俞小霞，王巧紅

(福建省立金山醫(yī)院 兒科，福建 福州 350008)

泌尿系感染(urinary tract infection, UTI)是由細菌直接侵入尿路而引起的炎癥。感染可累及上、下泌尿道，分別為腎盂腎炎和膀胱炎，但因其定位困難，故統(tǒng)稱為UTI[1]。UTI是兒科常見的感染性疾病，全世界兒童尿路感染的患病率估計為5%，每年發(fā)病率為3.1/1 000女孩(1～14歲)和1.7/1 000男孩(0～14歲)[2]。由于嬰幼兒常合并尿路畸形特別是膀胱輸尿管返流(vesicoureteral reflux, VUR)，易導致感染反復，從而引起高血壓和慢性腎衰竭，因此，及時診斷和治療UTI尤為重要[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2016年5月至2020年5月住院147例UTI患兒，男88例(59.86%)，女59例(40.14%)。不同的年齡、性別UTI的發(fā)生率不同，以嬰幼兒更常見。147例患兒發(fā)病年齡分布見表1。

表1 147例UTI患兒年齡分布

1歲以內(nèi)的嬰兒(不包括新生兒，新生兒未納入本文研究)以男孩多見，1～3歲及>3～6歲兒童的發(fā)病率無明顯性別差異。≥6歲以上的兒童中以女孩發(fā)病多見，共21例(58.33%)。

通過回顧性研究調(diào)查方法獲取并分析了我院住院的147例泌尿系感染患兒，采用Excel數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)分析其發(fā)病的性別年齡特征、尿路感染的病原及臨床常規(guī)的治療方案，并結(jié)合國內(nèi)外最新的臨床治療研究文獻，對兒童泌尿系感染進行系統(tǒng)分析，為進一步臨床診治提供依據(jù)。急性UTI癥狀隨年齡的不同存在較大差異，嬰幼兒UTI的臨床癥狀缺乏特異性，3月齡以下癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等。3月齡以上臨床癥狀可包括：腰酸、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿液混濁、膿血尿[1]。147例UTI患兒均出現(xiàn)上述不同程度的癥狀，其尿常規(guī)檢查均出現(xiàn)白細胞≥5個/HPF，并伴有不同程度的白細胞管型尿、蛋白尿及菌尿。147例納入標準為：(1)14周歲以下兒童(新生兒除外)。(2)臨床診斷符合中華醫(yī)學會兒科學分會發(fā)表的泌尿系感染診斷治療指南中的診斷標準。其中，未完善尿常規(guī)等基本檢查以及24小時出入院病例為病例的排除標準。

1.2檢查項目 147例患兒中有5例沒有行尿培養(yǎng)檢查。126例(88.73%)尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，尿培養(yǎng)的陽性率為11.27%(我院住院的UTI患兒中約有76.21%由于發(fā)熱等癥狀在住院前已于門急診行抗感染治療，尿培養(yǎng)陽性率低可能與此相關(guān))。尿培養(yǎng)中以屎腸球菌及大腸埃希菌多見。尿培養(yǎng)結(jié)果見表2。

表2 病原學檢查(n=142)

我院的尿培養(yǎng)陽性菌沒有常規(guī)進行陽性菌的藥物敏感實驗，這點可能需要我院檢驗部門進一步改進。由于住院的147例UTI患兒臨床均取得明顯的治療效果，未出現(xiàn)藥物不敏感及臨床難治性UTI，故16例尿培養(yǎng)陽性的患兒未進一步行培養(yǎng)菌的藥物敏感實驗。

90例≤3歲的嬰幼兒中有45例行排泄性膀胱尿路造影(MCU)，其中有22例(48.89%)存在膀胱輸尿管返流(VUR)。MCU是確診VUR的基本方法及分級的“金標準”。以下患兒應行MCU檢查：(1)<2歲的患兒：UTI有發(fā)熱癥狀者，無論男女，均建議在感染控制后行MCU檢查；如果腎靜態(tài)顯像(DMSA)提示腎實質(zhì)損害較嚴重或合并雙側(cè)腎實質(zhì)損害，需盡早行MCU檢查；超聲顯像泌尿系異常者需在感染控制后立即行MCU檢查。(2)>4歲的患兒：超聲顯像泌尿系異常者需在感染控制后行MCU檢查。(3)2～4歲可根據(jù)病情而定[1]。45例行MCU檢查的患兒中，22例(48.89%)發(fā)生VUR。22例VUR的UTI患兒在嬰幼兒期就出現(xiàn)多次反復的泌尿系感染，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、納差、嗜睡等上泌尿道感染的癥狀，同時也可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀，尿常規(guī)檢查可出現(xiàn)反復的白細胞尿、菌尿，并伴有不同程度的血尿及蛋白尿。

1.3治療方法 我院UTI患兒抗生素選擇首選β內(nèi)酰胺類抗生素。147例中有125例單獨使用頭孢菌素治療，單一用藥中三代頭孢占82.31%。有12例(8.16%)聯(lián)合使用呋喃妥因。我院住院的147例UTI患兒抗生素選擇均為經(jīng)驗性用藥。147例患兒臨床治療抗生素選擇見表3。

表3 抗生素選擇(n=147)

1.4療效 我院住院的147例UTI患兒均取得明顯治療效果，未出現(xiàn)臨床藥物不敏感，在臨床癥狀消失并復查尿常規(guī)2次以上正常后出院。

2 結(jié) 果

我院2016年5月至2020年5月住院的147例(42.86%)UTI患兒中嬰兒期發(fā)病人數(shù)最多(新生兒除外)。存在VUR的UTI患兒發(fā)病年齡較早，在嬰幼兒期就可表現(xiàn)為多次反復的泌尿系感染，內(nèi)科治療的同時應建議其小兒外科隨訪，必要時可進一步手術(shù)治療。我院尿培養(yǎng)的陽性率較低，為11.27%，可能與培養(yǎng)前已于門急診行抗生素治療相關(guān)。尿培養(yǎng)中以屎腸球菌及大腸埃希菌多見。我院UTI患兒的抗生素選擇均為經(jīng)驗性用藥，頭孢菌素類抗生素使用率占92.52%。147例住院的UTI患兒均取得明顯的臨床治療效果。

3 討 論

UTI是兒童常見的疾病，發(fā)熱、腹痛、嘔吐、排尿困難、尿臭和易激惹是兒童UTI的常見臨床癥狀體征[3]。我院住院的UTI患兒以≤3歲的嬰幼兒最多(61.23%)。小兒尿路感染可以是腎臟和尿道先天性異常(CAKUT)的早期臨床表現(xiàn)，也可以與膀胱功能障礙有關(guān)[4]。血行感染是嬰兒和免疫功能低下兒童的重要感染途徑[5]。低毒性的大腸桿菌可引起神經(jīng)性膀胱功能障礙，而高毒性細菌可引起發(fā)熱和兒童原發(fā)性膀胱輸尿管返流[6]。

尿培養(yǎng)仍然是診斷尿路感染的金標準[4]。我院住院的泌尿系感染患兒常規(guī)行尿培養(yǎng)，147例患兒有142例行尿培養(yǎng)，另5例由于家屬未及時留取尿液標本而錯過了最佳的尿培養(yǎng)時間。我院住院患兒尿培養(yǎng)的陽性率為11.27%，陽性率較低，可能與患兒在住院前1～2天已于我院門急診抗感染治療相關(guān)。兒童UTI病原菌以革蘭陰性菌為主，其中最常見的致病微生物是大腸桿菌(88.8%)[7-8]。大腸桿菌是導致80%～90%的社區(qū)獲得性急性腎盂腎炎發(fā)作的原因，尤其是在兒童中[4]。有研究確定了907例兒童急性腎盂腎炎，行尿路培養(yǎng)中有590例(65.1%)發(fā)現(xiàn)尿路病原體。其中，大腸桿菌(60.8%)、屎腸球菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.0%)、變形桿菌(5.2%)和銅綠假單胞菌(4.2%)是最常見的病原體。近年來革蘭陽性菌感染率有上升趨勢[8-9]。在不同時期的兒童中，其主要病原體也不盡相同，在新生兒期，最常見的尿路感染病原體為B組鏈球菌，而在新生兒期后，最常見的病原菌為大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、腐生葡萄球菌和腸球菌[10]。其中需注意的是，乳酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌和棒狀桿菌在2個月至2歲的健康兒童中不被認為是病原體。病毒性UTI在免疫抑制的患兒中比在健康兒童中更常見。腺病毒和BK病毒是可能引起出血性膀胱炎的病毒病原體[5]。我院住院的尿培養(yǎng)陽性的病原體中，屎腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為37.50%、31.25%、12.50%，此結(jié)果可能受到尿培養(yǎng)標本取樣前多數(shù)患兒已接受抗生素抗感染治療影響。

在UTI患者中，及時的抗生素治療對于根除感染、預防菌血癥和改善臨床癥狀是必要的。許多研究表明，無論是口服還是非口服在開始治療時都具有同等效果，臨床醫(yī)生應根據(jù)實際或治療反應考慮給藥途徑。同時，臨床醫(yī)生應根據(jù)尿培養(yǎng)病原體的敏感性選用和調(diào)整抗生素，但如果藥物敏感試驗結(jié)果顯示對處方抗生素有耐藥性，但病人的癥狀改善，則應該繼續(xù)治療，不應改變抗生素[11]。在抗菌素耐藥性不斷增加的時代，第三代頭孢菌素可能仍然是社區(qū)首發(fā)UTI兒童的一種良好的經(jīng)驗性抗菌藥物選擇[7]。嚴重感染的兒童可考慮給予頭孢菌素類藥物(頭孢克肟或頭孢替丁口服給藥，頭孢噻肟或頭孢曲松靜脈給藥)[12]。我院UTI患兒首選頭孢類抗生素，住院的147例UTI患兒有136例(92.52%)選用頭孢菌素類抗生素靜脈給藥，均取得明顯的治療效果。在廣泛使用的同時應注意藥物的耐藥性，有研究指出，氨芐西林是發(fā)現(xiàn)耐藥性最強的抗生素，其次，氟喹諾酮類、第一代頭孢菌素類、甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲噁唑類的耐藥率超過20%，細菌對氨基糖苷類、呋喃妥因和磷霉素的耐藥較低[3]。兒童UTI感染的主要病原菌大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，對第一、二代頭孢菌素類抗生素耐藥率較高，但對第三代頭孢菌素類抗生素如頭孢替坦敏感[8]。有研究指出呋喃妥因?qū)Υ竽c桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌的耐藥率分別為4.4%、13.0%、97.7%[12]。由于呋喃妥因主要在尿液中排泄，其血清抗菌藥物濃度可能不足以治療腎盂腎炎或尿毒癥，故不應用于發(fā)熱性UTI。我院住院的發(fā)熱性UTI患兒中有聯(lián)合使用呋喃妥因抗感染治療，未存在單獨使用情況[11]。氨基糖苷類藥物作為單一療法使用時，銅綠假單胞菌會迅速產(chǎn)生耐藥性。喹諾酮類藥物的使用僅限于對其他抗生素無反應或臨床條件嚴重的患者[11]。UTI抗生素治療的標準療程為7～14天，對于下尿路感染的患者，短療程(2～4天)和標準療程在臨床治療和復發(fā)率方面均沒有差別[1]。在全國兒科群體中，抗生素治療時間與非復雜UTI的復發(fā)沒有顯著相關(guān)性，結(jié)果為符合抗菌素管理的短期治療提供支持[13]。

UTI常用的影像學檢查有超聲、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、核素腎靜態(tài)顯像(DMSA)[1]。我院住院復發(fā)性UTI的嬰幼兒常規(guī)行MCU檢查，其VUR的發(fā)生率為48.89%，VUR和反復UTI若沒有及時治療可導致持續(xù)性腎臟損害和瘢痕化，我院存在VUR的UTI患兒均建議于小兒外科長期隨訪觀察，如病變持續(xù)進行性加重必要時行手術(shù)治療。

大多數(shù)UTI患兒預后良好，相對較少的兒童(6%～10%)在接下來的一年內(nèi)會復發(fā)[11]。我院住院的UTI患兒均取得明顯治療效果且預后良好，復發(fā)的患兒多合并尿道發(fā)育異常。尿路結(jié)構(gòu)發(fā)育異常及VUR是UTI后兒童腎臟瘢痕形成常見且獨立的危險因素。急性腎盂腎炎復發(fā)是腎瘢痕形成的獨立危險因素[14-16]。同時，特發(fā)性高鈣尿癥、腎結(jié)石及其大小也會導致UTI復發(fā)的風險增加[17]。在反復UTI且包皮過長的男性患兒中，包皮環(huán)切術(shù)是一種可行的選擇。

關(guān)于抗生素的預防，其目的是避免復發(fā)性尿路感染從而防止腎損害及其進展，它在VUR患兒中已經(jīng)使用了幾十年，但它的有效性還存在爭議。第一次UTI感染不建議常規(guī)使用抗生素預防，可考慮在IV級以上VUR患兒或1年內(nèi)3次以上反復發(fā)熱性UTI患兒中使用[18-20]。