□ 王存龍 WANG Cun-long 李奕璋 LI Yi-zhang

北京市于2017年4月8日實施醫(yī)藥分開綜合改革，主要包括取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務費、規(guī)范調(diào)整服務價格；其中在調(diào)價的項目中明顯下調(diào)了CT和核磁等大型檢查設(shè)備的價格，部分檢查項目下降一半左右。于2019年6月15日實施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，主要包括“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”；其中提升了病理、康復、精神、中醫(yī)、檢驗和手術(shù)6大類項目的費用。兩次綜合改革以政策調(diào)整為基礎(chǔ)，市場調(diào)節(jié)為手段，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療服務費用，降低患者醫(yī)療費用支出[1-3]。本文以北京市某三甲醫(yī)院為例，通過分析兩次綜合改革對醫(yī)院門急診檢查的服務量和服務費變化情況，探討改革對門急診的檢查服務影響，為相關(guān)政策推進提供參考。

資料與方法

1.資料來源。本研究主要選取了北京市某三甲醫(yī)院2016年1月至2019年12月門急診數(shù)據(jù)，包括門急診總檢查的服務量和費用以及病理、CT、MRI檢查的服務量和費用，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院BI運營系統(tǒng)。該數(shù)據(jù)能夠客觀真實的反映門急診檢查服務量和費用在兩次公立醫(yī)院改革中的變化情況。

2.分析方法。醫(yī)藥分開綜合改革和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革分別于2017年4月和2019年6月正式實施，為保證不同年度的數(shù)據(jù)具有可比性，本研究選取了2016年至2019年各年度6—12月份數(shù)據(jù)進行線性描述。通過基于分段回歸模型的間斷時間序列(interrupted times series，ITS)方法對2016年至2019年門急診總檢查、病理檢查、CT檢查和MRI檢查的服務量、次均費用和費用占比進行分析。為控制以月為單為的時間變量之間的自相關(guān)問題，ITS統(tǒng)計分析中引入月份啞變量。數(shù)據(jù)分析軟件采用Stata13.1。檢驗水準α為0.05。

結(jié)果

1.門急診檢查服務量和服務費變化情況的描述性分析

1.1門急診檢查服務量的變化。醫(yī)藥分開綜合改革后，2017年6月至12月醫(yī)院門急診人次由171.4萬人次下降至147.86萬人次，但檢查人次出現(xiàn)上升，每百門急診人次檢查人次上升至28.21次，其中CT檢查人次上升至2.84次，MRI檢查人次上升至1.51次。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后，2019年6月至12月門急診人次上升，每百門急診人次病理檢查人次上升至3.11次，見表1。

表1 每百門急診人次檢查服務量(次)

1.2門急診檢查服務費的變化。醫(yī)藥分開綜合改革后，2017年6月至12月總檢查費用占比下降至8.64%，同比下降0.63%，其中CT和MRI檢查費用占比分別下降至0.89%和1.05%，同比下降0.83%和0.47%。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后，2019年6月至12月病理檢查費用占比上升至2.66%，同比上升1.12%，見表2。

表2 門急診檢查服務費用占比(%)

2.綜合改革對門急診檢查服務量和服務費用影響的ITS分析

2.1門急診檢查服務量的變化情況。運用ITS評估綜合改革對醫(yī)院平均每百門急診人次總檢查人次、病理檢查人次、CT檢查人次和MRI檢查人次的變化水平和變化趨勢的影響。醫(yī)藥分開綜合改革實施當月平均每百門急診人次總檢查人次增加1.9822(p＜0.05)，CT和MRI平均每百門急診人次檢查人次分別增加0.2704(p＜0.05)，0.2316(p＜0.01)。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后平均每百門急診人次總檢查人次增幅趨勢上升，但無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 綜合改革對每百門急診人次檢查服務量影響的ITS分析

2.2門急診檢查服務次均費用的變化情況。醫(yī)藥分開綜合改革實施當月總檢查次均費用降低38.02元(p＜0.01)，CT和MRI次均費用分別降低257.14元(p＜0.01)和356.31元(p＜0.01)。改革后總檢查次均費用增幅降緩，增幅下降1.88元(p＜0.01)，變動為每月增加0.85元(p＜0.01)，CT次均費用增幅降緩，增幅下降6.20元(p＜0.01)，變動為每月增加0.62元(p＜0.01)，MRI次均費用由上升趨勢變?yōu)橄陆?，斜率變化值?2.67(p＜0.01)，醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施當月病理次均費用上升174.00元(p＜0.01)，見表4。

表4 綜合改革對門急診檢查次均費用影響的ITS分析(元)

2.3門急診檢查服務費占比變化情況。醫(yī)藥分開綜合改革實施當月總檢查費用占比降低1.6582(p＜0.01)，CT和MRI費用占比分別降低1.0223(p＜0.01)和0.6340(p＜0.01)。改革后總檢查費用占比增幅降緩，增幅下降0.0817(p＜0.05)。CT和MRI費用占比增幅降緩，增幅分別下降0.0152(p＜0.05)和0.0229(p＜0.01)，CT費用占比變動為每月增加0.0068 (p＜0.01)。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施當月病理費用占比上升0.8889(p＜0.01)，見表5，圖1-圖3。

圖1 門急診病理費用占比變化的ITS分析

圖3 門急診MRI費用占比變化的ITS分析

表5 綜合改革對門急診檢查費用占比影響的ITS分析(%)

討論

1.醫(yī)院檢查服務量變化的原因。在醫(yī)藥分開綜合改革后門急診人次明顯下降，但檢查人次上升，特別是CT和MRI檢查人次。這一方面是患者對自身健康的重視和檢查費用下降，增加了患者接受檢查的意愿，使得門急診檢查人次上升。另一方面，檢查費用的下降迫使醫(yī)院主動增加檢查時間，減少預約時間，加快病人的周轉(zhuǎn)，以增大檢查人次來緩解檢查費用下降帶來的壓力。此外，有研究認為檢查費用的降低可能會導致醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象發(fā)生[4-5]。檢查費用的下降會增加患者主動申請非必要檢查的可能性，造成過度醫(yī)療。醫(yī)生則可能會利用增加檢查服務量來補償費用的下降。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后病理檢查人次也出現(xiàn)上升。病理檢查費得到增加，有助于提升醫(yī)生的工作積極性和工作效率，但同樣不能排除費用增加導致醫(yī)生出現(xiàn)過度開單等原因。因此，加強對醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)督，規(guī)范管理技術(shù)勞務類醫(yī)療服務，盡量減少無效醫(yī)療需求，將改革福利落到實處[6]。

圖2 門急診CT費用占比變化的ITS分析

2.醫(yī)院檢查費用結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化。醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的核心目的旨在優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，告別以藥品和耗材補償醫(yī)院運行成本，使技術(shù)勞動補償占據(jù)更大比重。研究表明，兩次綜合改革使公立醫(yī)院的醫(yī)療費用水平總體平穩(wěn)，費用結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，患者門診就診經(jīng)濟負擔有所減輕[7-9]。醫(yī)藥分開綜合改革降低了CT和MRI等大型設(shè)備檢查費用，導致2017年檢查費用占比明顯低于歷史同期，特別是CT和MRI檢查費用占比在改革當月便出現(xiàn)了明顯下降。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革提升了病理檢查等能體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的項目價格。改革當月病理費用占比便出現(xiàn)了顯著增加。這表明兩次綜合改革在穩(wěn)步推進的過程中，不斷優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，促使醫(yī)院提升檢查效率，滿足更多患者需求，新的補償機制有效支持了醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)運行發(fā)展，取得了預期效果。

3.本研究存在的局限性。本研究數(shù)據(jù)基于2016年—2019年門急診檢驗服務量和服務費用，只分析了醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對門急診檢查服務量和費用的短期影響。因 此，需長期持續(xù)關(guān)注，適時調(diào)整政策，保證改革效果的可持續(xù)性。