解 冰，趙鳳鳳，陳 亮

(1.濰坊醫(yī)學院 臨床醫(yī)學院, 山東 濰坊 261053；2.濰坊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 保健科，山東 濰坊 261041)

冠心病是老年人常見病和多發(fā)病之一，據(jù)推算我國現(xiàn)患冠心病患者1 100萬，在60歲以上老年人群尤為常見，且男性多于女性，也是老年人三大死亡原因之一[1]。冠心病穩(wěn)定型心絞痛是一種慢性疾病，現(xiàn)在治療是通過藥物治療、血管重建等方式，其目的是改善預(yù)后，避免心肌梗死和死亡[2]。而抑郁癥為心身疾病，以情緒低落為特點，常伴焦慮、精神運動性遲緩、意志力減退及各類軀體癥狀，是一種持續(xù)和反復(fù)發(fā)作的疾病，約有10%～15%的抑郁癥患者存在自殺傾向，屬嚴重精神疾患[3]。Meijer等[4]研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁焦慮情緒的患者，心血管方面患病率增加，其研究表明抑郁可增加1.5倍心血管疾病發(fā)生率。中醫(yī)理論認為，老年冠心病伴抑郁的病機為人過中年，精血漸衰，腎陰腎陽不能鼓舞滋養(yǎng)心陰心陽，心陽虧虛，心陰內(nèi)耗，心脈失養(yǎng)，加之肝氣瘀滯，疏泄失常，脈絡(luò)雍滯，胸陽痹阻，發(fā)為本病，屬本虛標實證。因此，在臨床治療中需要以補虛祛邪為主[5]。本研究以臨床總有效率、中醫(yī)癥狀評分、漢密爾頓抑郁量(HAMD)和抑郁自評量表(SDS)評分作為評價指標，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，觀察解郁安神顆粒對于老年冠心病合并抑郁的臨床治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年9月至2019年12月保健科收治的老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并抑郁患者86例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組43例，脫落1例，剩余42例，其中男24例，女18例，平均年齡(67.12±3.39)歲，平均病程(7.33±4.45)年。對照組43例，脫落2例，剩余41例，其中男18例，女23例，平均年齡(67.51±3.79)歲，平均病程(8.08±4.93)年。兩組年齡、性別、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準 ①符合《冠心病合理用藥指南》中冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準，根據(jù)患者癥狀、心電圖、冠狀動脈造影或冠狀動脈CT等檢查確診為冠心病穩(wěn)定型心絞痛的老年患者[6]；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》中抑郁癥的診斷標準，漢密爾頓抑郁量表-17項(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分≥18分[7]；③中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》及《中醫(yī)內(nèi)科學》[8-9]；④年齡在60歲以上，積極配合治療且同意并簽署治療知情同意書者；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.3排除標準 ①急性冠狀動脈綜合征；②嚴重精神障礙；③嚴重的肝腎功能不全；④惡性腫瘤病史；⑤近7天內(nèi)使用其他抗抑郁藥物醫(yī)治者；⑥帕羅西汀治療禁忌癥及過敏者等；⑦近30天內(nèi)參加過其他臨床試驗者。

1.4治療方法 對照組入院后給予常規(guī)擴冠、硝酸酯類等冠心病藥物治療，口服帕羅西汀每日早晨口服20 mg，療程為4周。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用解郁安神顆粒早晚各沖服5 g，治療4周。

1.5觀察指標

1.5.1療效判定 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中冠心病心絞痛臨床療效判定標準，心電圖療效判定標準參考《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[10-11]。療效評估：顯效:心絞痛、抑郁情緒等主要癥狀消失或基本緩解，心電圖恢復(fù)到正常心電圖范圍；有效:心絞痛、抑郁情緒等主要癥狀減輕或達到有效標準，心電圖ST段壓低回升≥0.05 mV, T波倒置變淺>25%，T波由平坦變?yōu)橹绷?；無效:心絞痛、抑郁情緒等主要癥狀無改善或反而加重，心電圖基本與前相同或心電圖ST-T段較前異常加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.2中醫(yī)癥候評分 根據(jù)癥狀程度分級評分的方法，主癥按照無、輕、中、重，應(yīng)用0、2、4、6分的4級評分法，分數(shù)越高患者癥狀越明顯；兼癥亦按照上述評分法分為0、1、2、3四個等級。

1.5.3抑郁評分 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，抑郁自測量表(SDS)評分，二者均采用分級評分法，按癥狀嚴重程度，分數(shù)越高抑郁程度越嚴重[12]。

2 結(jié) 果

2.1療效比較 觀察組總有效率88.10%，對照組總有效率68.29%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2中醫(yī)癥候評分比較 兩組患者治療前中醫(yī)癥候評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組評分較治療前均顯著較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后觀察組癥候評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候評分比較 分)

2.3抑郁量表評分比較 兩組患者治療前HAMD與SDS評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組HAMD與SDS評分較治療前均顯著較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后觀察組HAMD與SDS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HAMD、SDS抑郁量表評分比較 分)

3 討 論

冠心病穩(wěn)定型心絞痛的確切機理尚不明確，現(xiàn)多認為是因心肌供需不匹配繼發(fā)導(dǎo)致，心絞痛患者表現(xiàn)為心外膜冠狀動脈狹窄，但是許多穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈無狹窄甚至表現(xiàn)正常，因此其預(yù)后也各不相同，冠心病穩(wěn)定型心絞痛，年死亡率高達3.2%[13]。冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者常會感到心情低落，甚至出現(xiàn)抑郁癥狀，發(fā)展成雙心疾病。常見的抑郁癥狀有乏力，睡眠障礙，對日常活動缺乏興趣和愉悅感，食欲減退等。冠心病合并抑郁的老年病人，其心理，情緒上的影響，會影響患者的病情。胡大一教授[14]認為心血管疾病的病人不少存在心理問題，但是在臨床上常常忽視，對患者的康復(fù)不利。抑郁癥是一種心境障礙，臨床特征以明顯持久的情感低落、抑郁悲觀為主，同時抑郁癥患者還存在思維遲緩、意志活動減退、認知功能障礙、軀體癥狀，常見語言減少、行為緩慢、記憶下降、睡眠障礙等[15]。帕羅西汀能夠提高神經(jīng)元的活動能力和5-羥色胺遞質(zhì)活性，從而改善相關(guān)癥狀[16]。帕羅西汀是中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺再攝取藥物，可以通過調(diào)節(jié)突觸前膜完成對5-羥色胺的再攝取，提高神經(jīng)元突觸間隙的5-羥色胺含量，從而起到對抑郁的緩解作用。5-羥色胺能使人感到愉悅，5-羥色胺遞質(zhì)活性的提高，可以有效提高神經(jīng)元的活動能力[17]。賀文奇等[18]選取帕羅西汀治療老年冠心病伴發(fā)抑郁癥，療效顯著。這與該研究結(jié)果一致。帕羅西汀用于治療抑郁癥，適合治療伴有焦慮癥的抑郁癥患者，亦可用于原恐障礙、社交恐怖癥及強迫癥的治療。舒建中等[19]研究顯示解郁安神顆粒，能抑制患者血清中炎癥介質(zhì)的表達，改善患者抑郁癥狀。解郁安神顆粒成分有：柴胡、大棗、石菖蒲、姜半夏、炒白術(shù)、浮小麥、制遠志、炙甘草、炒梔子、百合、膽南星、郁金、龍齒、炒酸棗仁、茯苓、當歸。方中柴胡、百合、郁金疏肝解郁、肝脾同調(diào)；茯苓、炒白術(shù)、當歸健脾益氣，活血通絡(luò)；炒梔子、浮小麥除煩安神；姜半夏、膽南星開胸膈化痰；石菖蒲芳香開竅，與郁金、姜半夏、膽南星合用化痰開竅，行氣解郁；制遠志、龍齒、炒酸棗仁、大棗養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安神，大棗、茯苓補益氣血，炙甘草調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，共奏疏肝解郁，化痰開竅，補益氣血，健脾安神之功[20-21]。針對老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并抑郁患者能明顯緩解患者癥狀。

本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率比對照組總有效率高，提示解郁安神顆粒能提高患者有效率。治療后觀察組中醫(yī)癥候評分顯著低于對照組，提示解郁安神顆粒能明顯改善患者臨床癥候，改善患者生存質(zhì)量。治療后觀察組HAMD與SDS水平顯著低于對照組，提示解郁安神顆粒能明顯改善患者心理狀態(tài)，降低抑郁水平。

綜上所述老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛伴抑郁患者，臨床上在常規(guī)治療方法以外，同時給予解郁安神顆粒，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠提高患者臨床療效，值得推廣應(yīng)用。