上，儲存式自體輸血對擇期脊柱外科手術患者治療有效且安全，術前采集和自體血輸注過程并無出現(xiàn)相關不良反應，不延長患者住院天數，并且明顯減少異體血輸血量，緩解用血緊張；同時應謹慎選擇目標人群，以避免造成自體血浪費。由于本研究為單中心回顧性分析，例數相對較少，研究結果需要將來進行多中心大樣本的臨床研究驗證。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突