趙廷虎，陳漢鑫，賈斌，白云波

(深圳平樂骨傷科醫(yī)院/深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518122)

Pilon骨折指累及脛骨遠端關節(jié)面的骨折，臨床較為常見，治療不當容易影響踝關節(jié)功能[1-3]。傳統(tǒng)切開復位內固定治療Pilon骨折，手術創(chuàng)傷大、術中出血量多，因此術后容易出現(xiàn)切口感染、局部軟組織壞死等并發(fā)癥[4]。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，其在Pilon骨折微創(chuàng)治療中的應用逐漸增多。平樂郭氏正骨旋撬復位法是“平樂郭氏正骨八法”中的一種，常用于骨折的復位，效果良好[5]。為了探討Pilon骨折的最佳療法，2018年1月至2020年1月，我們采用關節(jié)鏡下平樂郭氏正骨旋撬復位結合經(jīng)皮空心螺釘內固定治療Pilon骨折患者21例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組21例，男12例、女9例。年齡21～55歲，中位數(shù)40歲。均為在深圳平樂骨傷科醫(yī)院(深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院)住院治療的Pilon骨折患者。均為閉合性骨折，其中左側8例、右側13例。按照Pilon骨折的Rüedi-Allg?wer分型[6]，均為Ⅱ型。按照骨折AO/OTA分型[7]，均為43-B型(43-B1型7例、43-B2型9例、43-B3型5例)。致傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷18例。受傷至手術時間3～6 d，中位數(shù)4 d。

2 方 法

2.1 手術方法采用硬膜外麻醉或腰椎管內麻醉，患者取仰臥位，臀部墊高，患側大腿上止血帶。常規(guī)建立前外側入路和前內側入路，通過助手牽引將關節(jié)鏡置入踝關節(jié)腔，引流關節(jié)腔內淤血，使用刨刀清理關節(jié)腔部分滑膜，清除碎骨塊，徹底沖洗關節(jié)腔。在前交叉韌帶重建弓形定位器輔助下定位骨折端[圖1(1)]、置入克氏針，并用空心鉆沿克氏針方向鉆孔建立骨道。在關節(jié)鏡輔助下，通過骨道采用平樂郭氏正骨旋撬復位法復位骨折端[圖1(2)]，即根據(jù)骨折端解剖特點，利用杠桿原理，用克氏針旋撬骨折端，使其遠側端滑向近側端復位。關節(jié)面塌陷嚴重者，植入同種異體骨。關節(jié)鏡下觀察骨折端復位[圖1(3)]及關節(jié)面恢復情況良好后，于脛骨遠端關節(jié)面前緣上方約1 cm處，與脛骨橫斷面呈5°角并排置入2～4枚克氏針臨時固定骨折端。C形臂X線機透視確定骨折復位及固定情況良好后，沿克氏針經(jīng)皮置入2～4枚空心螺釘固定骨折端[圖1(4)]。再次透視下確定骨折復位及固定滿意后，關節(jié)鏡下清理關節(jié)腔，放置引流管，縫合切口，并用無菌敷料包扎。

圖1 關節(jié)鏡下平樂郭氏正骨旋撬復位結合經(jīng)皮空心螺釘內固定治療Pilon骨折示意圖

2.2 術后處理方法術后患肢用短腿石膏托固定4周。術后6周，根據(jù)患者恢復情況，進行部分負重功能鍛煉。術后8周，進行完全負重功能鍛煉。

2.3 療效及安全性評價方法采用Burwell-Charnley放射學評估標準[8]評價骨折復位質量，采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分標準[9]評價綜合療效。隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結 果

本組21例患者均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，中位數(shù)11個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間3～5個月，中位數(shù)4個月。末次隨訪時，按照Burwell-Charnley放射學評估標準，所有患者的骨折復位質量均為解剖復位；AOFAS踝與后足功能評分82～95分，中位數(shù)88分，優(yōu)17例、良3例、可1例。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)或血管損傷等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖2。

圖2 Pilon骨折關節(jié)鏡下平樂郭氏正骨旋撬復位結合經(jīng)皮空心螺釘內固定手術前后圖片

4 討 論

Pilon骨折屬于關節(jié)內骨折，由于骨折情況較為復雜，治療不當容易出現(xiàn)踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，遠期預后較差[10]。Pilon骨折的復位質量是影響療效的重要因素，因此臨床多采用手術方法治療。然而傳統(tǒng)切開復位內固定的手術創(chuàng)傷較大，術后容易出現(xiàn)切口感染、軟組織壞死及踝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥[11]。關節(jié)鏡技術具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，近年來臨床應用范圍廣泛。平樂郭氏正骨旋撬復位法是復位骨折的有效方法，該法主要根據(jù)骨折特點，利用杠桿原理復位，具有創(chuàng)傷小、復位效果好的優(yōu)點[5]。在關節(jié)鏡輔助下，用克氏針通過骨道行平樂郭氏正骨旋撬復位，可以快速、準確復位，有利于提高手術效果。

關節(jié)鏡手術治療Pilon骨折，多先引流關節(jié)腔內淤血、切除部分滑膜組織，這有利于觀察骨折具體情況[12-13]。有學者認為，在牽引狀態(tài)下操作，有助于良好觀察關節(jié)面受損情況、徹底清除碎骨塊[14]。高博等[15]認為，可在牽引狀態(tài)下用外固定架臨時固定骨折端，分步延期治療Pilon骨折。我們認為，與牽引架牽引相比，助手牽引有利于靈活操作，且不容易加重軟組織損傷。

Pilon骨折的預后，主要受脛距關節(jié)面的恢復程度和局部軟組織覆蓋情況等因素影響[16]。我們通過對本組患者的治療發(fā)現(xiàn)：①可在助手牽引狀態(tài)下操作，有利于靈活調節(jié)牽引力度；②可利用前交叉韌帶重建弓形定位器定位骨折端，有利于建立骨道，并通過骨道旋撬復位骨折端；③骨折端復位后應用克氏針臨時固定，可以防止復位丟失，有利于維持關節(jié)面的平整；④X線透視確定骨折復位滿意、關節(jié)腔內無碎骨塊后再置入空心螺釘，有利于提高手術效果。

傳統(tǒng)切開復位內固定治療Pilon骨折，雖然復位效果良好，但并發(fā)癥相對較多[17]。近年來，踝關節(jié)鏡技術在臨床的應用逐漸增多[18-19]。在關節(jié)鏡下操作，可以根據(jù)骨折的具體情況復位骨折端，有利于提高復位質量[20-21]。此外，關節(jié)鏡技術治療Pilon骨折，具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、手術時間短等優(yōu)點，有利于減少并發(fā)癥、提高患肢功能[22]。但是關節(jié)鏡技術的學習曲線較長、對術者的技術要求較高，且適用范圍有限。

本組患者治療結果顯示，關節(jié)鏡下平樂郭氏正骨旋撬復位結合經(jīng)皮空心螺釘內固定治療Pilon骨折，復位效果好、骨折愈合率高、綜合療效好、并發(fā)癥少。