李蕊，劉芳麗，陳霞，王瑩

糖尿病前期包括空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG） 和 糖 耐 量 降 低（impaired glucose tolerance，IGT），但其不滿(mǎn)足糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，是一種糖代謝異常的可逆狀態(tài)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病前期的患病率為50.1%，中國(guó)約有4.34億糖尿病前期患者［2］，我國(guó)是全球糖尿病前期患病人數(shù)最多的國(guó)家［3］。假如不對(duì)糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)，其發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加［4］。糖尿病是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)還會(huì)引起腎功能損傷、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和糖尿病足等并發(fā)癥［1］，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。因此，糖尿病前期應(yīng)該引起患者的高度重視。

糖尿病前期多是因不良生活習(xí)慣引起。美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃（diabetes prevention program，DPP）和后續(xù)研究表明，強(qiáng)化生活方式或服用二甲雙胍能夠降低糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，幫助糖尿病前期患者的血糖回歸正常［5-6］。醫(yī)療保健人員的參與和個(gè)人的積極配合是糖尿病前期患者血糖轉(zhuǎn)歸正常的關(guān)鍵。但是既往研究顯示，糖尿病前期患者對(duì)疾病重視程度不佳，對(duì)轉(zhuǎn)變生活方式的依從性不高［7-8］。針對(duì)這些問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外研究者從患者角度出發(fā)，采用質(zhì)性研究的方法，對(duì)影響糖尿病前期患者疾病態(tài)度和生活方式轉(zhuǎn)變的原因進(jìn)行了深入的探索和研究。為此，本研究收集診斷為糖尿病前期患者診斷體驗(yàn)和生活方式轉(zhuǎn)變過(guò)程感受的質(zhì)性研究的中英文文獻(xiàn)，并進(jìn)行Meta整合（Meta-synthesis），從患者角度歸納影響患者疾病態(tài)度和生活方式轉(zhuǎn)變的因素，深入了解患者的需求，為制定糖尿病前期健康教育和干預(yù)方式進(jìn)行指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2020年6月檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library、Scopus英文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年6月，納入有關(guān)糖尿病前期患者疾病態(tài)度和生活方式轉(zhuǎn)變的質(zhì)性研究的中英文文獻(xiàn)。中文檢索詞為“糖尿病前期 OR 糖耐量受損 OR糖耐量異常 OR 糖耐量減低”AND“質(zhì)性研究”；英文檢索詞為“prediabetic state OR prediabetic OR prediabetes”AND“qualitative”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類(lèi)型：質(zhì)性研究（現(xiàn)象學(xué)研究、描述性研究、扎根理論研究、民族志等），或混合方法研究中有關(guān)質(zhì)性研究的部分；（2）研究對(duì)象：診斷為糖尿病前期，年齡、性別、種族、患病時(shí)間不限；（3）感興趣的現(xiàn)象：診斷為糖尿病前期患者的經(jīng)歷、感受和生活方式轉(zhuǎn)變過(guò)程體驗(yàn)的影響因素；（4）情景：診斷為糖尿病前期時(shí)和之后生活的全過(guò)程。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）定性與定量資料無(wú)法區(qū)分的混合研究；（2）研究對(duì)象包括糖尿病或糖尿病高危人群；（3）僅描述患者感受，沒(méi)有進(jìn)行深入探討；（4）研究目的是探討患者對(duì)某種干預(yù)措施的看法。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選和數(shù)據(jù)提取，遇到分歧時(shí)與第三位研究者進(jìn)行討論確定是否納入文獻(xiàn)。采用EndNote進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。首先去除重復(fù)的文獻(xiàn)；再閱讀標(biāo)題和摘要，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)；最后對(duì)剩余文獻(xiàn)閱讀全文，確定最終納入的文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、質(zhì)性研究方法、研究例數(shù)、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用澳大利亞JBI循證中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］，由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，遇到分歧時(shí)與第三位研究者討論。共包括10項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全符合標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量高，質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；部分符合，評(píng)價(jià)指標(biāo)中至少有一個(gè)評(píng)價(jià)為“是”，說(shuō)明文獻(xiàn)質(zhì)量中等，質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；完全不符合，評(píng)價(jià)指標(biāo)均不存在“是”，說(shuō)明文獻(xiàn)質(zhì)量低，質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。最終納入質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)和B級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和仔細(xì)閱讀后，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行Meta整合。研究者仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行提煉，并反復(fù)比較各研究結(jié)果之間的聯(lián)系。然后對(duì)相似的研究結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)，形成新的類(lèi)別。最后進(jìn)行類(lèi)別整合，產(chǎn)生對(duì)現(xiàn)象新的解釋?zhuān)纬少|(zhì)性研究的Meta整合。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索中文文獻(xiàn)18篇、英文文獻(xiàn)304 篇，最終納入 8 篇［10-17］文獻(xiàn)，其中 4 篇［10，12-13，15］為現(xiàn)象學(xué)研究，3篇［14，16-17］為描述性研究，1篇［11］為扎根理論研究。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1、2。

2.2 Meta整合結(jié)果 通過(guò)對(duì)納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀，提煉出影響患者對(duì)疾病態(tài)度的研究結(jié)果有13個(gè)，經(jīng)過(guò)整合，形成4個(gè)新的類(lèi)別；提煉出影響患者生活方式改變因素的研究結(jié)果有21個(gè)，經(jīng)過(guò)整合，形成5個(gè)新的類(lèi)別，研究結(jié)果的分類(lèi)不存在相互排斥和重復(fù)的情況。

2.2.1 整合結(jié)果1：糖尿病前期患者對(duì)疾病的態(tài)度出現(xiàn)兩個(gè)極端，表現(xiàn)出過(guò)度緊張或不以為然

2.2.1.1 類(lèi)別1：患者診斷和獲知信息的背景影響對(duì)疾病的態(tài)度 患者在診斷其他疾病的同時(shí)獲知自己患有糖尿病前期，感到震驚和意外（“我收到一封信，讓我感到非常危險(xiǎn)，我不知道怎么保護(hù)自己免于糖尿病”［15］）。同時(shí)也感到幸運(yùn)能夠提前獲知自身健康狀況，以便早期防治（“我是在檢查痛風(fēng)時(shí)得知自己患有糖尿病前期，這是一個(gè)好消息，有機(jī)會(huì)使血糖回歸正?！保?5］）。糖尿病過(guò)于普遍，患者診斷為糖尿病前期會(huì)過(guò)度緊張（“我的媽媽患有2型糖尿病，所以她必須注意自己吃的東西”［15］）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息Table 1 Basic characteristics of included qualitative studies

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Quality evaluation of included qualitative studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2.1.2 類(lèi)別2：糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識(shí)缺乏或認(rèn)知不準(zhǔn)確影響對(duì)疾病的態(tài)度 糖尿病前期缺少臨床癥狀，對(duì)這種疾病關(guān)注較少（“我從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)糖尿病前期”［10］）。糖尿病前期不會(huì)影響日常生活，患者對(duì)疾病不重視（“沒(méi)什么壓力，疾病帶來(lái)的不良感受沒(méi)有超出心理承受范圍”［12］）。對(duì)糖尿病前期和糖尿病概念混淆（“我通常認(rèn)為，糖尿病前期就是糖尿病，大家也這樣認(rèn)為”［13］）。不清楚糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的概率（“我認(rèn)為，如果能清楚地說(shuō)明問(wèn)題的嚴(yán)重性以及與糖尿病的距離有多近，這將成為我對(duì)治療的重視程度的關(guān)鍵”［13］）。對(duì)糖尿病前期的病因不清楚，因此對(duì)診斷結(jié)果質(zhì)疑（“我不知道為什么被診斷為糖尿病前期，我不喜歡糖”［10］）。

2.2.1.3 類(lèi)別3：糖尿病前期嚴(yán)重性的不確定感影響對(duì)疾病的態(tài)度 糖尿病前期患者擔(dān)心疾病對(duì)未來(lái)生活的影響，會(huì)過(guò)度緊張（“我經(jīng)常困惑，如果我以后得糖尿病，要不要打胰島素？要不要吃藥？”［12］）。害怕死于糖尿病并發(fā)癥（“擔(dān)心自己突然會(huì)死去”［10］）。缺乏正確的疾病知識(shí)來(lái)源，患者感到不知措辭（“……別人說(shuō)一句你要信還是不信，信的話(huà)感覺(jué)也不是那么特別有根據(jù)……”［12］）。

2.2.1.4 類(lèi)別4：醫(yī)療保健人員對(duì)疾病的看法影響患者對(duì)疾病的態(tài)度 醫(yī)生認(rèn)為疾病很?chē)?yán)重，患者會(huì)感到焦慮（“當(dāng)全科醫(yī)生說(shuō)這很?chē)?yán)重時(shí)，我就知道這并不好笑或不敢輕率地對(duì)待”［10］）。醫(yī)生認(rèn)為疾病無(wú)關(guān)緊要，患者也會(huì)輕率對(duì)待疾?。ā拔蚁蜥t(yī)生提到了這一點(diǎn)，他說(shuō)‘真的沒(méi)有什么可擔(dān)心的’……”［10］）。

2.2.2 整合結(jié)果2：糖尿病前期患者在轉(zhuǎn)變生活方式的過(guò)程中，會(huì)遇到各種阻礙或促進(jìn)患者進(jìn)行健康的生活方式的因素

2.2.2.1 類(lèi)別5：個(gè)人信念影響患者生活方式改變 糖尿病前期患者有維持健康的信念和意識(shí)，促使他們積極應(yīng)對(duì)疾病，改變生活習(xí)慣（“我知道自己體重增加了，因此我會(huì)變得謹(jǐn)慎。我將盡快開(kāi)始鍛煉”［11］）?；颊叻e極的心態(tài)促使他們健康生活（“當(dāng)我在戶(hù)外鍛煉時(shí)，會(huì)感受到陽(yáng)光，呼吸新鮮空氣，然后身體會(huì)變得很好”［17］）。為了自己和家人保持健康（“我要陪孩子們長(zhǎng)大，而且，我要做的唯一方法就是保持健康”［14］）。積極的身體反饋促使患者繼續(xù)保持健康生活習(xí)慣（“這些改變產(chǎn)生了積極的成果，體重減輕，糖化血紅蛋白降低和血壓下降”［17］）。

2.2.2.2 類(lèi)別6：專(zhuān)業(yè)人員的幫助影響患者積極改變生活方式 糖尿病前期患者不清楚如何采取行動(dòng)（“如果可以的話(huà)，我想阻止它，但我不知道該怎么做”［10］）。希望專(zhuān)業(yè)人員能夠給予細(xì)致的說(shuō)明（“你必須給我減到120斤，然后什么都不說(shuō)，那為什么?。　保?2］）。醫(yī)患之間良好的關(guān)系鼓勵(lì)患者積極改變（“這是護(hù)士鼓勵(lì)我的方式，使我振奮，我非常感激”［14］）（“我只有一本基本手冊(cè)……說(shuō)實(shí)話(huà)這無(wú)濟(jì)于事”［10］）。對(duì)患者的持續(xù)隨訪(fǎng)可以提高患者對(duì)生活方式改變的依從性（“你讓我改變生活方式，但是你離開(kāi)了我，現(xiàn)在我有很多選擇。我不知道該選擇哪個(gè)，我可能不會(huì)繼續(xù)下去了。”［10］）。

2.2.2.3 類(lèi)別7：社會(huì)支持影響患者生活方式改變 糖尿病前期患者家人和朋友的監(jiān)督是推動(dòng)力（“我最好的朋友會(huì)邀請(qǐng)我運(yùn)動(dòng)。即使我不打算這樣做，他們也會(huì)迫使我鍛煉”［11］）（“我每周一次或兩天與家人一起鍛煉，打羽毛球、玩游戲或慢跑”［17］）。工作或家庭環(huán)境可能是阻礙（“一些應(yīng)酬，你還是要去，你不可能脫離這個(gè)東西”［12］）。女性把家庭放首位（“時(shí)間對(duì)我來(lái)說(shuō)非常重要，我有很多職責(zé)要履行，我的首要任務(wù)永遠(yuǎn)是我的家人”［17］）。家庭觀念阻礙患者改變生活方式（“不，我的家人也從不鍛煉身體。孩子們很小，運(yùn)動(dòng)就不是我們的家庭文化”［17］）。家庭成員的不健康行為是阻礙（“我想做健康的食物，但是我的家人都希望吃外賣(mài)”［14］）。大眾傳媒和文化環(huán)境影響患者是否積極改變，社會(huì)宣傳健康的生活方式，引起患者對(duì)健康生活的重視（“那些探討健康的節(jié)目，比如如何維持健康，如何保持活力”［17］）。地域文化會(huì)影響健康生活方式改變，有的地方認(rèn)為拒絕食物是不好的行為（“她把蛋糕和東西拿過(guò)來(lái)，我說(shuō)‘不’，但是，不應(yīng)該這樣說(shuō)”［14］）。良好的居住環(huán)境有利于患者健康生活（“我住的地方是一個(gè)成熟的社區(qū)，這里有健身房和游泳池，所以我可以方便使用這些設(shè)施”［17］）。

2.2.2.4 類(lèi)別8：經(jīng)濟(jì)情況和工作屬性影響生活方式改變 沒(méi)有足夠多的預(yù)算購(gòu)買(mǎi)健康食物（“不好的食品都很便宜，而優(yōu)質(zhì)食品都很昂貴”［14］）。鍛煉的費(fèi)用昂貴（“我附近社區(qū)的一家購(gòu)物中心有瑜伽課，但每月的培訓(xùn)費(fèi)為110新元，這對(duì)我來(lái)說(shuō)是昂貴的”［17］）。忙碌的工作阻礙患者進(jìn)行鍛煉（“這真是糟糕的一天，實(shí)際上我從那里回來(lái)的時(shí)候我已經(jīng)失去了一天的工作”［16］）。

2.2.2.5 類(lèi)別9：身體條件影響患者生活方式改變 患者存在心理問(wèn)題，服用抗抑郁藥物可能會(huì)阻礙維持健康飲食（“我遇到了心理健康問(wèn)題，所以過(guò)去六個(gè)月來(lái)我頭腦不清。因此，我有點(diǎn)想放棄了”［14］）。軀體疾病限制活動(dòng)（“關(guān)于體育鍛煉計(jì)劃的國(guó)家政策僅適用于健康人，我們這樣的患有膝關(guān)節(jié)疼痛或其他疾病的人，我看不到任何針對(duì)我們的運(yùn)動(dòng)”［17］）。

3 討論

3.1 Meta整合 質(zhì)性研究通常用來(lái)解釋某種現(xiàn)象的原因或者個(gè)人體驗(yàn)［18］，近些年廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保健和護(hù)理領(lǐng)域，質(zhì)性研究的證據(jù)可作為醫(yī)療抉擇的基礎(chǔ)［19］。質(zhì)性研究不同于量性研究，量性研究是通過(guò)數(shù)字資料解釋說(shuō)明某種現(xiàn)象的因果關(guān)系，其研究結(jié)果較為客觀。質(zhì)性研究以研究對(duì)象的主觀資料為基礎(chǔ)，研究者進(jìn)入研究對(duì)象的處境分析資料，研究不同情景下不同個(gè)體對(duì)現(xiàn)象不同的看法，用文字進(jìn)行描述［20］。質(zhì)性研究相比于量性研究，更加注重人的心理社會(huì)層面，可以解釋量性研究不能解釋的問(wèn)題。Meta整合是將每項(xiàng)質(zhì)性研究的結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)解釋?zhuān)瑢蝹€(gè)相似結(jié)果組合成整體，更加深入準(zhǔn)確地解釋現(xiàn)象［19］。

3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入的8篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)全為B級(jí)，7篇［10-11，13-17］文獻(xiàn)未闡述研究者對(duì)研究的影響及研究對(duì)研究者的影響；1篇［12］文獻(xiàn)未表明是否通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；提示未來(lái)的質(zhì)性研究還需要提高研究質(zhì)量。

3.3 Meta整合結(jié)果分析 本研究整合結(jié)果1顯示，糖尿病前期患者對(duì)疾病態(tài)度受到診斷背景、疾病知識(shí)、對(duì)疾病嚴(yán)重性的不確定感、醫(yī)生對(duì)疾病的看法的影響。糖尿病前期缺少臨床癥狀，許多患者是在意料之外獲知自己患有糖尿病前期，加之對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，使患者對(duì)診斷結(jié)果表現(xiàn)出懷疑、震驚。多數(shù)患者并不了解糖尿病前期，特別是經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)［21］，知識(shí)缺乏導(dǎo)致患者對(duì)疾病嚴(yán)重性的不確定感，使患者感到無(wú)助，對(duì)疾病產(chǎn)生輕視或過(guò)度緊張的態(tài)度，進(jìn)而阻礙患者轉(zhuǎn)變生活方式。醫(yī)療人員對(duì)糖尿病前期的不同看法也會(huì)影響患者對(duì)疾病的態(tài)度，調(diào)查顯示，在美國(guó)僅有1/3的醫(yī)生建議患者轉(zhuǎn)變生活方式［22］。因此，糖尿病前期作為一種糖代謝異常的可逆狀態(tài)，醫(yī)療保健單位應(yīng)該多宣傳糖尿病以及糖尿病前期知識(shí)，并鼓勵(lì)高危人群進(jìn)行定期檢查。同樣，醫(yī)療人員也應(yīng)提高糖尿病預(yù)防知識(shí)，為診斷為糖尿病前期的患者提供正確合理的治療建議。

本研究整合結(jié)果2顯示，影響糖尿病前期患者生活方式轉(zhuǎn)變的因素包括：個(gè)人信念、專(zhuān)業(yè)幫助、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)情況、身體條件。健康信念模式認(rèn)為，當(dāng)患者對(duì)疾病的易感性和嚴(yán)重性有正確的認(rèn)知后，影響個(gè)人信念，產(chǎn)生預(yù)防疾病的行為［23］。家人朋友的支持和監(jiān)督，大眾傳媒提倡的健康觀念和社區(qū)提供的健身設(shè)施等外在因素和采取行動(dòng)后身體產(chǎn)生正反饋的內(nèi)在因素，也會(huì)對(duì)患者的健康信念產(chǎn)生影響［24-25］，助于患者積極轉(zhuǎn)變生活方式。因此，醫(yī)療人員應(yīng)與患者及家屬建立良好的關(guān)系，強(qiáng)化患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，為他們提供正確的疾病知識(shí)，定期隨訪(fǎng)、及時(shí)溝通，幫助患者和家屬解決患者在轉(zhuǎn)變生活方式中遇到的問(wèn)題。同時(shí)，醫(yī)療人員也應(yīng)重視活動(dòng)受限的患者，提供適合于他們的治療建議。

3.4 局限性 本研究納入的8篇文獻(xiàn)來(lái)自發(fā)達(dá)和發(fā)展中國(guó)家，缺乏對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的研究，且納入文獻(xiàn)較少，不足以全面歸納出影響糖尿病前期患者疾病態(tài)度和生活方式轉(zhuǎn)變的原因。同時(shí)，本研究納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均為B級(jí)，未來(lái)研究需要進(jìn)一步開(kāi)展更高質(zhì)量的相關(guān)研究工作。

綜上，本研究通過(guò)對(duì)質(zhì)性研究結(jié)果的Meta整合，闡述了影響糖尿病前期患者疾病態(tài)度和生活方式轉(zhuǎn)變的原因。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)糖尿病前期相關(guān)質(zhì)性研究較少，今后，應(yīng)積極開(kāi)展國(guó)內(nèi)不同地區(qū)、不同文化背景等不同人群的糖尿病前期患者參與生活轉(zhuǎn)變的質(zhì)性研究，為國(guó)內(nèi)醫(yī)療人員進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)和健康教育提供參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：李蕊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文并進(jìn)行論文的修訂；陳霞、王瑩進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；劉芳麗負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。