□ 王美之 WANG Mei-zhi 張懷忠 ZHANG Huai-zhong 季中 JI Zhong 沈麗慧 SHEN Li-hui

肺癌是目前我國惡性腫瘤中極為常見的一種，據(jù)不完全統(tǒng)計，肺癌患者死亡率在惡性腫瘤致死率中排名前三位，且近些年其呈現(xiàn)明顯上升趨勢[1]。據(jù)2018年流行病學(xué)相關(guān)研究表明，我國肺癌發(fā)病率約為4.8‰，死亡率高達(dá)3.7‰[2]。同時相關(guān)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，肺腺癌近兩年的發(fā)病率較前幾年發(fā)病率最高的肺鱗癌有明顯上升趨勢，是目前肺癌亞型之中發(fā)病最高的一種[3]。2016年，中國臨床腫瘤學(xué)會結(jié)合我國實際國情，參考國際相關(guān)指南，制定并發(fā)布了我國原發(fā)性肺癌診療指南，明確表示采用低劑量螺旋CT對患者進(jìn)行檢查與診斷，根據(jù)診斷結(jié)果篩查存在疑似風(fēng)險的患者，并予以穿刺活檢，經(jīng)病理檢驗證實疾病性質(zhì)后，制定針對性治療方案[4]。而活檢前的定位方式已成為目前研究中討論的熱點問題。傳統(tǒng)的方式為依照CT圖像顯示的位置結(jié)合超聲下瞄點，由于肺臟的特性，存在定位點與實際病灶位置偏離現(xiàn)象，存在一定的弊端[5]。而CT引導(dǎo)下鉤線穿刺定位可在CT引導(dǎo)下對位置進(jìn)行準(zhǔn)確確認(rèn)并進(jìn)行勾線定位，保證定位準(zhǔn)確，為胸腔鏡手術(shù)的順利展開創(chuàng)造有利條件，效果確切。2018年12月開始，我院在患者接受胸腔鏡手術(shù)治療前，對患者采取CT引導(dǎo)下鉤線穿刺定位輔助治療，取得了明顯效果。

資料及方法

1.基礎(chǔ)資料。在我院2018年12月至2019年12月期間行肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)的患者中隨機(jī)抽取100例，依據(jù)結(jié)節(jié)定位與處理方式的不同，將50例接受傳統(tǒng)定位方式的患者納入對照組(男性24例，女性26例，年齡34～62歲，平均年齡35.75±3.51歲)，接受CT引導(dǎo)鉤線穿刺定位的50例患者納入研究組(男性25例，女性25例，年齡36～62歲，平均年齡36.77±3.68歲)，兩組患者性別、年齡無顯著性差異(p＜0.05)，具有可比性。研究經(jīng)患者或監(jiān)護(hù)人書面知情同意。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

2.研究方法。對照組：術(shù)前予以CT檢查，在CT引導(dǎo)下選擇合適的體位并確認(rèn)穿刺位置，超聲下記錄進(jìn)針的深度、角度、路徑等?；颊呔致楹筮M(jìn)行套針穿刺，利用亞甲藍(lán)染色，再進(jìn)行掃描確認(rèn)染色覆蓋結(jié)節(jié)及附近肺組織。將鋼絲前端展開，頂端超過病灶邊緣處，并將體外鋼絲剪斷，無菌處理后送入手術(shù)室進(jìn)行胸腔鏡下活檢，術(shù)中依照染色部位進(jìn)行楔形切除并送檢，病理檢驗為良性或轉(zhuǎn)移性腫瘤則完成手術(shù)，或為原發(fā)性惡性腫瘤，根據(jù)直視下手術(shù)難度，判斷是否進(jìn)行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)等。

研究組：患者術(shù)前進(jìn)行CT檢查，依照CT檢查結(jié)果選擇最佳體位進(jìn)行穿刺。CT掃描完畢后進(jìn)行局部麻醉，采用乳腺穿刺定位針(規(guī)格：20G×100mm)在CT引導(dǎo)下穿刺至小結(jié)節(jié)旁，將鋼絲勾線釋放后輕拉鋼絲，出現(xiàn)微弱抵抗感將穿刺針拔出。再通過CT確認(rèn)勾線定位準(zhǔn)確性，完畢后剪斷鋼絲，無菌處理后運(yùn)送至手術(shù)室進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)?；颊咿D(zhuǎn)全麻，行雙肺氣管插管，胸腔鏡下將勾線尾端拉入胸腔，根據(jù)勾線穿刺方向及深度判斷位置，內(nèi)鏡下進(jìn)行肺局限性切除術(shù)，切緣要保持在結(jié)節(jié)2cm左右的距離，病理檢驗為良性或轉(zhuǎn)移性腫瘤則完成手術(shù)，或為原發(fā)性惡性腫瘤，根據(jù)直視下手術(shù)難度選擇是否進(jìn)行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)等。

3.研究指標(biāo)。(1)病理結(jié)果。統(tǒng)計100位患者病理學(xué)診斷結(jié)果。(2)穿刺定位效率。記錄兩組定位時間、胸腔鏡切除肺部小結(jié)節(jié)時間及總出血量，并統(tǒng)計計算定位成功率。(3)穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組氣胸、出血、定位失敗、中轉(zhuǎn)開胸、胸膜反應(yīng)等穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學(xué)分析。使用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用表示[n(%)]，采用卡方檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.病理結(jié)果分析。100例患者病理結(jié)果，其中腺癌的比例最高為36%，鱗癌其次，比例為29%，見表1。

表1 患者病理結(jié)果

2.兩組患者穿刺定位效率比較。研究組患者穿刺定位時間、胸腔鏡切除肺部小結(jié)節(jié)時間、總出血量均少于對照組 (p＜0.05)；研究組患者定位成功率為100%顯著高于對照組患者定位成功率92%(p＜0.05)。見表2。

表2 患者穿刺定位效率比較

3.兩組患者穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較。研究組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表3 患者穿刺并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

討論

隨著CT檢查應(yīng)用的日益廣泛及國民對于自身健康狀況的日益重視，臨床中檢查出許多肺小結(jié)節(jié)患者。臨床為鑒別肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)，需對病灶進(jìn)行穿刺活檢或活檢切除。由于胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍越來越寬泛，為診斷與治療肺小結(jié)節(jié)提供了新的微創(chuàng)治療方式[6-7]。目前，臨床中對于特征表現(xiàn)較為顯著(例如結(jié)節(jié)位置較為表淺，存在胸膜凹陷或出現(xiàn)實質(zhì)性肺結(jié)節(jié))的患者可通過術(shù)中直視或者觸診進(jìn)行定位[8]。但若結(jié)節(jié)直徑＜1cm，且結(jié)節(jié)的位置較深，或結(jié)節(jié)性質(zhì)表現(xiàn)為亞實性時，胸腔鏡無法進(jìn)入并且做直視，尤其在面對一些單純性磨玻璃結(jié)節(jié)時，由于其性質(zhì)較軟，無法將其與周圍正常的肺組織進(jìn)行區(qū)分，則需要取標(biāo)本或多次切片，才可對其性質(zhì)定性或找到結(jié)節(jié)位置[9-10]。對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，術(shù)中可根據(jù)CT圖像對結(jié)節(jié)位置進(jìn)行大約估計，但由于肺部在膨脹與萎縮時位置會出現(xiàn)移動偏差，因此無法準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)位置，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)轉(zhuǎn)擴(kuò)大切除范圍或轉(zhuǎn)開胸術(shù)等情況，嚴(yán)重浪費了胸腔鏡的優(yōu)勢，由此凸顯術(shù)前定位的重要性[11]。因此，術(shù)前進(jìn)行病灶定位對于減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥及對患者預(yù)后恢復(fù)均具有一定的影響。

現(xiàn)階段，胸腔鏡手術(shù)前對患者進(jìn)行結(jié)節(jié)定位所擁有的方法包括穿刺注射、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺以及使用支氣管鏡進(jìn)行電磁導(dǎo)航等[12]。上述方式均具有效果但優(yōu)缺點顯著。而CT引導(dǎo)下鉤線穿刺定位為近年來常用的一種定位技術(shù)，具有對患者影響較弱的特征。相關(guān)研究顯示，CT引導(dǎo)下鉤線穿刺定位的穿刺成功率在85%以上[13]。本研究中研究組患者的定位成功率為100%，顯著高于對照組患者定位成功率92%(p＜0.05)。研究組患者穿刺定位時間、胸腔鏡切除肺部小結(jié)節(jié)的時間、總出血量均少于對照組(p＜0.05)，分析原因為：患者經(jīng)過鉤線穿刺定位后，再進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)時，術(shù)者可對患者的病灶進(jìn)行快速識別，有效縮短術(shù)中探查時間，再進(jìn)行切除術(shù)或取病理標(biāo)本，保證肺部切緣與患者結(jié)節(jié)保持一定安全距離，且進(jìn)行肺部結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行切除時，還可保證病灶處的完整性，避免對其他肺組織進(jìn)行過度切除，保留肺功能，為患者的預(yù)后恢復(fù)提供的一定的基礎(chǔ)。

本研究中，研究組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為4%，顯著小于對照組16% (p＜0.05)。分析原因為：納入研究的患者多存在慢支或肺氣腫等疾病，穿刺定位操作中，因多次進(jìn)針導(dǎo)致氣胸出現(xiàn)。因此穿刺前或是定位穿刺過程中，需要盡可能減少進(jìn)針的次數(shù)，同時一旦定位成功，需要最快速度轉(zhuǎn)移患者至手術(shù)室，接受胸腔鏡手術(shù)治療，避免患者在等候時出現(xiàn)氣胸[14]。本研究中患者均為少量滲血，根據(jù)術(shù)中觀察，出血的主要原因為肺結(jié)節(jié)與胸膜的距離大于2.5cm?；颊叽┐躺疃鹊脑黾訒黾踊颊叱鲅娘L(fēng)險。中轉(zhuǎn)開胸的患者原因大多為肺部結(jié)節(jié)相對靠近肺部肺裂，勾線定位時鉤線穿刺進(jìn)入肺裂。部分患者肺結(jié)節(jié)位置較為淺顯，鉤線附著深度較淺，肺通氣后出現(xiàn)脫鉤。因此，在進(jìn)行鉤線穿刺時要避免對肺裂進(jìn)行穿刺，且當(dāng)結(jié)節(jié)位于肺裂邊緣時要適當(dāng)將鉤線穿入遠(yuǎn)離肺裂的一側(cè)。若患者肺結(jié)節(jié)距離胸膜近，可適當(dāng)將鉤線進(jìn)行深入，并將尾端鉤線固定于胸壁。術(shù)前進(jìn)行CT下鉤線穿刺定位技術(shù)擴(kuò)大了胸腔鏡的適用范圍，且當(dāng)患者肺部小結(jié)節(jié)直徑較小時進(jìn)胸腔鏡下手術(shù)處理，對于肺癌的早期診斷與治療更加便利，對于患者生存期的提升具有良好的預(yù)測效果。有研究表示，在穿刺定位中，穿刺種植現(xiàn)象時有發(fā)生，但本次研究中對患者進(jìn)行術(shù)后24個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)穿刺種植現(xiàn)象，且患者無局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象[15]。因此采用該方法對患者進(jìn)行胸腔鏡術(shù)前定位可顯著減少并發(fā)癥，對于患者的預(yù)后恢復(fù)具有良好的使用價值。

在各項數(shù)據(jù)的綜合分析后得知，胸腔鏡術(shù)前，采取CT引導(dǎo)下鉤線穿刺對患者肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，操作簡單且時間較短，定位準(zhǔn)確率及定位成功率較高，可以有效減少術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，對于出現(xiàn)定位困難的部分肺小結(jié)節(jié)患者價值極為明顯。