□ 朱麗雅 ZHU Li-ya 邵朝朝 SHAO Chao-chao 何貴清 HE Gui-qing 胡陳嬋 HU Chen-chan 蘇菲菲 SU Fei-fei

抗菌藥物耐藥性已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)，合理使用抗菌藥物以減少其耐藥性備受關(guān)注[1]。2014年，世界衛(wèi)生組織對全球一百多個國家細菌耐藥監(jiān)測報告顯示，醫(yī)院內(nèi)感染及常規(guī)抗菌藥物多重耐藥菌正在以較快速度在全球范圍內(nèi)蔓延、傳播，對人類生命健康造成嚴重威脅[2-3]。我國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)近10年來連續(xù)發(fā)布的細菌耐藥數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)的耐藥細菌也日益嚴峻[4]。重癥監(jiān)護室(ICU)作為救治危重癥患者生命的重要場所，患者接受侵入性診療手段及使用廣譜抗菌藥物治療的幾率較高，加之患者多數(shù)免疫功能低下[5-6]，應(yīng)用大量抗菌藥物雖可殺滅病原菌，但使用不當易致病原菌多重耐藥，導(dǎo)致ICU多重耐藥菌高發(fā)，造成患者醫(yī)院內(nèi)感染風險增高。如何促進ICU抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥性成為目前臨床急需解決的難題[7]。研究發(fā)現(xiàn)，臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system，CDSS)在基層抗菌藥物合理使用中有明確效果[8]，CDSS屬于一種利用計算機輔助推理、診斷及決策的軟件，參照臨床指南及專家共識等循證醫(yī)學建立的CDSS可有效輔助臨床醫(yī)師對疾病的合理準確診療，對提高醫(yī)療質(zhì)量十分重要[9]。本研究采用常規(guī)方法和CDSS分別應(yīng)用于ICU抗菌藥物的綜合管理，對比不同管理方法ICU病房抗菌藥物使用情況、多重耐藥菌感染檢出率和病房內(nèi)交叉感染率等方面的差異，探討CDSS在ICU抗菌藥物綜合管理中的應(yīng)用與效果。

資料與方法

1.基本情況。選取2019年3月—2021年3月醫(yī)院ICU病房收治的患者為研究對象。(1)納入標準：符合《中國重癥加強治療病房建設(shè)與管理指南》[10]有關(guān)收治標準；患者及其家屬知曉本研究，簽署書面知情同意書；患者具備自主交流溝通能力。(2)排除標準：長期或反復(fù)ICU住院；嚴重精神疾??；合并惡性腫瘤或細菌性腹瀉或肺炎；同時參與其他臨床項目研究。共收治86例患者，依據(jù)入院時間分為對照組(2019年3月—2020年6月入院，42例)及觀察組(2020年7月—2021年3月入院，44例)。收集兩組患者性別、年齡、入住ICU時間、入院時急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)APACHEⅡ評分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)[11]、原發(fā)疾病類型、是否應(yīng)用呼吸機等資料。

2.研究方法。(1) CDSS構(gòu)建：包含知識庫、推理機(為知識庫與患者信息整合比較分析)及人機交流接口(包含輸入及推理結(jié)果)，示意圖如圖1。(2)建立知識庫，包含國家有關(guān)法律法規(guī)(如抗菌藥物分級管理和醫(yī)生處方權(quán)限分級管理和藥師調(diào)劑資格管理等)、診斷癥候群與抗菌藥物、抗菌藥物知識庫(如預(yù)防性抗菌藥物時機及品種和持續(xù)時間，治療性抗菌藥物，包含診療方案和治療時間)、輔助檢查知識庫及循證知識庫。(3)建立規(guī)則引擎，基于ICU管理規(guī)范開發(fā)規(guī)則引擎，首先利用流程技術(shù)定義診療流程，創(chuàng)建診療流程操作圖形化模型，定義及控制操作順序，并建立診療流程。(4)CDSS的應(yīng)用，參照抗菌藥物安全監(jiān)管措施、藥品說明書、《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等有關(guān)準 則，利用知識庫有關(guān)邏輯關(guān)聯(lián)進行臨床決策支持，由本院計算機工程師設(shè)計CDSS，集成臨床醫(yī)生經(jīng)驗及抗菌藥物使用工作流程，其中抗菌藥物抗藥性采用監(jiān)控系統(tǒng)，保證醫(yī)護人員為患者使用最有效且安全的抗菌藥物，開具抗菌藥物處方后及需治療的疾病名稱和患者具體參數(shù)，該系統(tǒng)可自動分析患者潛在危險(如藥物過敏或是否出現(xiàn)腎功能受損等)，此外該系統(tǒng)會建立合適的抗菌藥物及治療方案，一旦患者病情惡化或后續(xù)測試結(jié)果出來，這些被保存至電子處方系統(tǒng)中的建議將被更新。

圖1 CDSS構(gòu)建流程圖

對照組ICU病房采用常規(guī)方法綜合管理，參照ICU病房內(nèi)抗菌藥物使用規(guī)范對患者抗菌藥物使用進行管理。觀察組實行CDSS綜合管理。

3.病原菌鑒定和藥敏試驗。采集ICU患者痰液或創(chuàng)面組織標本，參照第二版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求采集菌株，培養(yǎng)20小時后，劃線接種在瓊脂平板，35℃恒溫箱培育20小時后，經(jīng)涂片及革蘭氏染色及鏡檢，應(yīng)用Microscan Walk-Away-96 細菌鑒定藥敏分析儀檢測分析。應(yīng)用瓊脂紙片擴散(K-B)法，參考《美國臨床試驗室標準化委員會(NCCLS)》標準對藥敏結(jié)果進行判斷。質(zhì)控菌株包含大腸埃希菌ATCC 25922以及銅綠假單胞菌ATCC 27853。

4.統(tǒng)計學方法。應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0分析處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2或連續(xù)校正χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，組間采用獨立樣本t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.患者基本情況。兩組患者性別、年齡等基本情況差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者基本情況

2.兩組ICU患者主要病原菌。經(jīng)病原菌分離培養(yǎng)與鑒定，觀察組患者44份標本共檢出病原菌51株，對照組患者42份標本共檢出病原菌49株，兩組主要病原菌分布比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，但觀察組革蘭陰性菌占比稍有下降，見表2、圖2。

表2 兩組患者主要病原菌[n(%)]

圖2 ICU患者感染病原菌情況

3. ICU患者主要病原菌耐藥情況。兩組ICU患者主要病原菌耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，觀察組病原菌耐藥率略低于對照組，見表3和表4。

表3 ICU患者革蘭陽性菌耐藥情況

表4 ICU患者革蘭陰性菌耐藥情況

4.兩組抗菌藥物使用情況、多重耐藥菌感染檢出率和病房內(nèi)交叉感染率比較。觀察組抗菌藥物使用時間明顯短于對照組，抗菌藥物使用強度低于對照組，多重耐藥菌感染檢出率和病房內(nèi)交叉感染率明顯低于對照組(p＜0.05)，見表5。

表5 患者抗菌藥物使用與耐藥菌感染情況

討論

ICU患者病情多危重，通常需機械通氣治療或深靜脈穿刺治療等，成為病原菌侵襲的重要場所，目前ICU抗菌藥物使用管理尚無規(guī)范化的指南依據(jù)[12]。朱榕生[13]研究結(jié)果顯示，采用CDSS輔助管理可較好地指導(dǎo)醫(yī)院抗菌藥物合理使用，趙永信等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CDSS在協(xié)助急診科護士診斷和管理不明原因兒童發(fā)熱具有積極意義，利于護士在最短時間內(nèi)快速對小兒不明原因發(fā)熱進行護理診斷，較大程度上提高臨床診療效率和降低不良事件風險。黃娜等[15]研究則表明CDSS在妊娠期糖尿病管理中的應(yīng)用可輔助臨床人員做出最佳決策；Jha B等[16]研究發(fā)現(xiàn)CDSS在老年患者醫(yī)學診療中同樣有較高臨床應(yīng)用優(yōu)勢。自20世紀70年代，CDSS首次被開放應(yīng)用以來，研究指出其可協(xié)助護士對環(huán)境中復(fù)雜因素進行評估，指導(dǎo)護士制定合理的護理計劃，近年來主要應(yīng)用于護理評估和護理診療、護理計劃實施、智能提醒等[17-19]。CDSS作為提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，其主要目標是評估、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯等，但當前對于CDSS在ICU抗菌藥物使用綜合管理中應(yīng)用有無優(yōu)勢還未可知。

本研究結(jié)果顯示，觀察組44份標本共檢出病原菌51株，對照組42份標本共檢出病原菌49株，兩組主要病原菌分布比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組革蘭陰性菌占比稍有下降，與上述朱榕生的研究結(jié)果大體類似，說明CDSS在ICU抗菌藥物綜合管理中可在一定程度上減少革蘭陰性菌感染風險，但關(guān)于CDSS的應(yīng)用對輔助病原菌檢測是否有臨床指導(dǎo)意義還需進一步大樣本量數(shù)據(jù)支持。ICU內(nèi)不合理使用抗菌藥物是引發(fā)交叉感染和院內(nèi)感染的重要原因，有研究證實CDSS在基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理中可發(fā)揮較好的干預(yù)作用，對降低普通門診抗菌藥物合理使用有指導(dǎo)意義[20]，Nageeti T等[20]研究提出CDSS利于抗菌藥物處方的規(guī)范化，對指導(dǎo)抗菌藥物合理使用十分重要。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組革蘭陰性菌耐藥性普遍略低于對照組，與上述研究不同的是，本結(jié)果未證實兩組耐藥性存在明顯差異，原因可能與本研究樣本量小及本醫(yī)院抗菌藥物使用更為嚴格有關(guān)，但由本研究結(jié)果推測CDSS在ICU抗菌藥物綜合管理中可一定程度降低病原菌耐藥性，CDSS在ICU抗菌藥物綜合管理中借助于系統(tǒng)的臨床知識及患者病情信息，基于臨床知識庫對患者信息進行收集、整理、分類及加工，并參照邏輯關(guān)聯(lián)知識點，利用警告提醒和信息按鈕、組成醫(yī)囑、文檔管理和數(shù)據(jù)表達等，快速對疾病進行診療、合理用藥等的決策支持，在加強醫(yī)療有關(guān)決策及行動的同時，明顯提高醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)水平。但鑒于本研究中兩組耐藥率差異并不明顯，未來可以此為基礎(chǔ)進一步開展大樣本多中心數(shù)據(jù)研究，以明確CDSS應(yīng)用對ICU抗菌藥物合理使用的指導(dǎo)價值。本研究結(jié)果還顯示，觀察組抗菌藥物使用時間短于對照組，抗菌藥物使用強度低于對照組，多重耐藥菌感染檢出率和病房內(nèi)交叉感染率明顯低于對照組(p＜0.05)，說明CDSS在ICU抗菌藥物綜合管理中的應(yīng)用能夠規(guī)范患者抗菌藥物合理使用，縮短抗菌藥物的使用時間及使用強度，降低病房內(nèi)交叉感染的風險。CDSS在ICU抗菌藥物管理應(yīng)用中，可將患者信息與計算機知識庫相互匹配，借助于軟件算法生成患者特定的診療護理意見，協(xié)助并支持醫(yī)護人員快速決策，體現(xiàn)了人工智能應(yīng)用于醫(yī)療管理的優(yōu)勢。

綜上所述，CDSS在ICU抗菌藥物管理應(yīng)用中，對輔助病原菌檢測、規(guī)范抗菌藥物合理使用、降低病原菌耐藥性及病房內(nèi)交叉感染風險方面有明確干預(yù)作用。但本研究未對CDSS應(yīng)用潛在的醫(yī)療風險進行分析，未來還需進一步完善。