孫美娟，費(fèi)梅，祝皓

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

順鉑(DDP)是肺癌化療最常用的一線藥物，但由于其較高腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，對于如何早期發(fā)現(xiàn)和防治順鉑所致腎損傷一直是眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，而中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neutiophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)作為新型的生物學(xué)敏感標(biāo)記物，有助于預(yù)測、評估早期腎損傷而受到越來越多的關(guān)注[1-2]。在腎損傷的防治方面，中醫(yī)藥具有其獨(dú)特的認(rèn)識，補(bǔ)氣中藥的應(yīng)用對藥物性腎損害具有一定的防治作用[3]。因此，我們通過對肺癌患者在順鉑化療過程中聯(lián)合參芪水煎液治療的臨床觀察，研究治療前后相關(guān)腎損傷指標(biāo)，以探討參芪水煎液在化療患者腎臟保護(hù)方面的作用及NGAL在早期腎損傷方面評價(jià)的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來自蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年9月1日-2020年8月31日的住院患者，志愿參加本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書，應(yīng)用隨機(jī)對照的研究方法分為化療聯(lián)合參芪水煎液干預(yù)組(簡稱干預(yù)組)和單純化療對照治療組(簡稱對照組)共入選患者60例，干預(yù)組30例，其中女13例，男17例，年齡30～63歲，平均年齡(48.4±11.3)歲；對照組30例，其中女14例，男16例，年齡29～64歲，平均年齡(47.7±11.5)歲，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示2組患者在性別及年齡方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的組織病理學(xué)或體液細(xì)胞學(xué)診斷；氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《腫瘤中醫(yī)診療指南》[4]，臨床常表現(xiàn)為：咳嗽痰少，咳聲低弱，神疲乏力，氣短，面色萎白，舌淡，或有齒痕，苔薄白，脈弱。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

臨床病理確診的肺癌患者，按照中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)診療指南，化療方案中含有順鉑(用量按照患者體表面積：75 mg/m2)；化療前檢測肝腎功能及血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)均在正常范圍。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有自身免疫系統(tǒng)疾病患者；有嚴(yán)重慢性心臟病、慢性阻塞性肺病及血液系統(tǒng)病變患者；有高血壓及糖尿病病史，而血壓、血糖未控制平穩(wěn)者；接受化療藥物治療前有慢性腎炎及腎功能不全病史者；治療期間需多次應(yīng)用造影劑進(jìn)行影像學(xué)檢查者。

2 方法

2.1 治療方法

所有入組肺癌患者均有病理明確診斷，化療方案中使用順鉑(藥物劑量:75 mg/m2)，化療過程中均予對癥預(yù)防消化道反應(yīng)、保肝等治療，干預(yù)組在上述治療的同時(shí)加用參芪水煎液(由黃芪20 g，人參10 g組成，藥材來源：蘇州市天靈中藥飲片有限公司，由蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，真空密封包裝，每包100 mL，早晚各服1包)?；煰煶淌敲?周重復(fù)，觀察療程為化療前至化療第4療程結(jié)束，在化療前、化療第2療程及第4療程分別收集2組患者血液、尿液標(biāo)本及相關(guān)臨床資料。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

觀察指標(biāo)包括：血肌酐(Scr)、尿蛋白(UTP)、尿-β2微球蛋白(β2-MG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)及NGAL，以上指標(biāo)于化療前和化療第2療程及第4療程結(jié)束后抽取患者靜脈血及中段尿送蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科常規(guī)檢測Scr及UTP值，另留取患者空腹靜脈血3 mL/管及中段尿10 mL/管各1管，3 500 r/min離心10 min取血清及尿液上清液，后置-80 ℃冰箱集中保存，采用ELASA法測定尿β2-MG、尿RBP及血NGAL水平,β2-MG、RBP試劑盒購自上海太陽生物技術(shù)有限公司，NGAL試劑盒購自艾博抗(上海)貿(mào)易有限公司，檢測儀器為上?？迫AST-360酶標(biāo)儀。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后UTP及Scr水平比較

結(jié)果見表1。

2組患者Scr、UTP在化療第2療程較化療前均無顯著變化，而在第4療程均較化療前升高(P<0.01)，且對照組與干預(yù)組同期比較升高更顯著(P<0.01)。

3.2 2組患者化療前后腎小管指標(biāo)比較

結(jié)果見表2。

2組患者腎小管損傷指標(biāo)β2-MG及RBP在化療第2療程較化療前均無顯著變化，而在第4療程均較化療前升高(P<0.01)，且對照組與干預(yù)組同期比較升高更顯著(P<0.01)。

表1 2組患者化療前后UTP及Scr水平比較

表2 2組患者化療前后腎小管指標(biāo)比較

3.3 2組化療各時(shí)間點(diǎn)血NGAL水平比較

與化療前比較，2組血NGAL值在化療后第2療程及第4療程均升高，對照組上升趨勢更明顯(P<0.01)。2組在化療第2療程和第4療程同期比較，干預(yù)組NGAL值均低于對照組(P<0.01)。結(jié)果見圖1。

注:與本組治療前比較，**P<0.01； 與對照組同期比較，##P<0.01。

4 討論

順鉑是一種無機(jī)重金屬，其腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)受近端小管轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白調(diào)節(jié)，在腎近端小管上皮細(xì)胞蓄積致細(xì)胞發(fā)生炎癥、損傷和死亡，使30%～40%接受順鉑治療患者遭受腎毒性損傷。順鉑誘導(dǎo)的急性腎損傷是一個(gè)復(fù)雜的過程，其毒性機(jī)理涉及氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制，而研究表明氧化應(yīng)激是順鉑引起腎損傷的重要機(jī)制之一，順鉑能增加腎臟組織中活性氧(ROS)的產(chǎn)生，以及阻礙ROS的還原清除，從而導(dǎo)致組織細(xì)胞中ROS水平升高，進(jìn)而誘導(dǎo)腎組織氧化損傷[5-6]。

NGAL是一種損傷誘導(dǎo)轉(zhuǎn)鐵蛋白，屬于Lipocalin蛋白家族，其分子量小，而且不易降解，可以從血清或尿液中檢測出來。在腎臟，NGAL主要在近曲小管表達(dá)，生理狀態(tài)下表達(dá)水平較低，但當(dāng)近端腎小管的細(xì)胞受到損傷時(shí)，NGAL在血液和尿液中的表達(dá)量明顯升高。

本研究以肺癌患者為研究對象，化療方案中均含有順鉑，收集化療各個(gè)療程相關(guān)數(shù)據(jù)，并對相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，發(fā)現(xiàn)不同組別及時(shí)點(diǎn)交互效應(yīng)顯著，提示無論對照組還是干預(yù)組，腎損傷指標(biāo)NGAL、Scr、UTP、β2-MG及RBP都會隨著化療療程的推進(jìn)而波動，進(jìn)一步進(jìn)行簡單效應(yīng)分析提示，在化療第2療程Scr、UTP、β2-MG及RBP與化療前比較沒有顯著變化，但在第4療程差異顯著(P<0.01)，說明隨著化療次數(shù)的增加，化療藥物蓄積，順鉑所致腎臟損害逐漸明顯；而血NGAL比其它腎損傷指標(biāo)更敏感，在化療第2療程較化療前均已顯著升高(P<0.01)，且在第4療程呈明顯上升趨勢，說明NGAL指標(biāo)測定水平在早期腎損傷的預(yù)警方面具有較高優(yōu)勢，對早期腎損傷診斷的敏感性和特異性都較高。國內(nèi)多項(xiàng)研究與本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相一致，實(shí)驗(yàn)動物研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，DDP致大鼠急性腎損傷的早期病程中即存在血液和尿液NGAL升高，在順鉑所致大鼠急性腎損傷的早期階段，腎損傷的主要形式表現(xiàn)為細(xì)胞凋亡，而血、尿NGAL變化與腎組織細(xì)胞凋亡顯著相關(guān)。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果也提示，隨著腎小管間質(zhì)損傷程度的加重，患者血液、尿液以及腎組織中的NGAL表達(dá)水平均逐漸升高，且均與血肌酐的升高呈正相關(guān)[9]，血清和尿液中的NGAL比傳統(tǒng)的血肌酐更早地反映了腎功能變化，測定水平在早期腎損傷的預(yù)警方面具有較高優(yōu)勢，可作為生物學(xué)指標(biāo)之一應(yīng)用于早期腎損傷的檢測[10-11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤化療在祛除邪氣的同時(shí)耗傷人體正氣，腫瘤化療患者普遍存在氣虛證，黃芪、人參的使用使正氣復(fù)而輔助驅(qū)邪，避免損傷人體正常器官。唐代醫(yī)家甄權(quán)所著《藥性論》記載黃芪“內(nèi)補(bǔ)，主虛喘，腎衰，耳聾”[12]，黃芪與人參配伍乃相須為用，具健脾補(bǔ)氣之功,達(dá)到扶正祛邪的功效?；熕幬镯樸K的腎毒性與氧化應(yīng)激有關(guān)，有研究提示抑制NF-κB信號通路可以通過降低炎癥因子及氧化應(yīng)激水平，進(jìn)而減輕順鉑所致肺癌大鼠的腎組織損傷[13]。而黃芪中含量最高、最有效的活性成分是黃芪甲苷，黃芪甲苷可以改善順鉑誘導(dǎo)的HK-2細(xì)胞的毒性，其作用機(jī)制可能是通過抑制NF-κB信號通路來抑制炎癥反應(yīng)，以及通過激活Nrf2/HO-1途徑減輕氧化應(yīng)激水平，從而減輕腎小管細(xì)胞損傷，進(jìn)而保護(hù)腎功能[14]。人參的主要成分是人參皂苷，研究發(fā)現(xiàn)20(S)-人參皂苷Rg3可改善豬腎細(xì)胞中順鉑誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性，其機(jī)制可能是通過阻斷JNK-P53-Caspase-3信號級聯(lián)反應(yīng)來發(fā)揮這種保護(hù)作用[15]，在對順鉑所致小鼠急性腎損傷的研究中[16]，人參皂苷給藥組小鼠腎臟組織的超氧化物歧化酶(SOD)、還原型谷胱甘肽(GSH)活性較順鉑組高，血清中BUN和Scr水平下降，提示人參皂苷緩解順鉑所致小鼠急性腎損傷的機(jī)制也主要與氧化應(yīng)激作用密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究進(jìn)一步證實(shí)黃芪與人參共同施用，可通過抑制自由基形成和抗氧化系統(tǒng)的恢復(fù)來減輕順鉑誘導(dǎo)的腎損傷。

從本研究結(jié)果來看，2組患者腎損傷指標(biāo)波動幅度不一致，NGAL、Scr、UTP、β2-MG及RBP水平在第4療程均較化療前升高，但對照組升高更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明干預(yù)組肺癌患者在使用順鉑化療期間加用參芪水煎液可較好的預(yù)防藥物性腎損傷，中藥補(bǔ)氣制劑對腎功能保護(hù)作用顯著。

綜上所述，NGAL檢測在評價(jià)早期腎損傷方面具有優(yōu)勢，且黃芪與人參合用可減輕順鉑化療所致腎損傷，其作用機(jī)制可能與參芪水煎液通過降低NGAL水平來減輕氧化應(yīng)激、抗細(xì)胞凋亡，修復(fù)損傷的腎小管有關(guān)，但順鉑所致腎損傷的病因病機(jī)及中醫(yī)藥干預(yù)作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究。