夏曉黎，馬艷萍，王亞鋒

(1.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 老年病科，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)最根本的特征是不完全可逆的氣流受限，隨著病情進展，肺功能將會呈進行性下降趨勢，并伴有呼吸肌群及骨骼肌的功能減退，患者運動耐量呈進行性下降，嚴重影響了COPD患者的生活質(zhì)量或生存質(zhì)量。文獻報道[1]，我國40歲以上的人群患病率高達13.7%，呈逐年升高的趨勢。據(jù)全球疾病負擔研究項(Global Burden of Disease Study)估計，2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位[2]。肺康復已成為COPD患者治療中不可缺少的部分，是穩(wěn)定期COPD管理的重要環(huán)節(jié)，也是被廣泛認可的COPD慢病管理非藥物治療措施中除了戒煙及注射疫苗外性價比最高的有效方式[3]。對控制病情進展，減輕呼吸困難癥狀，緩解氣道阻塞、減輕肺實質(zhì)破壞等因素造成的低氧血癥及高碳酸血癥有重要作用，從而有效提高患者運動能力及生活質(zhì)量[4-5]。本研究采用前瞻性隨機對照的方法研究老年COPD穩(wěn)定期患者充分氧合下的綜合肺康復治療的臨床有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年1月至2019年8月本院老年病科(門診和住院)接診的老年COPD穩(wěn)定期患者52例，男28例，女24例，年齡65～85歲，平均(74.61±7.23)歲，病程半年至30年，平均(13.54±2.50)年。隨機分為觀察組和對照組各26例。觀察組26例，男15例，女11例，年齡66～85歲，平均(77.24±8.15)歲，病程半年至26年，平均(14.27±1.75)年；對照組26例，男13例，女13例，年齡 65～83歲，平均(73.13±9.24)歲，病程1～30年，平均(16.54±0.78)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷 根據(jù)患者的臨床癥狀，并結(jié)合肺功能檢查、影像學檢查等臨床明確診斷為COPD，并符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的COPD診治指南中的COPD穩(wěn)定期的診斷標準[6]，選取積極配合檢查及治療的患者入組，隨機進入觀察組或?qū)φ战M。排除標準：胸廓畸形，近期胸腔及腹腔手術史及外傷史；嚴重心肺功能、肝腎功能不全等；存在支氣管擴張、活動性肺結(jié)核及其他可導致肺功能障礙的肺部疾病等；胸腹腔積液、惡性腫瘤導致肺功能障礙等；有精神疾病或認知功能障礙導致不能正常交流等。本研究方案經(jīng)院倫理委員會審核，并得到批準。患者及家屬均自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.3治療 對照組參照COPD指南推薦，同時結(jié)合患者病情實際給予常規(guī)傳統(tǒng)治療方案，包括鼻導管或面罩吸氧、止咳化痰，解痙平喘(包含吸入藥物)等綜合治療措施。觀察組在對照組的治療基礎上，給予充分氧合下的綜合性肺康復治療方案，具體措施包含兩方面：(1)充分氧合方案：根據(jù)患者的臨床癥狀、動脈血氣、血氧飽和度(SaO2)及依從性等因素分別選取雙水平無創(chuàng)正壓輔助通氣或經(jīng)鼻高流量氧濕化治療方案，每天2小時，每周5天，共3月。①無創(chuàng)正壓輔助通氣：采用美國凱迪泰FLEXOST30呼吸機，結(jié)合患者實際情況選擇合適的面罩，呼吸機設置為S/T模式(自主時間通氣模式)，吸氣壓力保持在12～18 cmH2O，呼氣壓力保持在4～6 cmH2O，氧流量設定為2～10 L/min。根據(jù)患者病情及耐受程度逐步調(diào)整呼吸機參數(shù)[7]。②經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療(HFNC)：采用斯百瑞OH-70C高流量無創(chuàng)濕化治療儀，根據(jù)患者病情嚴重程度設置氧氣吸入流量及濃度，一般氧濃度設定30%～50%，流量設定15～40 L/min，溫度設為31～35 ℃，在治療過程中根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血氣分析、SaO2等結(jié)果調(diào)整各項參數(shù)。(2)綜合肺康復訓練方案：包括上肢功能鍛煉、下肢功能鍛煉、呼吸訓練、膈肌訓練。要求患者在無創(chuàng)輔助通氣或高流量濕化氧療輔助下進行綜合性肺康復訓練，并密切監(jiān)測患者心率、SaO2及其他不適反應。①上肢肌肉鍛煉：根據(jù)患者上肢肌力情況，準備不同重量的啞鈴(0.8 kg、1.0 kg、2.0 kg)，每日鍛煉4組，每組5～10分鐘，每組鍛煉間隔10 min，具體時間及重量根據(jù)患者耐受程度進行調(diào)整。②下肢肌肉鍛煉：讓患者騎阻力自行車，每次10 min，每日運動2次，每組間隔10 min，同時根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)自行車阻力大小，使其呼吸困難指數(shù)維持在4左右[8]。③呼吸訓練：縮唇-腹式呼吸鍛煉，患者取仰臥位，吸氣時，用鼻腔深吸氣，同時最大限度地向外鼓腹，呼氣時收縮口唇成吹口哨狀，慢慢呼出氣體，同時最大限度地向內(nèi)縮腹，并維持吸氣時間與呼氣時間比為1∶2～3，每天鍛煉1～2次，每次10 min[9]。④膈肌鍛煉：根據(jù)患者的臨床癥狀及實際情況，分別將不同重量的沙袋(0.5 kg、1 kg、2 kg)置于患者腹部，鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下移，使腹部隆起，呼氣時相反。使呼吸頻率保持在14～16次/min，每日鍛煉1～2次，每次10～15 min。以上充分氧合下的肺康復鍛煉均在本院COPD肺康復室專業(yè)肺康復醫(yī)師及護理人員指導下進行，從而保證一個安全、有效、合理的肺康復鍛煉。

1.4觀察指標 在患者穩(wěn)定期平靜狀態(tài)下，治療前以及治療后3個月采集動脈血氣值動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，肺功能指標[第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%)、中期呼氣流速(FEF25%～75%)、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)]，6 min步行距離(6MWD)，改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(mMRC)，心率(HR)、SaO2。其中，血氣分析采集需保證患者在未吸氧狀態(tài)下采集動脈血，從而保證血氣分析數(shù)值的準確性。

2 結(jié) 果

2.1肺功能指標比較 治療前，兩組肺功能指標FEV1%、FEF25%～75%、FEV1/FVC差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療3個月后，觀察組肺功能指標FEV1%、FEF25%～75%較治療前及對照組有所改善(P<0.05)。而FEV1/FVC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能指標比較

2.26MWT、mMRC比較 治療前，兩組6MWT、mMRC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，觀察組6MWT、mMRC優(yōu)于治療前及對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組6MWT、mMRC比較

2.3動脈血氣分析 治療前，兩組動脈血氣參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療3個月后，觀察組PaO2、PaCO2較治療前改善(P<0.05)，對照組治療后動脈血氣無明顯改善，見表3。

表3 兩組動脈血氣比較

2.4HR、SaO2比較 治療前，兩組HR、SaO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療3個月后觀察組SaO2較治療前及對照組明顯改善(P<0.05)，HR無明顯變化(P>0.05)，見表4。

表4 兩組HR、SaO2比較

3 討 論

COPD是呼吸系統(tǒng)最常見的慢性疾病，是我國繼心腦血管疾病及腫瘤后的第三大慢病死亡病因[10]。COPD作為一種慢性的呼吸系統(tǒng)疾病，其主要的病理特征為不完全可逆氣流受限和肺功能受損。同時由于肺功能進行性下降，導致患者活動能力和運動耐力不斷下降，嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量[11]。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者容易忽視慢病管理，從而導致疾病再發(fā)加重、肺功能狀態(tài)持續(xù)下降。經(jīng)過大量的臨床研究證實，肺康復對COPD患者在緩解呼吸困難、提高運動耐量方面的效果得到肯定[12]。本研究通過對老年COPD患者進行詳細的病情評估后，針對患者病情制定出一套個體化肺康復治療措施，在肺康復過程中注重患者的缺氧及二氧化碳潴留狀態(tài)，保證患者在充分氧合下進行肺康復治療。重點強調(diào)患者在充分氧合下進行肺康復治療，并分析充分氧合下肺康復治療對患者心、肺功能、運動耐量的影響。探討穩(wěn)定期老年COPD患者充分氧合下肺康復綜合治療的臨床價值，為綜合肺康復治療在老年COPD患者中的應用提供參考。

COPD病理基礎是缺氧，而老年COPD患者往往缺氧程度重。無創(chuàng)呼吸機輔助通氣通過呼吸機提供的壓力支持可滿足COPD患者有效通氣的需求，減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，從而減少呼吸肌氧耗，通過正壓通氣使氧充分抵達小氣道及肺泡囊，從而改善氧合，減緩肺功能下降。同時2019年GOLD指南統(tǒng)計無創(chuàng)正壓通氣在治療COPD的成功率方面可達到80%～85%[13]。譚杰等[14]通過采用不同壓力無創(chuàng)正壓通氣對COPD穩(wěn)定期合并Ⅱ型呼衰患者進行了為期1年的干預，發(fā)現(xiàn)干預后患者的急性加重次數(shù)、呼吸困難評分、FVC、FEV1%均得到了不同程度的改善。此外，Kohnlein等[15]進行的一項大型RCT顯示，高壓力的無創(chuàng)通氣治療較長期氧療可顯著降低患者的PaCO2水平并改善相關臨床癥狀。Wiles等[16]進行的一項隨機交叉研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者短期應用無創(chuàng)輔助通氣可顯著改善患者肺功能和呼吸困難癥狀。并且長期堅持無疑是更有益的。高流量濕化治療作為一種新型的無創(chuàng)呼吸輔助技術，通過提供恒定流速的氣體，改善患者的呼吸困難癥狀，糾正低氧血癥。Nagata 等[17]進行了一項多中心、隨機交叉試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期合并高碳酸血癥患者使用HFNC治療6周后，可有效改善健康相關的生活質(zhì)量并降低患者高碳酸血癥。長期行家庭氧療的COPD病患者中，輔助予以高流量濕化治療治療可減少病情惡化，改善晚期COPD患者的臨床狀況，但不能改善病死率[18]。

本研究結(jié)果顯示：在充分氧合狀態(tài)下對患者給予無創(chuàng)正壓輔助通氣(或)高流量濕化治療，同時結(jié)合常規(guī)治療藥物治療穩(wěn)定期老年COPD患者3個月后，發(fā)現(xiàn)患者的FEV1%、FEF25%～75%、PaO2、PaCO2均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明此兩種呼吸輔助技術可明顯改善患者的缺氧情況，改善小氣道通氣狀況，減緩肺功能下降。同時，可有效減少二氧化碳潴留，降低患者高碳酸血癥風險。本研究結(jié)果與近期發(fā)表的研究結(jié)果相似[19]。但同時發(fā)現(xiàn)治療前后患者 FEV1/FVC并無明顯變化。說明COPD是不可逆的，要早發(fā)現(xiàn)，早預防，避免肺功能進行性下降。同樣的，在臨床實踐和肺康復相關研究中，無創(chuàng)正壓輔助通氣越來越多地應用于肺康復治療[20-21]。

運動訓練是肺康復的基礎，通過相關運動訓練，可有效的增強機體有氧代謝能力，提高機體免疫力，改善心肺功能，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量[22]。韓博學等[12]也從不同的方面證實了運動訓練對COPD患者生活質(zhì)量改善的優(yōu)越性。但是單純運動訓練極易導致老年COPD患者的低氧血癥，甚至引起心肺功能衰竭。本研究在充分保證患者氧合的情況下進行肺康復運動訓練，發(fā)現(xiàn)患者在運動過程中不僅HR穩(wěn)定，SaO2要比平靜的無創(chuàng)通氣狀態(tài)更為理想。并且在經(jīng)過3個月的肺康復訓練后患者的6MWD、mMRC與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明充分氧合下進行肺康復運動訓練更安全，不易引起心力衰竭等相關并發(fā)癥，更為重要的是保障了老年患者的心肺功能。另一方面，呼吸訓練作為肺康復的重要內(nèi)容，在COPD患者的康復訓練中也是不可或缺的。長期堅持呼吸及運動訓練能顯著改善患者的通氣功能、呼吸耐力以及肌力。

綜上所述，充分氧合下的綜合性肺康復方案可有效改善穩(wěn)定期老年COPD患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，提高患者運動耐力，預防心力衰竭等并發(fā)癥，臨床效果顯著，值得在穩(wěn)定期老年COPD患者中推廣應用。