孫敦坡，姜明孝，馬小閔，鹿朦，劉兆飛，王益松，高緒柱

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222004；2.連云港市第二人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇 連云港 222023)

弱精子癥是指精液中前向運(yùn)動(dòng)的精子數(shù)量(a+b級(jí))小于50%或快速直線(xiàn)前向運(yùn)動(dòng)的a級(jí)精子數(shù)量小于25%的病癥[1]。近年來(lái)，隨著自然環(huán)境變化、性傳播疾病增多、生活方式改變以及生活工作壓力增大等，精子質(zhì)量呈下降趨勢(shì)，男性不育癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，國(guó)外研究報(bào)道，82%的男性不育癥與精子質(zhì)量低下相關(guān)，而弱精子癥是常見(jiàn)類(lèi)型[2]。目前，弱精子癥的病因病機(jī)尚不明確，多數(shù)認(rèn)為與生殖系統(tǒng)感染、免疫因素、內(nèi)分泌因素、精索靜脈曲張、精液液化異常、接觸化學(xué)及放射物質(zhì)等相關(guān)[3-5]。運(yùn)用針灸療法治療本病，特色明顯。近年來(lái)，課題組應(yīng)用大艾段溫針灸法治療腎虛肝郁型弱精子癥，療效明顯提高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年12月來(lái)課題病例招募組、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)分為觀(guān)察組、藥物對(duì)照組、常規(guī)溫針對(duì)照組(溫針組)、普通針刺對(duì)照組(針刺組)各35例。因暈針、不能耐受艾煙、藥物不良反應(yīng)、不能按約定進(jìn)行治療隨訪(fǎng)等原因，4組分別退出1、2、2、1例。觀(guān)察組年齡23～35歲，平均年齡(28.47±2.452)歲，病程1～4 a，平均病程(2.59±0.357)a。藥物組年齡24～34歲，平均年齡(28.15±2.526)歲，病程1～4 a，平均病程(2.52±0.334)a；常規(guī)溫針組年齡24～34歲，平均年齡(28.25±2.279)歲，病程1～4 a，平均病程(2.45±0.394)a；普通針刺對(duì)照組年齡24～35歲，平均年齡(27.97±2.303)歲，病程1～5 a，平均病程(2.41±0.383)a。4組在年齡、病程方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2018-倫理審查KY-03)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《世界衛(wèi)生組織人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》(第5版)[5]、《生殖疾病診斷學(xué)》[6]擬定: ① 婚后夫妻性生活正常，未采取避孕措施，至少1年未孕，除外女方因素；②患者禁欲3～5 d后取精，精液檢查顯示，精子數(shù)量正常，精子前向運(yùn)動(dòng) a+b級(jí)低于50% 或a級(jí)低于25%；③排除免疫因素，抗精子抗體陰性。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)外科學(xué)》[7]、《中醫(yī)男科診斷治療學(xué)》[8]擬定腎虛肝郁型弱精子癥的辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥：情緒低落，腰膝酸軟，性功能下降；次癥：神疲乏力、頭昏耳鳴、記憶力下降、胸脅脹滿(mǎn)、精液清冷、陰部發(fā)冷等。舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈多弦細(xì)或沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②男性，年齡在23～40歲，病程≥1 a；③精子濃度>2×107mL-1，存活率<60%；④無(wú)心腦血管、肝腎功能等重大疾病；⑤無(wú)先天畸形，無(wú)精索靜脈曲張，無(wú)生殖系統(tǒng)炎癥；⑥自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①女方有不孕因素；②先天無(wú)精者；③抗精子抗體陽(yáng)性者；④精索靜脈曲張者；⑤外傷致不育者；⑥睪丸畸形者；⑦近3個(gè)月內(nèi)服用影響精液質(zhì)量的藥物；⑧不能按約定治療及隨訪(fǎng)者。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按研究方案配合診療者；②出現(xiàn)暈針、不能耐受艾煙、藥物不良反應(yīng)等不能繼續(xù)治療者；③在診療期間，自行接受其他療法、藥物治療者；④中途自行退出者。

2 方法

2.1 治療方法

觀(guān)察組。仰臥位取穴：合谷、中渚、中脘、關(guān)元、中極、歸來(lái)、足三里、三陰交、照海、足臨泣、太沖。俯臥位取穴：百會(huì)、風(fēng)池、大椎、肝俞、脾俞、腎俞、志室、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、關(guān)元俞、秩邊、次髎。操作方法：每天選1種體位治療，雙側(cè)取穴。溫針灸的穴位：中脘、關(guān)元、中極、歸來(lái)、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、關(guān)元俞，用蘇州產(chǎn)華佗牌0.35 mm×50 mm針灸針，針刺得氣后，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法后插入大艾段，選南陽(yáng)產(chǎn)漢醫(yī)牌18 mm×20 cm艾條，截取4 cm長(zhǎng)艾段，插入針柄2 cm。溫針灸的穴位處置帶孔紙板，以防艾段掉落。其余穴位不行溫針灸，選用0.30 mm×40 mm針灸針操作：合谷、中渚、足臨泣、太沖、肝俞，捻轉(zhuǎn)瀉法，足三里、三陰交、照海、百會(huì)、大椎、脾俞、志室、命門(mén)，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。次髎使用0.30 mm×75 mm針灸針與皮膚呈45°左右進(jìn)針深刺，秩邊使用0.30 mm×75 mm針灸針與皮膚呈75°左右向內(nèi)進(jìn)針深刺，兩穴適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蛱綄め樃校瑒?wù)必使麻脹感向會(huì)陰部傳導(dǎo)。每次治療時(shí)間為30 min，留針期間，每10 min行針1次，1次/d，每周保證治療5次，4周為1個(gè)療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。

藥物對(duì)照組。硫酸鋅片(北京萬(wàn)輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，50 mg/片)，50 mg/次，2次/d；維生素E軟膠囊(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠(chǎng)，100 mg/粒)，100 mg/次，2次/d；五子衍宗丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠(chǎng)，60 g/瓶)，6 g/次，2次/d，每周保證服藥5 d，4周為1個(gè)療程，療程間休息2 d，連續(xù)服藥2個(gè)療程。

常規(guī)溫針灸對(duì)照組。使用2.5cm長(zhǎng)度艾段進(jìn)行溫針灸，取穴、手法、時(shí)間、療程等與觀(guān)察組一致。

普通針刺對(duì)照組。不使用溫針灸法，常規(guī)針刺治療，取穴、手法、時(shí)間、療程等與觀(guān)察組一致。

如治療過(guò)程中配偶受孕成功，則提前結(jié)束治療并進(jìn)行觀(guān)察指標(biāo)檢查。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)及方法

2.2.1 中醫(yī)證候評(píng)分 主癥：情緒低落，腰膝酸軟，性功能下降；次癥：神疲乏力、頭昏耳鳴、記憶力下降、胸脅脹滿(mǎn)、精液清冷等。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行》[9]，擬定本病癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)。主癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分輕、中、重，分別記 2、4、6分，無(wú)記0分；次癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按照輕、中、重，分別記1、2、3分，無(wú)記0分。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 所有入組患者分別于治療前及治療后，進(jìn)行精液常規(guī)檢查(精液量、精子密度、畸形率、精子活率、a級(jí)精子、a+b級(jí)精子)、精漿生化檢查(精漿鋅、精漿果糖、精漿中性α-葡萄糖糖苷酶)。精液常規(guī)檢查儀器為：精子分析系統(tǒng)(MX-7.5版，北京清華同方)；精漿生化檢查儀器為：生殖醫(yī)學(xué)全自動(dòng)生化免疫分析儀(標(biāo)準(zhǔn)套SM-001，深圳博銳德生物科技有限公司)。

治療前后室溫清晨抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，置于10 mL含分離膠試管中，3 500 r/min離心10 min，將裝有試管的樣本架放入DIX800化學(xué)發(fā)光儀，儀器通過(guò)識(shí)別試管條碼信息自動(dòng)檢測(cè)，檢測(cè)性激素水平：睪酮(T)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)。檢查儀器為全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀(DXI800，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)。

2.3 臨床療效評(píng)定

根據(jù)《世界衛(wèi)生組織不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)》[10]擬定：痊愈：精液各參數(shù)正常，配偶受孕; 顯效：雖未受孕，但a+b級(jí)精子≥50%或a級(jí)精子≥25%; 有效：a+b級(jí)精子或a級(jí)精子升高幅度≥30%; 無(wú)效：精子活力改善不明顯或無(wú)改善，a+b級(jí)或a級(jí)精子升高幅度<30%或精液各參數(shù)無(wú)變化。以(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)計(jì)算總有效率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 4組患者臨床療效比較

結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 4組患者臨床療效比較

3.2 4組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 4組治療前后中醫(yī)證候積分比較

3.3 4組患者治療前后精液常規(guī)指標(biāo)比較

結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 4組治療前后精液常規(guī)指標(biāo)比較

3.4 4組患者治療前后精漿生化指標(biāo)比較

結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 4組治療前后一次射精精漿生化比較

3.5 4組患者治療前后性激素水平比較

結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 4組治療前后性激素水平比較

4 討論

弱精子癥多屬中醫(yī)學(xué)“精弱”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主生殖，腎中精氣的盛衰與生殖能力關(guān)系密切，腎氣不足可致弱精子癥。另外，腎藏精，肝藏血，同源互生，常相互影響，若肝氣郁滯，失于疏泄，氣機(jī)升降失常，血液運(yùn)行不暢，滯于精室，則會(huì)致精子數(shù)量減少、活力下降[11-12]。因此本課題組篩選腎虛肝郁型患者，以補(bǔ)腎疏肝為治則，選用大艾段溫針灸療法來(lái)治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，弱精子癥病因復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究表明[13]：機(jī)體缺鋅，可影響睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌和 AMP-GMP循環(huán)，使血清睪酮含量降低，抑制生殖細(xì)胞生精，導(dǎo)致弱精子癥。精漿果糖是精囊腺分泌的特征物質(zhì)，是精子所需能量的最主要提供者，經(jīng)糖酵解和線(xiàn)粒體呼吸作用，產(chǎn)生精子生理功能及代謝所需的ATP，精漿果糖含量可初步反映精子活力。精漿中性α-葡萄糖苷酶主要集中在附睪中，為精子功能及代謝提供幫助，其含量可直接影響精液質(zhì)量，與精子的成熟、前向運(yùn)動(dòng)能力呈正相關(guān)。現(xiàn)代研究表明[14]，運(yùn)用針灸療法治療弱精子癥，是通過(guò)穴位的良性雙向刺激作用，促進(jìn)下丘腦-垂體分泌、調(diào)節(jié)促性腺激素釋放，提高血液中睪酮濃度，改善性腺軸功能，促進(jìn)精子產(chǎn)生成熟，并且提升精子活力，達(dá)到生精壯精的目的。因此臨床研究精漿中鋅、果糖、中性-α葡萄糖苷酶含量、性激素水平的變化，有助于發(fā)病機(jī)制的研究。

文獻(xiàn)資料以及國(guó)家規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[15]記載，溫針灸法多選用2～3 cm長(zhǎng)度艾條段，本課題改用4 cm，針具多選用0.30 mm×40 mm規(guī)格，本課題改用0.35 mm×50 mm。艾段長(zhǎng)度的增加，保證了足夠的灸量，溫針灸的針具增粗0.05 mm，增長(zhǎng)1 cm，保證了進(jìn)針深度以及艾段插入針柄后，針體能夠保持直立。本課題研究表明，4 cm大艾段可燃燒25 min，較常規(guī)溫針?lè)ㄔ黾恿?0～15 min。選穴方面，關(guān)元、中極、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、志室、命門(mén)、關(guān)元俞、照海有培補(bǔ)元?dú)?，益腎固精之效；足三里、三陰交、中脘、脾俞可健脾和胃，調(diào)補(bǔ)氣血以益生精之源；中渚、風(fēng)池、足臨泣、合谷、太沖、肝俞可通調(diào)三焦、疏肝利膽、理氣養(yǎng)血；次髎、秩邊使用長(zhǎng)針深刺，調(diào)整針灸角度，使麻脹感傳向會(huì)陰部，收氣至病所之效。諸穴共用，補(bǔ)腎益精，疏肝理氣，先后天同調(diào)，促進(jìn)精子生長(zhǎng)，提升精子活力。

陳日新等[16]、王洪輝等[17]研究認(rèn)為：?jiǎn)未尉姆ㄒ⒅剡_(dá)到飽和灸量和激發(fā)灸性感傳，常規(guī)溫針灸時(shí)間為 10～15 min，處在經(jīng)氣激發(fā)潛伏期，難以激發(fā)穴位產(chǎn)生“得氣”感應(yīng)。本課題組在臨床中應(yīng)用大艾段溫針灸法，艾灸時(shí)間25 min左右，保證了足夠的灸量，很多患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)熱量向會(huì)陰部滲透，或向遠(yuǎn)端、四周傳導(dǎo)等灸感，而常規(guī)溫針灸法很少出現(xiàn)此類(lèi)灸感，說(shuō)明艾灸必須要做到火足氣到，否則療效可能會(huì)降低，這也表明研究艾灸的量效關(guān)系也很有臨床意義，這也是本課題應(yīng)用大艾段進(jìn)行溫針灸進(jìn)行臨床研究的初衷。

本課題藥物對(duì)照組用藥參照2015年《男性不育癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版)》[18]，硫酸鋅片可增加精液生成，促進(jìn)生精上皮細(xì)胞活力。維生素E軟膠囊可抑制前列腺素氧化，避免精子活力降低。五子衍宗丸以補(bǔ)腎益精為主，疏肝作用不明顯。臨床研究表明[19]，西藥治療作用相對(duì)單一,無(wú)法通過(guò)對(duì)整體機(jī)能調(diào)整來(lái)達(dá)到滿(mǎn)意的療效。

本課題研究結(jié)果表明，大艾段溫針灸法能夠有效改善精液常規(guī)中的各項(xiàng)參數(shù)，并在改善中醫(yī)臨床癥狀(情緒低落，記憶力下降，精液清冷)、精液畸形率、a級(jí)精子、a+b級(jí)精子、精漿果糖及中性-α葡萄糖苷酶、促黃體生成素、促卵泡生成激素方面，優(yōu)于其他3組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明大艾段溫針灸法對(duì)精漿生化指標(biāo)、性激素水平有明顯的調(diào)節(jié)改善作用，而這些指標(biāo)的改善促進(jìn)了療效的提升。

綜上所述，大艾段溫針灸法治療腎虛肝郁型弱精子癥臨床療效較好，可顯著改善中醫(yī)臨床癥狀、精液常規(guī)、精漿生化以及性激素水平相關(guān)參數(shù)。大艾段溫針灸法治療腎虛肝郁型弱精子癥的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)性激素水平相關(guān)，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。