王澤民 李 靜 王志勇 李俊鵬 王海龍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，承德 067000)

經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)(transurethral plasma kinetic prostatectomy，TUPKP)是治療老年前列腺增生的常用方法，在感染、出血、尿失禁、尿道狹窄、勃起功能障礙等諸多并發(fā)癥中，尿道狹窄發(fā)生率1%～30%，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。尿道狹窄是尿道管腔纖維化產(chǎn)生的狹窄性疾病。近年來，高壓球囊擴(kuò)張(balloon dilation，BD)是用于尿道狹窄手術(shù)治療的新技術(shù)，甚至有學(xué)者認(rèn)為對不能耐受尿道成形術(shù)的患者，BD應(yīng)作為老年短段尿道狹窄治療的首選方案[2～6]。但針對老年、身體狀態(tài)不佳的TUPKP術(shù)后并發(fā)尿道狹窄的治療方案研究很少，我科2016年6月～2019年1月應(yīng)用超聲監(jiān)視BD治療老年TUPKP術(shù)后尿道狹窄，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，年齡(78.5±4.4)歲。均在我院行TUPKP，術(shù)后發(fā)生排尿困難時(shí)間(32.4±10.7)月。尿道狹窄長度(1.23±0.45)cm。膀胱頸部狹窄8例，尿道膜部狹窄10例，前尿道狹窄2例。入院時(shí)Qmax(7.15±1.18)ml/s。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：均為TUPKP術(shù)后老年患者；術(shù)后存在排尿困難；經(jīng)泌尿系造影及超聲檢查診斷尿道狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：前列腺癌；尿路上皮癌引起的狹窄；尿道閉鎖；神經(jīng)源性膀胱；有精神疾病病史[3]。

1.2 方法

腰麻。在日立阿洛卡超聲診斷儀(Hitachi Vision Preirus)，凸陣探頭頻率6.5 MHz監(jiān)視下，將生理鹽水注入尿道，同時(shí)將COOK親水導(dǎo)絲沿尿道外口進(jìn)入尿道，超聲可以全程顯示膀胱充盈及尿道蠕動(dòng)，直至導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱。定位尿道狹窄部位，沿導(dǎo)絲將BARD X-FORCE高壓球囊擴(kuò)張導(dǎo)管F24推入尿道，因輸尿管鏡下只能看到球囊近端局部，超聲監(jiān)測下導(dǎo)管推入全過程可視，將球囊體部定位于尿道狹窄段中央，可清楚看到球囊頭端，確保球囊頭端超出狹窄段2～3 cm，加壓范圍在額定爆破壓力以內(nèi)，最高可達(dá)30 atm，保持壓力固定，擴(kuò)張5 min，直至狹窄段管腔穩(wěn)定寬闊，可以重復(fù)擴(kuò)張。如果BD導(dǎo)管不能順利通過尿道狹窄段，先用日本Olympus等離子雙極勾狀刀直視下腔內(nèi)切開后，再進(jìn)行超聲監(jiān)測BD(圖1)，使尿道最終開闊、通暢(圖2)。排尿?qū)嶒?yàn)成功后留置導(dǎo)尿管。術(shù)后應(yīng)用抗生素治療3 d。

圖1 A.尿道狹窄內(nèi)切開；B.觀察球囊尾端擴(kuò)張定位；C.超聲監(jiān)測球囊體部和頭端定位；D.擴(kuò)張后尿道狹窄管腔 圖2 A.術(shù)前尿道造影示膀胱頸部狹窄；B.術(shù)后尿道造影造影劑排泄通暢

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后保留尿管時(shí)間(尿管引流無肉眼血尿，無發(fā)熱，即可拔除尿管)，住院時(shí)間(拔除尿管后能通暢排尿、無尿滴瀝、尿等待等下尿路癥狀后即可出院)[4]，平均尿流率(Qave)，最大尿流率(Qmax)，殘余尿量(residual urine volume，RUV)，國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)，膀胱過度活動(dòng)調(diào)查(Questionnaire for Overactive Bladder，OAB-q)評分[5]，生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分和國際勃起功能指數(shù)問卷表-5(International Index of Erectile Function 5，IIEF-5)評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

20例均在超聲監(jiān)視下安全完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或更改術(shù)式，圍手術(shù)期無死亡。手術(shù)時(shí)間(31.1±6.5)min，術(shù)中出血量(12.4±5.2)ml，保留尿管時(shí)間(2.7±0.7)d，住院時(shí)間(6.8±1.7) d。拔除尿管后發(fā)生尿失禁1例，經(jīng)過功能鍛煉后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個(gè)月Qmax、Qave明顯高于術(shù)前，RUV明顯低于術(shù)前(P<0.05)，見表1。術(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL、OAB-q評分明顯低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月IIEF-5評分與術(shù)前差異無顯著性(P>0.05)，見表2。20例術(shù)后隨訪，(14.5±2.1)月，未發(fā)生局部血腫、漏尿、膀胱填塞等并發(fā)癥。術(shù)后1年內(nèi)1例尿道狹窄復(fù)發(fā)，行尿道狹窄內(nèi)切開、瘢痕切除術(shù)治療后排尿通暢。

表1 術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表2 術(shù)前后IPSS評分、QOL評分、OAB-q評分、IIEF-5評分比較 分

3 討論

隨著TUPKP的增多，TUPKP術(shù)后尿道狹窄的報(bào)告也增多。對于老年患者，尿道狹窄除導(dǎo)致嚴(yán)重的下尿路癥狀外，也可引起嚴(yán)重的功能障礙，如急性腎盂腎炎或腎功能損害等。老年患者多伴有各種基礎(chǔ)疾病，接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，如果TUPKP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄，會(huì)嚴(yán)重影響患者排尿功能，給患者生活帶來很大困擾，再次接受手術(shù)治療是對高齡患者的身心挑戰(zhàn)。以往的治療方法包括探條擴(kuò)張、尿道支架、尿道內(nèi)切開和尿道成形手術(shù)。技術(shù)的繁瑣程度、患者選擇傾向、患者的身體狀態(tài)均顯著影響技術(shù)的應(yīng)用。無論是尿道成形術(shù)還是激光尿道內(nèi)切開手術(shù)都需要長時(shí)間麻醉及術(shù)后護(hù)理，不適合很多老年人。我們應(yīng)用超聲監(jiān)視腔內(nèi)擴(kuò)張手術(shù)，必要時(shí)也可先尿道狹窄簡略切開，再進(jìn)行高壓BD治療，既減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，又改善術(shù)后排尿功能，適合耐受能力差的老年TUPKP術(shù)后尿道狹窄患者。

尿道狹窄最初是通過使用連續(xù)的金屬絲狀探條擴(kuò)張器治療，雖然能暫時(shí)增加狹窄尿道的管徑，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)很高，BD技術(shù)在腎造瘺治療中應(yīng)用較早，高壓球囊的材質(zhì)是聚氟乙烯-碳酸鉍，承壓力強(qiáng)，帶有鎢的頭端可顯影，球囊的直徑和硬度可通過壓力泵適度調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“柔和”的尿道擴(kuò)張。BD治療尿道狹窄，擴(kuò)張?jiān)跊]有視覺引導(dǎo)的情況下手術(shù)很不安全[6]。為此，我們超聲監(jiān)視下進(jìn)行BD，通過準(zhǔn)確向狹窄尿道釋放徑向力來保持?jǐn)U張效果，不存在尿道探條連續(xù)剛性擴(kuò)張出現(xiàn)潛在的創(chuàng)傷性剪切力，減少醫(yī)源性尿道損傷的出現(xiàn)，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，避免尿道組織再次纖維化[7]。雖然這種擴(kuò)張器尚未常規(guī)用于尿道狹窄的治療，但超聲監(jiān)視BD可以確保手術(shù)路線的安全穩(wěn)定，避免狹窄部位附近組織嚴(yán)重水腫，可視操作的球囊擴(kuò)張，尿路上皮黏膜剝脫裂傷局限，無再次繼發(fā)炎癥病變及瘢痕復(fù)發(fā)[8]。本組超聲監(jiān)視BD手術(shù)時(shí)間多不超過半小時(shí)，無失血風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后下床早，無需長期術(shù)后護(hù)理，說明超聲監(jiān)視BD技術(shù)很適合老年TUPKP術(shù)后患者。Akkoc等[9]報(bào)道對26例原發(fā)性短段尿道狹窄進(jìn)行尿道腔內(nèi)擴(kuò)張手術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，傳統(tǒng)探條盲目擴(kuò)張導(dǎo)致假路、陽痿、瘢痕等并發(fā)癥達(dá)14%，腔內(nèi)擴(kuò)張技術(shù)提高患者的Qmax，降低RUV，改善了排尿功能，建議<4.0 cm的尿道狹窄BD治療，認(rèn)為尿道腔內(nèi)擴(kuò)張治療具有替代腔內(nèi)切開手術(shù)的潛力。我們研究顯示術(shù)后3個(gè)月老年患者Qmax、Qave較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，RUV較術(shù)前明顯降低，說明超聲監(jiān)視BD顯著改善老年患者的排尿功能。

IPSS、QOL、OAB-q評分均是反映老年患者下尿路癥狀的主觀感受及癥狀得分評估[10]，其中IPSS、QOL評分傾向反應(yīng)排尿期癥狀，OAB-q評分傾向反應(yīng)儲(chǔ)尿期癥狀，主觀表現(xiàn)下尿路癥狀對患者日常生活的困擾，顯示尿路狹窄引起的逼尿肌不穩(wěn)定。梅奧診所[11]回顧研究199例尿道狹窄，腔內(nèi)尿道擴(kuò)張101例(67%)，直視尿道內(nèi)切開39例(26%)，對比結(jié)果顯示BD術(shù)后不僅并發(fā)癥低，3年無下尿路癥狀比例達(dá)65%，認(rèn)為BD提高了患者的生活質(zhì)量。本研究顯示老年患者術(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL、OAB-q評分較術(shù)前明顯降低，說明BD后可以有效控制尿道狹窄復(fù)發(fā)，緩解尿頻、尿急、排尿等待、尿滴瀝、尿失禁等下尿路癥狀，改善排尿功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。雖然對于尿道狹窄治療的“重建階梯”存在爭議[12]，但尿道成形手術(shù)追求足夠的口徑必然只能對勃起功能有限的保護(hù)，很多老年人尤其珍視性生活。尿道狹窄BD治療不應(yīng)被簡單等同于姑息性治療手段，超聲監(jiān)視BD技術(shù)幾乎不損傷陰莖尿道血管、神經(jīng)、正常黏膜組織，也不存在陰莖尿道局部血流重建、神經(jīng)再生的問題，對老年男性的陰莖勃起功能不存在影響[13]。拔管后6個(gè)月患者IIEF-5評分與術(shù)前無顯著差異(P>0.05)，表明超聲監(jiān)視下BD保護(hù)老年患者術(shù)后勃起功能，不影響老年患者的性生活。

相比其他技術(shù)，超聲監(jiān)視下BD簡單、近乎無創(chuàng)、可重復(fù)，最適合年老體弱的高?；颊摺線或熒光監(jiān)視下BD操作，實(shí)現(xiàn)可視化的擴(kuò)張影像[14]。我們考慮到頻繁大劑量X線照射對老年患者機(jī)體敏感組織細(xì)胞損害很大，所以將BD與超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測相結(jié)合。超聲監(jiān)視下BD明顯優(yōu)于輸尿管鏡直視下監(jiān)視操作，因?yàn)檩斈蚬茜R直視下只能看到BD的尾部，看不到擴(kuò)張全過程，不利于BD的精準(zhǔn)定位擴(kuò)張，安全性不高，但超聲監(jiān)視下BD可完整地看到擴(kuò)張球囊體部、頭端位置，清楚地看到BD的全范圍，球囊尾部監(jiān)視也更清楚，更好地配合動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)球囊壓力，實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張全過程、全范圍的可視化，使BD更加安全，是對鏡下直視局部操作的創(chuàng)新和發(fā)展。

老年患者排尿功能受手術(shù)短期影響明顯，我們研究的不足是隨訪時(shí)間較短，1例尿道狹窄復(fù)發(fā)，可能由于尿道局部擴(kuò)張后部分纖維瘢痕繼續(xù)存在，影響擴(kuò)張效果的維持。雖然賈斌等[15]應(yīng)用BD技術(shù)前列腺擴(kuò)開治療術(shù)后尿失禁可達(dá)3.3%，超聲監(jiān)視BD術(shù)后長期排尿功能維持效果的觀察，我們會(huì)繼續(xù)進(jìn)行。1例膜部尿道狹窄術(shù)后發(fā)生尿失禁，警示我們尤其注意保護(hù)尿道外括約肌，能量使用更要謹(jǐn)慎。對于老年TUPKP術(shù)后尿道狹窄患者，如果身體狀態(tài)不能耐受較長時(shí)間麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷，采用超聲監(jiān)視BD治療安全、有效，改善老年患者近期排尿功能和生活質(zhì)量。