田永攀，劉莉莉，劉曉玲，宋 川

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

腦性癱瘓是小兒時期常見的非進行性腦損傷綜合征，也是引起患兒機體運動殘疾的主要疾病之一，臨床以痙攣型居多，該類型主要累及患兒椎體系統(tǒng)，臨床多表現(xiàn)為以肌張力增高為特征的中樞性運動障礙、關(guān)節(jié)攣縮畸形及姿勢異常。目前，針對該癥尚無特效治療方案，臨床多采用康復治療、藥物治療、手術(shù)治療等措施以降低痙攣肌肉的肌張力，從而達到改善患兒的運動功能，減輕傷殘程度的治療目的[1]。近年來，在對如何改善局部肌張力障礙的研究中發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素(BTX-A)可阻斷神經(jīng)-肌肉接頭興奮傳遞，有助于降低痙攣型腦癱患兒肌張力和改善痙攣[2]。中醫(yī)是治療痙攣型腦癱重要療法之一，其中針刺因其具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，促進機體陰陽平衡等作用，使其在改善肌肉痙攣、降低肌張力等方面具有獨特治療價值[3]。對此，本研究對60例痙攣型腦性癱瘓患兒予以針刺聯(lián)合電刺激引導下BTX-A注射治療，并與單純BTX-A注射治療進行對比，以評估其療效及運動康復質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①臨床診斷符合《腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型》[4]中的診斷標準及臨床分型，存在引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)，且有頭顱磁共振、CT等影像學佐證，臨床表現(xiàn)為下肢肌張力異常增高，下肢痙攣肌肌力異常，下肢運動及姿勢發(fā)育異常，伴或不伴有下肢關(guān)節(jié)固定攣縮；②具有選擇性運動控制能力，且可通過治療降低不超過3塊大肌肉的張力即可改善運動功能；③具備一定認知水平(發(fā)育商或智商>70分)，能理解并執(zhí)行簡單指令；④粗大運動功能分級(GMFCS)為1～4級；⑤肌張力1～2級；⑥年齡3～12歲；⑦所有患兒直系家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴有嚴重心肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病者；②伴有骨骼異常等固定性畸形者；③既往接受BTX-A注射、抗痙攣藥物、外科手術(shù)等治療者；④其他類型腦癱患兒；⑤伴有重癥肌無力等神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾病者，無法進行肌力或肌張力測定者；⑥近期伴有急慢性感染或發(fā)熱期者；⑦針刺及注射局部皮膚部位存在炎癥、感染、破潰、瘢痕者；⑧精神疾病史及意識障礙者；⑨對本研究用藥過敏者；⑩因嚴重藥物不良反應(yīng)而終止治療者；正接受其他臨床試驗研究者；治療依從性差及不能配合完成各觀察隨訪評判者；臨床資料不全及隨訪資料丟失者。

1.3一般資料 選擇2018年2月—2019年10月我院收治的痙攣型腦性癱瘓患兒120例。按照隨機平行分組法分為2組：觀察組60例，男33例，女27例；年齡3～10(4.9±1.3)歲；病情：偏癱39例，雙癱21例；GMFCS分級：1～2級29例，3級18例，4級13例。對照組60例，男35例，女25例；年齡3～12(5.1±1.5)歲；病情：偏癱40例，雙癱20例；GMFCS分級：1～2級27例，3級19例，4級14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.4治療方法 對照組采用經(jīng)電刺激引導下肌肉注射BTX-A治療，選擇股內(nèi)收肌群、腘繩肌、腓腸肌為注射靶肌群，協(xié)助患者取仰臥體位，采用SY-708A外周神經(jīng)電刺激儀(江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司)進行體表模式引導，選擇最小電流(0.4～16 mA)經(jīng)皮探測引起肌肉明顯收縮的運動點，連接絕緣針芯，用0.3 mm針電極在運動點進針，并以0.1 mV強度刺激，邊刺激邊進針，以探取靶注射點。隨后用1 mL一次性注射器連接靶注射點的絕緣針，采用注射用A型肉毒毒素(蘭州生物制品研究所有限責任公司，國藥準字SI0970037，規(guī)格：每瓶含BTX-A 50 IU)100 IU+0.9%氯化鈉注射液配置成4 mL混合液，濃度為25 IU/mL，根據(jù)患兒病情，在注射靶肌群選取2～4個注射點位，每個注射點位>2 cm，肌肉注射6～10 IU/kg，最大劑量50 IU。對發(fā)生變態(tài)反應(yīng)者及時采用腎上腺素搶救，術(shù)后監(jiān)測生命體征24 h，叮囑家長術(shù)后24 h內(nèi)禁止對注射部位按摩及沐浴。觀察組在經(jīng)電刺激引導下BTX-A治療24 h后予以中醫(yī)針刺治療。①頭針：取穴百會、腦戶、腦空(雙側(cè))，頂顳前斜線(下肢區(qū))、足運感區(qū)、平衡區(qū)，采用華佗牌0.30 mm×25 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品有限公司)，頭部穴位進針時與頭皮呈30°夾角，快速刺入頭皮下，進針后快速捻轉(zhuǎn)，待得氣后留針30 min，每間隔10 min運針1次。②體針：取穴足三里、三陰交、內(nèi)庭、環(huán)跳、委中、合谷、陽陵泉、梁邱、后溪，采用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品有限公司)，進針后采用平補平瀉法，每個穴位提插10～20 s，待得氣后留針30 min，每間隔10 min運針1次。頭針和針針隔天交替使用，1次/d，連續(xù)治療3個月。2組在BTX-A治療24 h后均進行平衡訓練、站立訓練、下肢肌力訓練等康復訓練，并連續(xù)康復訓練3個月。

1.5觀察指標 ①對比2組治療前及治療3個月股內(nèi)收肌群、腘繩肌、腓腸肌的肌張力和下肢粗大運動功能；②觀察評估2組臨床療效。

1.6評定標準 ①肌張力：采用《改良Ashworth痙攣量表(MAS)》[5]評定肌張力，根據(jù)肌張力、肢體被動活動時在整個關(guān)節(jié)活動范圍的阻力情況劃分為0分(0級)、1分(Ⅰ級)、2分(Ⅰ+級)、3分(Ⅱ級)、4分(Ⅲ級)、5分(Ⅳ級)。②下肢粗大運動功能：參考《粗大運動功能測量量表(GMFM)》[6]中的站立能區(qū)(13項)和走跑跳能區(qū)(24項)評定下肢粗大運動功能。每個項目按4級評分法，即0分：完全不能完成；1分：完成動作<10%；2分：完成動作10%～90%；3分：完成動作>90%，總分0～111分，得分越高，提示運動功能越好。③療效評定標準：根據(jù)《改良Ashworth痙攣量表》、《粗大運動功能測量量表》、改良Barthel指數(shù)(MBI)評定標準[5-6]。顯效：肌張力恢復正?；騇AS降低2級以上，患兒步行能力明顯改善，GMFM的站立能區(qū)和走跑跳能區(qū)評分提高30%，MBI≥60分，生活基本自理；有效：肌張力有所降低，MAS降低1級，患兒步行能力有所改善，GMFM的站立能區(qū)和走跑跳能區(qū)評分提高10%～30%，MBI為41～59分，生活需要幫助；無效：肌張力治療前后無改變或MAS降低不足1級，患兒步行能力治療前后無改善，GMFM的站立能區(qū)和走跑跳能區(qū)評分提高<10%，MBI≤40分，生活依賴明顯或完全依賴?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后肌張力比較 2組治療3個月后的股內(nèi)收肌群、腘繩肌、腓腸肌的MAS評分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組下肢各肌群MAS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后各肌群MAS評分比較分)

2.22組治療前后下肢粗大運動功能 2組治療3個月的下肢GMFM評分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組下肢GMFM評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后下肢GMFM評分比較分)

2.32組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為91.7%，高于對照組的68.3%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組痙攣型腦性癱瘓患兒治療3個月后治療效果比較 例(%)

3 討 論

據(jù)相關(guān)流行病學調(diào)查顯示，我國腦性癱瘓發(fā)生率高達0.18%～0.4%，其中有2/3以上患兒為痙攣型腦癱，且該癥也是小兒時期常見運動功能障礙性疾病。肌伸張反射亢進所致的肌肉痙攣是導致肢體殘疾最主要原因，肌張力增高可引起肢體異常痙攣，并隨著患兒成長而發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮變形[7]。臨床認為痙攣型腦癱引起的運動功能障礙的形成機制可能因患兒大腦錐體束受損，致使高位中樞系統(tǒng)對脊髓牽張反射調(diào)控發(fā)生異常，而引起牽張反射過強，最終導致肌肉痙攣。目前臨床尚無特效根治療法，多采用鞘內(nèi)注射巴氯芬、選擇性脊神經(jīng)后根切斷手術(shù)、神經(jīng)阻滯、肌松藥劑，并配合運動康復訓練、物理治療，以作用于反射弧某個環(huán)節(jié)，減弱牽張反射，降低肌張力，緩解肌痙攣，恢復肢體運動功能，提高生活自理能力[8]。

目前研究認為，神經(jīng)阻滯術(shù)可作用于神經(jīng)肌肉接點，對痙攣肌群具有較高選擇性，有助于改善異常姿勢，提高運動功能[9]。另據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究報道，肉毒毒素神經(jīng)阻滯術(shù)可改善斜視、面肌痙攣等局限性肌張力障礙性疾病[10]。本研究采用BTX-A神經(jīng)阻滯治療，本品是一種嗜神經(jīng)毒，經(jīng)肌肉注射后，結(jié)合突觸前膜受體，可選擇性作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，對神經(jīng)肌肉接頭處作用強烈，可在短時間內(nèi)引起肌肉松弛性麻痹，以降低肌張力，并重建主動肌和拮抗肌之間的力量平衡，同時，在肌肉注射24 h后結(jié)合運動訓練治療，有助于恢復伸、屈肌的協(xié)調(diào)和控制，促進運動功能恢復[11-12]。BTX-A神經(jīng)阻滯定位方法較多，本研究采用電刺激引導下注射BTX-A，電刺激引導定位是運用肌肉對電刺激的敏感性，選擇最低電誘發(fā)最強肌肉收縮點作為注射點，該定位方法能準確定位于神經(jīng)肌肉較密集的區(qū)域，且操作簡單[13]。

祖國醫(yī)學認為，痙攣型腦性癱瘓所致的運動功能障礙屬于“五軟”“五遲”“五硬”“痿證”等范疇，其病位在腦，因先天稟賦不足，加之后天失養(yǎng)，致使肝腎虧虛，氣血元氣不足，導致腦髓空虛，肢體不用，筋肉肢骸失養(yǎng)，而出現(xiàn)筋脈攣急、手足攣縮[14-16]。因此臨床治療應(yīng)以補益腦髓、調(diào)節(jié)陰陽，以激發(fā)經(jīng)氣，通利壅滯氣血，濡養(yǎng)筋脈為治療原則。針刺療法是中醫(yī)重要治療手段，在小兒痙攣性腦癱治療中發(fā)揮重要作用，本研究用毫針刺激頭部穴位(腦戶、雙側(cè)腦空)及大腦皮質(zhì)功能在頭皮的相應(yīng)投射區(qū)，通過針感傳導疏通經(jīng)絡(luò)，交接陰陽。現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，頭針上述腧穴及大腦皮質(zhì)功能投射區(qū)可改善大腦皮層局部區(qū)域神經(jīng)元血流速度，提高大腦血氧供應(yīng)量，改善腦部功能代謝，增強大腦神經(jīng)營養(yǎng)因子供應(yīng)，重建大腦皮質(zhì)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，激活腦神經(jīng)細胞，促進大腦組織電活動及某些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，激活有代償功能的神經(jīng)細胞，以調(diào)節(jié)各項神經(jīng)反射應(yīng)答速度，促進正常反射形成，并可抑制脊髓前角細胞的興奮性，緩解肢體痙攣[17-18]。體針主要以陽明經(jīng)穴位為主，以調(diào)整肝腎臟腑功能，調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血，疏通局部經(jīng)氣，以濡養(yǎng)筋骨，緩解痙攣攣急等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，體針可改善痙攣肌群的神經(jīng)和血管功能，并有助于改善局部血液循環(huán)，以降低肌張力，使肌肉痙攣狀態(tài)得以緩解，促進下肢運動功能恢復[19-20]。

MAS是評定肌張力重要量表，通過徒手被動屈伸受累肌群時感受到的阻力，以主觀評定肌群攣縮程度，且具有良好的信度和效度。眾多臨床研究證實，MAS評估結(jié)果與肢體痙攣程度呈正比。GMFM是對粗大運動進行量化評定的一種方法，此量表主要測定腦性癱瘓兒童的粗大運動功能隨時間的推移而發(fā)生變化的情況，本研究選取GMFM量表中的站立能區(qū)和走跑跳能區(qū)以評估患兒下肢運動功能恢復情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后股內(nèi)收肌群、腘繩肌、腓腸肌的MAS評分均低于對照組，下肢GMFM評分和臨床總有效率高于對照組。結(jié)果提示，相較于單純電刺激引導下BTX-A治療，聯(lián)合針刺治療小兒痙攣型腦性癱瘓的療效更為確切，有助于降低下肢相關(guān)肌群肌張力MAS評分，并有助于促進下肢粗大運動功能恢復。

綜上所述，針刺與電刺激引導下BTX-A聯(lián)合治療小兒痙攣型腦性癱瘓能進一步提高康復效果，在降低肌張力、改善下肢運動功能方面具有積極價值，值得臨床應(yīng)用和推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。