李妮矯，姚樹坤*，許衛(wèi)華，張艷麗

本研究背景：

功能性消化不良（FD）是我國消化系統(tǒng)疾病的常見病、多發(fā)病，該病在消化系統(tǒng)門診量中所占比例較大，頑固性消化不良患者病程長且病情反復，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，加重社會疾病負擔。目前國際對該病的研究熱點集中在消化道動力、胃腸黏膜免疫方面，既往研究較少關(guān)注患者的臨床檢驗指標，本研究團隊在臨床上觀察到部分FD患者存在白細胞檢驗指標異常。而白細胞作為免疫系統(tǒng)的重要組成部分，受免疫系統(tǒng)、營養(yǎng)狀態(tài)等多方面影響，其異常情況與胃腸道的關(guān)系如何目前暫未見文獻報道。

本研究局限性：

本研究屬于單中心研究，且存在一定的地域性限制，結(jié)果有待進一步驗證。本研究樣本量較小，所得結(jié)論存在一定的局限性。

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是消化系統(tǒng)的常見病，西方國家患病率為10%～40%，亞洲國家患病率為5%～30%［1］。FD具有病程長、病情反復等特點，嚴重影響患者生活質(zhì)量。早期研究認為FD與胃腸動力異常、胃酸分泌異常、內(nèi)臟高敏感、幽門螺桿菌感染、精神心理等因素有關(guān)，而新近研究發(fā)現(xiàn)FD患者存在慢性低度炎癥及免疫激活，并在FD的發(fā)病中起到主要作用［2-7］。筆者在臨床上觀察到部分FD患者存在白細胞檢驗指標異常。白細胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成，主要包括中性粒細胞、嗜酸粒細胞、單核細胞、淋巴細胞，并可在胃腸黏膜轉(zhuǎn)化成為肥大細胞、巨噬細胞等多種細胞而參與免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種細胞因子發(fā)揮免疫功能。因此，本研究對FD患者是否存在外周血白細胞的改變進行了分析，旨在為臨床提供更多證據(jù)性資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2018年就診于中日友好醫(yī)院脾胃病科門診且確診為FD的患者為FD組，選取同期于本院工作的健康職工及行體檢的健康志愿者為對照組。本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 樣本量估算及納入與排除標準

1.2.1 樣本量估算 以α=0.05，檢驗效能（1-β）=90%，匹配樣本量比例為2∶1，對照組效應(yīng)均值Meanc=0.13，預測OR值=4，運用Power and Sample Size Free Calculators樣本量計算公式得出：對照組樣本量為33例，試驗組樣本量為66例。為獲得更客觀的統(tǒng)計結(jié)果，本研究在此樣本量估算值的基礎(chǔ)上擴充樣本量，實際樣本量為FD組87例，對照組45例。

1.2.2 納入與排除標準 FD組納入標準：（1）患者均符合FD的羅馬Ⅳ診斷標準［8］；（2）年齡18～65歲。FD組排除標準：（1）有反流性食管炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍及腫瘤消化道器質(zhì)性疾病及腹部手術(shù)史；（2）合并貧血、結(jié)締組織疾病、糖尿病等內(nèi)分泌代謝疾病者；（3）有嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)病患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）近4周服用任何抑酸藥物、胃黏膜保護劑、促動力劑及抗焦慮和抑郁藥物者；（6）有明顯的精神障礙，如明確診斷的抑郁癥和焦慮癥患者。

對照組納入標準：（1）年齡18～65歲；（2）身體健康，無消化道癥狀，近期無急性疾病史；（3）常規(guī)體檢項目（包括血常規(guī)、腹部超聲、肝功能、腎功能、胸部X線檢查）檢查未見異常。

1.3 觀察指標 采集受試者清晨空腹靜脈血，送至本院檢驗科采用流式細胞術(shù)、熒光染色法進行實驗室指標檢測，收集白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)、嗜酸粒細胞計數(shù)的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。參考范圍：白細胞計數(shù)為4×109/L～10×109/L，中性粒細胞計數(shù)為2×109/L～7×109/L，嗜酸粒細胞計數(shù)為0.02×109/L～0.52×109/L，中性粒細胞分數(shù)為40%～75%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 FD組87例，其中男30例，女57例；年齡23～65歲，平均年齡（44.4±12.4）歲。對照組45例，其中女27例，男18例；年齡22～65歲，平均年齡（41.4±11.0）歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.55，P=0.12）；兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.30，P=0.53）。

2.2 兩組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)、嗜酸粒細胞計數(shù)異常情況分析 FD組白細胞計數(shù)異常者15例，均表現(xiàn)為偏低；對照組白細胞總數(shù)異常者1例，也表現(xiàn)為偏低。FD組中性粒細胞計數(shù)異常者16例，均表現(xiàn)為偏低；對照組中性粒細胞計數(shù)異常者1例，也表現(xiàn)為偏低。FD組中性粒細胞分數(shù)異常者4例，其中1例表現(xiàn)為偏低，3例表現(xiàn)為偏高；對照組中性粒細胞分數(shù)異常者3例，其中2例表現(xiàn)為偏低，1例表現(xiàn)為偏高。FD組嗜酸粒細胞計數(shù)異常者2例，均表現(xiàn)為偏高；健康組嗜酸粒細胞計數(shù)異常者1例，表現(xiàn)為偏高。FD組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)異常率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組中性粒細胞分數(shù)、嗜酸粒細胞計數(shù)異常率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表1）。

表1 FD組與對照組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)、嗜酸粒細胞計數(shù)異常率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of rates of abnormalities in leukocyte，neutrophil，neutrophil percentage，and eosinophil counts between FD group and healthy control group

2.3 兩組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)、嗜酸粒細胞計數(shù)比較 FD組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組中性粒細胞分數(shù)、嗜酸粒細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表2）。

2.4 FD組和對照組不同性別白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)比較 女性FD患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)低于健康女性，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；女性FD患者與健康女性中性粒細胞分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表3）。

男性FD患者與健康男性白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表4）。

男性與女性FD患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z值分別為1.46、1.17、4.69，P>0.05）。

表2 FD組與對照組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)、嗜酸粒細胞計數(shù)比較Table 2 Comparison of average levels of leukocyte，neutrophil，neutrophil percentage ，and eosinophil countsbetween FD group and healthy control group

表3 女性FD患者與健康女性白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)比較Table 3 Comparison of average levels of leukocyte and neutrophil counts，and percentage of neutrophils between female FD patients and healthy women

3 討論

FD是一種源于胃十二指腸區(qū)域，以上腹痛、餐后飽脹不適癥狀為特點的慢性功能性胃腸?。‵GID）。FD發(fā)病率高，是常見的消化系統(tǒng)疾病，其全球患病率約為15%，女性較男性發(fā)病率高［9-10］。目前慢性低度炎癥、免疫激活成為FD相關(guān)研究的熱點［2-7］，針對FD炎性細胞浸潤、細胞因子等國內(nèi)外開展了一系列研究，但針對外周白細胞的臨床研究尚未見報道。

表4 男性FD患者與健康男性白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)比較Table 4 Comparison of average levels of leukocyte and neutrophil counts，and neutrophil percentage between male FD patients and healthy men

白細胞作為人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，主要包括中性粒細胞、嗜酸粒細胞、肥大細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞，分布于血管內(nèi)、臟器組織和黏膜，外周血白細胞檢測的是血液循環(huán)池中的白細胞，還有約50%的白細胞附著于微靜脈血管壁（邊緣池），邊緣池白細胞與循環(huán)池白細胞在機體各種因素作用下互相轉(zhuǎn)化，保持著動態(tài)平衡。白細胞可在胃腸黏膜轉(zhuǎn)化成為肥大細胞、巨噬細胞等多種細胞，并通過分泌白介素、腫瘤壞死因子、組織胺、干擾素等多種細胞因子激活、調(diào)控免疫反應(yīng)，發(fā)揮免疫功能。本研究發(fā)現(xiàn)FD患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)異常率較對照組高，且主要表現(xiàn)為白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)偏低，但沒有低至影響到中性粒細胞分數(shù)的程度；兩組嗜酸粒細胞計數(shù)異常率間無差異?？紤]到性別因素的影響，本研究對不同性別的FD患者與相應(yīng)的健康人群進行比較，結(jié)果顯示女性FD患者較健康女性白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)偏低，男性FD患者與健康男性白細胞計數(shù)間無差異，因此推測外周血白細胞、中性粒細胞偏低的現(xiàn)象在女性FD患者中更為明顯。

從病理生理學角度分析，F(xiàn)D的發(fā)病機制復雜，與胃動力異常、胃酸分泌異常、內(nèi)臟高敏感、精神心理等多種因素有關(guān)［8，11］。隨著研究的進展，逐漸揭示FD存在超微病理變化，低度炎癥及全身免疫激活在FD發(fā)病中具有重要作用，主要表現(xiàn)為十二指腸黏膜、黏膜下神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)炎性細胞的浸潤及活化［12-15］以及外周血淋巴細胞的激活、細胞因子的水平升高［16-20］，其涉及的炎性細胞包括嗜酸粒細胞、肥大細胞、巨噬細胞［12-15］，這種異常的免疫激活狀態(tài)稱為低度炎癥，并且是全身性的慢性炎癥。目前已證實抑制炎性細胞因子的藥物，如白三烯受體拮抗劑孟魯司特［21］及組胺受體拮抗劑［22］能有效控制FD癥狀，生物制劑及皮質(zhì)類固醇等抗炎藥物正處于臨床試驗階段。低度炎癥、免疫激活成為FD重要的病理生理機制，抑制炎癥、阻止免疫激活可能成為未來重要的治療途徑。胃腸道是人體免疫系統(tǒng)中特殊的免疫器官，也是人體最大的淋巴免疫器官，具備特殊淋巴樣組織、特殊抗原遞呈細胞、大量分泌IgA抗體等特殊免疫功能。胃腸道免疫功能異常導致免疫應(yīng)答持續(xù)激活，若炎癥持續(xù)不愈則可出現(xiàn)一系列病癥。FD的持續(xù)低度炎癥、免疫激活使機體處于免疫持續(xù)應(yīng)答狀態(tài)，引起一系列病理生理變化［23］。在數(shù)據(jù)庫中未檢索到針對FD外周血白細胞組分變化的研究，考慮到中性粒細胞是白細胞中數(shù)量最多、比例最高且趨化作用最強的一類細胞，因此分析本研究結(jié)果中FD患者外周血白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)偏低的現(xiàn)象可能是胃腸道局部慢性炎癥持續(xù)存在、炎性遞質(zhì)對循環(huán)池白細胞持續(xù)招募消耗所致，還可能是干細胞向嗜酸粒細胞、肥大細胞、淋巴細胞分化增多，而向中性粒細胞分化減少所致，尚需進一步研究揭示。FD患者外周血白細胞計數(shù)減少、中性粒細胞計數(shù)減少可能是FD患者全身性免疫異常的一種表象。

最新的羅馬Ⅳ診斷標準［8］在基于癥狀特點的基礎(chǔ)上將FD分為與進餐相關(guān)的餐后不適綜合征（PDS）及進餐無關(guān)的腹痛綜合征（EPS）兩種亞型。FD分型一直以來是學者們的熱議話題，病理生理機制的研究進展以及新靶點藥物的研發(fā)對FD診斷評估及方向產(chǎn)生了深遠影響［4，16-17］。2006年 TACK等［11］首次發(fā)現(xiàn)FD 患者存在“十二指腸嗜酸粒細胞增多癥”；隨后研究還發(fā)現(xiàn)FD尤其是PDS亞型與十二指腸黏膜嗜酸粒細胞浸潤存在正相關(guān)［18-19］；有研究發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞浸潤僅存在于PDS亞型中［20］；另有研究發(fā)現(xiàn)FD尤其是FD-IBS重疊綜合征患者與肥大細胞浸潤及肥大細胞脫顆粒存在更高的相關(guān)性［8，24］。最近FAN等［25］還提出了一種關(guān)于嗜酸粒細胞在FD作用的新模型。FD學者們致力于通過黏膜水平或全身免疫標記物，如浸潤細胞類型、炎性遞質(zhì)、白細胞表型等，尋求新的更精準的FD亞型或亞組，以期客觀化、量化指導FD診斷和治療決策。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FD患者外周血存在約17%的白細胞計數(shù)異常率，約18%的中性粒細胞計數(shù)異常率，這些白細胞水平差異、中性粒細胞水平差異可能標志著更顯著免疫激活狀態(tài)的FD個體，這種異常可能對新的FD亞組或亞群的篩分識別具有提示意義。

從營養(yǎng)學角度，F(xiàn)D是發(fā)生于胃和十二指腸的慢性疾病，胃功能的慢性長期異?？蓪е聡乐氐耐庵苎毎惓?，大量研究發(fā)現(xiàn)胃幽門螺桿菌感染可引起鐵、維生素B12、葉酸等微量營養(yǎng)素的缺乏，表現(xiàn)為外周血清鐵、維生素B12、葉酸水平降低，進而引起缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血及葉酸缺乏癥，而這些幽門螺桿菌感染者常無明顯消化道癥狀，相比而言，F(xiàn)D患者的消化道癥狀更明顯，存在更嚴重的攝食、消化過程障礙［26-35］。FD具有病程長、病情反復的特點，長期影響患者進食、精神心理等方面［36-38］，因此更有可能影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)，首當其沖的是影響微量元素或維生素等機體必需微量物質(zhì)的代謝。質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）作為FD的一線治療藥物，藥品說明書上明確指出長期使用可能導致維生素B12缺乏，而B族維生素、葉酸等微量營養(yǎng)素的缺乏可造成白細胞合成原料的減少，很多B族維生素是細胞合成的輔酶，有些B族維生素在細胞DNA合成中起重要作用，因此B族維生素的缺乏可首先表現(xiàn)為白細胞減少。其次，由于FD長期處于上述慢性炎癥狀態(tài)，還可能造成某些微量營養(yǎng)的過度消耗?；跀z入減少、過度消耗雙重因素可能造成FD患者白細胞合成原料一直處于相對缺乏的狀態(tài)。某些微量營養(yǎng)素如B族維生素，是維持胃腸道神經(jīng)功能穩(wěn)定的重要物質(zhì)，其缺乏可引起胃腸神經(jīng)功能障礙，導致胃腸動力異常，加重消化不良癥狀。臨床上FD患者常同時存在等多種癥狀，除上腹脹痛、噯氣等上消化道癥狀外，還并存乏力、焦慮、睡眠障礙等全身癥狀，部分可發(fā)展成功能性胃腸病重疊綜合征（FGIDS）。基于上述推論，F(xiàn)D患者可能存在表現(xiàn)為白細胞低下為首發(fā)臨床特征的營養(yǎng)要素的缺乏。根據(jù)FD的流行病學特點，女性患病率顯著高于男性［18，39-41］，性別是FD發(fā)病的重要影響因素［42］。另外，女性由于特殊的生理情況，如月經(jīng)周期、妊娠、哺乳，更易于出現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)的消耗流失，因而白細胞計數(shù)偏低的現(xiàn)象在女性FD中更為突出。

綜上所述，F(xiàn)D患者外周血白細胞存在一定程度的異常率，主要表現(xiàn)白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)偏低，且該現(xiàn)象在女性中更為常見。低度炎癥、免疫激活是FD重要的病理生理機制，而從本研究結(jié)果來看，部分FD患者存在外周血白細胞異?？赡苁荈D患者免疫異常的表現(xiàn)，這種異常是否與FD的炎癥程度相關(guān)，是否與黏膜的炎性細胞浸潤程度相關(guān)，是否與上述推測微量物質(zhì)缺乏相關(guān)，尚有待進一步研究。

作者貢獻：姚樹坤、張艷麗為本研究提供方案設(shè)計和可行性分析；李妮矯、許衛(wèi)華負責收集數(shù)據(jù)、整理數(shù)據(jù)；李妮矯、姚樹坤負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析及結(jié)果解釋；李妮矯為本文的撰寫者。

本文無利益沖突。