徐 強(qiáng)

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療Pilon骨折，術(shù)后發(fā)生切口壞死、感染及骨折不愈合等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。為減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，近年來(lái)越來(lái)越多的臨床醫(yī)生將微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)應(yīng)用于Pilon骨折的治療[1-4]。然而，不同術(shù)者對(duì)MIPPO技術(shù)細(xì)節(jié)的把握存在較大的差異，手術(shù)操作流程的不確定性亦較大。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)MIPPO技術(shù)在Pilon骨折治療中的應(yīng)用情況，提高手術(shù)操作的規(guī)范性，本文從手術(shù)入路的選擇、脛骨骨折的處理及腓骨骨折的處理3個(gè)方面對(duì)MIPPO技術(shù)治療Pilon骨折的研究進(jìn)展綜述如下。

1 手術(shù)入路的選擇

1.1 入路選擇因?yàn)轷撞恐饕窠?jīng)、血管、肌腱等均由近及遠(yuǎn)平行分布，結(jié)構(gòu)并不復(fù)雜，所以脛腓骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路的選擇相對(duì)自由，并無(wú)絕對(duì)的解剖禁區(qū)，可根據(jù)骨折復(fù)位、內(nèi)固定等操作的需求進(jìn)行選擇。MIPPO技術(shù)治療Pilon骨折手術(shù)入路的選擇原則如下：①就近顯露。盡可能直接顯露骨折區(qū)，減輕拉鉤對(duì)軟組織的牽拉或壓迫。一般通過(guò)內(nèi)側(cè)入路顯露脛骨內(nèi)側(cè)，前側(cè)、前外、前內(nèi)入路顯露脛骨前側(cè)，后外、內(nèi)后入路顯露脛骨后側(cè)，外側(cè)、外后入路顯露腓骨遠(yuǎn)端，聯(lián)合入路顯露下脛腓聯(lián)合區(qū)域(圖1)。②重點(diǎn)顯露。需根據(jù)骨折損傷機(jī)制對(duì)關(guān)鍵骨折區(qū)域而非所有骨折塊進(jìn)行顯露。徐希斌等[5]建議除了部分后柱骨折可以通過(guò)前側(cè)入路完成閉合復(fù)位內(nèi)固定外，其他區(qū)域的骨折塊可根據(jù)“四柱理論”選擇對(duì)應(yīng)的手術(shù)入路(表1)。Zhao等[6]認(rèn)為，可根據(jù)CT片所示的踝關(guān)節(jié)面近端1 cm處的骨折線和骨折移位情況來(lái)決定Pilon骨折的手術(shù)入路，如內(nèi)踝骨塊波及踝管、die-punch骨塊位置偏外時(shí)選擇內(nèi)后入路聯(lián)合前外入路，內(nèi)踝骨塊未波及踝管、die-punch骨塊位置偏內(nèi)時(shí)選擇外后入路聯(lián)合前外入路。Sukur等[7]則認(rèn)為，后踝骨折的復(fù)位、固定對(duì)維持Pilon骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定較為重要，建議采用后內(nèi)或后外入路以對(duì)后踝骨折直接進(jìn)行復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。③選擇性顯露。Pilon骨折采用不同手術(shù)入路出現(xiàn)切口皮膚壞死等并發(fā)癥的概率各異，尤其是內(nèi)側(cè)入路，此類入路雖利于手術(shù)操作，但比其他入路更易出現(xiàn)切口皮膚壞死，盡量不用，確需用時(shí)應(yīng)進(jìn)行微創(chuàng)操作。Carbonell-escobar等[8-9]認(rèn)為由于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織覆蓋較內(nèi)側(cè)厚，Pilon骨折采用前外側(cè)入路，發(fā)生切口皮膚壞死的概率較內(nèi)側(cè)入路低，安全性較內(nèi)側(cè)入路高。Hu等[10]認(rèn)為，對(duì)于GustiloⅠ、Ⅱ型開(kāi)放性Pilon骨折宜采用前外側(cè)入路治療。李建鵬等[11]也建議采用前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療AO-C型Pilon骨折。這些研究均從不同角度展現(xiàn)了骨科醫(yī)師對(duì)采用內(nèi)側(cè)入路治療Pilon骨折的慎重態(tài)度。

圖1 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療Pilon骨折手術(shù)入路(踝上橫斷面)示意圖

表1 根據(jù)“四柱理論”選擇的Pilon骨折手術(shù)入路

1.2 切口類型MIPPO技術(shù)治療Pilon骨折的手術(shù)切口可分為經(jīng)皮切口和有限切口兩類。①經(jīng)皮切口。主要限于內(nèi)、外側(cè)入路的骨干區(qū)域，也是經(jīng)關(guān)節(jié)逆行插入鋼板接骨技術(shù)在脛腓骨骨干區(qū)的經(jīng)皮切口。隨著經(jīng)皮置入鎖定螺釘、經(jīng)皮徒手置入皮質(zhì)骨螺釘?shù)葍?nèi)固定操作技術(shù)的不斷完善，每個(gè)經(jīng)皮切口的長(zhǎng)度<1 cm，即可滿足置入的螺釘對(duì)鋼板的支撐、固定。此類切口出現(xiàn)皮膚壞死的概率極低。②有限切口。主要位于踝關(guān)節(jié)周圍，用以滿足對(duì)關(guān)節(jié)骨折的微創(chuàng)復(fù)位、鋼板插入與固定等操作的需要[11-12]。謝?；莸萚13]報(bào)道采用脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)4～5 cm長(zhǎng)的微弧形小切口作為MIPPO治療Pilon骨折的手術(shù)入路，較為安全。楊小海等[14]采用脛骨遠(yuǎn)端約3 cm長(zhǎng)的縱形切口治療高能量損傷Pilon骨折患者21例，3例患者術(shù)后出現(xiàn)切口皮膚壞死，需要行帶蒂皮瓣移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)。這些研究結(jié)果提醒骨科醫(yī)師：①高能量損傷Pilon骨折術(shù)后極易并發(fā)切口皮膚壞死；②即使MIPPO技術(shù)的核心是對(duì)骨折的閉合復(fù)位，其切口的長(zhǎng)度也需要滿足術(shù)中對(duì)骨折的顯露、復(fù)位及固定，因此術(shù)中應(yīng)減少對(duì)切口的牽拉、壓迫等鈍性損傷，否則即使是小切口也易并發(fā)切口皮膚壞死。

1.3 切口數(shù)量及間距①切口數(shù)量。在踝部的周徑內(nèi)，MIPPO治療Pilon骨折的切口數(shù)量可多至4個(gè)，但前提是每個(gè)切口的長(zhǎng)度要短。因?yàn)槔碚撋弦欢ㄩL(zhǎng)度切口的數(shù)量越多，術(shù)后并發(fā)切口相關(guān)并發(fā)癥的可能性就越大；但長(zhǎng)切口本身也容易導(dǎo)致皮膚壞死[15]。②切口間距。踝部切口的“安全”間距通常被認(rèn)為應(yīng)≥7 cm，但臨床上發(fā)現(xiàn)踝部切口“安全”間距與切口長(zhǎng)度呈正相關(guān)。在控制切口長(zhǎng)度、減少分層剝離、輕柔牽拉等保證“皮橋”血供的前提下，鄰近切口的間距并不受應(yīng)≥7 cm的限制。Bear等[16]認(rèn)為術(shù)中操作得當(dāng)，Pilon骨折的手術(shù)切口間距<7 cm，也并不增加切口皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)。③長(zhǎng)度-間距比。長(zhǎng)度-間距比即切口長(zhǎng)度與其鄰近切口間距的比值，根據(jù)橋形皮瓣的設(shè)計(jì)原理，2個(gè)平行切口的長(zhǎng)度-間距比是預(yù)測(cè)MIPPO術(shù)后切口皮膚壞死概率的獨(dú)立因素。該比值越小，切口皮膚壞死的概率越小。其原因可能為單一切口的軟組織剝離面積遠(yuǎn)大于多個(gè)小切口(總長(zhǎng)度與單一切口相同)的軟組織剝離面積之和(圖2)，因而后者切口皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)反而更低。

A為單一切口軟組織剝離面積;B、C為相加總長(zhǎng)等于A中切口長(zhǎng)度的2個(gè)小切口的剝離面積。圖2 單一切口與2個(gè)小切口剝離面積比較示意圖

2 脛骨骨折的處理

2.1 骨折復(fù)位方法大多數(shù)干骺部骨折在軸向牽引下，無(wú)需顯露骨折端即可獲得良好的復(fù)位，但對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)部的骨折，微創(chuàng)復(fù)位則比較困難。對(duì)于Pilon骨折患者，脛骨遠(yuǎn)端骨折的微創(chuàng)復(fù)位方法有以下幾種：①經(jīng)皮撬撥復(fù)位。在C形臂X線機(jī)透視下用Kapandji技術(shù)、Joystick技術(shù)可經(jīng)皮撬撥復(fù)位向近端塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，其復(fù)位模板是通過(guò)牽引恢復(fù)到正常解剖位置的距骨體。②術(shù)中牽引復(fù)位。當(dāng)無(wú) die-punch 骨塊、關(guān)節(jié)面折疊壓縮骨塊時(shí)，采用徒手牽引、跟骨牽引或牽引架牽引等縱向牽引，配合對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行逆受傷機(jī)制的內(nèi)外翻、跖屈背伸及旋轉(zhuǎn)等，Pilon骨折的脛骨遠(yuǎn)端骨折一般可獲得復(fù)位。Webb等[17]采用消毒后的踝關(guān)節(jié)牽引器，連接到桌邊的牽引裝置對(duì)Pilon骨折患者進(jìn)行術(shù)中持續(xù)的非侵襲性牽引復(fù)位。對(duì)于Pilon骨折，外固定支架外固定可治療一些較簡(jiǎn)單的Pilon骨折[18-19]，更多的是作為Pilon骨折的術(shù)前臨時(shí)處理措施，也常用于Pilon骨折的分期手術(shù)。王存等[20]報(bào)道采用分期手術(shù)的方法治療Pilon骨折，即一期急診行脛骨骨折超踝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芡夤潭ㄐg(shù)及腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，待皮膚條件允許后二期拆除外固定支架行脛骨骨折鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以在二期手術(shù)前進(jìn)行一定的踝部功能鍛煉，但對(duì)Pilon骨折患者來(lái)說(shuō)，采用外固定支架進(jìn)行牽引、固定以復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折，增加了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)損傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且術(shù)后易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)粘連，不建議廣泛應(yīng)用。③關(guān)節(jié)外有限切開(kāi)復(fù)位。對(duì)Pilon骨折的脛骨遠(yuǎn)端骨折，可通過(guò)在關(guān)節(jié)外有限切開(kāi)、間接閉合復(fù)位較大的縱形關(guān)節(jié)面骨塊以恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度。④踝關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位。陳剛等[21]報(bào)道采用踝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療簡(jiǎn)單Pilon骨折，手術(shù)獲得了成功。但由于踝關(guān)節(jié)腔狹小、彎曲，踝關(guān)節(jié)鏡下操作不如膝關(guān)節(jié)鏡方便。孫彥等[22]認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下直接處理后踝處骨折線比較困難，且關(guān)節(jié)灌注液外滲可增加術(shù)后并發(fā)筋膜間室綜合征、切口皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)。另外，當(dāng)Pilon骨折合并die-punch骨塊、關(guān)節(jié)面折疊壓縮骨塊[23]時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理壓縮骨折，只有先糾正脛骨遠(yuǎn)端縱向的“長(zhǎng)度”，才能通過(guò)牽引、撬撥等恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端橫向的“寬度”。支撐鋼板對(duì)骨皮質(zhì)的擠壓及螺釘對(duì)骨塊的拉力對(duì)Pilon骨折的復(fù)位也有一定作用。對(duì)壓縮后較薄的軟骨下骨塊，將大骨塊復(fù)位后進(jìn)行局部植骨填充，可支撐起塌陷的關(guān)節(jié)面，起到輔助復(fù)位的作用。

2.2 骨折內(nèi)固定方法Pilon骨折的內(nèi)固定可歸納為“將一個(gè)C型骨折轉(zhuǎn)化為A型骨折”或“逐步將多柱骨折轉(zhuǎn)化為單柱骨折”。MIPPO治療Pilon骨折脛骨內(nèi)固定要注意以下幾點(diǎn)：①鋼板應(yīng)選擇貼服性好且切跡較低者，以利于減少鋼板對(duì)軟組織的刺激，也可對(duì)干骺部移位的骨塊起到一定的間接復(fù)位作用。Bear等[16]認(rèn)為，除了合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或干骺端粉碎明顯的Pilon骨折，沒(méi)有證據(jù)證明MIPPO治療Pilon骨折采用鎖定鋼板的療效優(yōu)于解剖鋼板，且解剖鋼板的切跡較低，術(shù)后并發(fā)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較低。②采用鎖定螺釘，以利于在大小有限的骨塊上產(chǎn)生最有效的把持力，減少置入螺釘?shù)臄?shù)量。③MIPPO治療Pilon骨折是以滿足術(shù)后功能鍛煉為目的、根據(jù)受傷機(jī)制進(jìn)行有效而有限的內(nèi)固定，而非直接、堅(jiān)強(qiáng)地內(nèi)固定所有受累的區(qū)域，術(shù)中逆受傷機(jī)制的操作可減少內(nèi)固定物的使用量，減小手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)內(nèi)固定的目的。Busel等[24]通過(guò)在新鮮冷凍標(biāo)本上進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試證實(shí)，根據(jù)是否合并腓骨骨折及腓骨骨折的形態(tài)來(lái)分析Pilon骨折受傷機(jī)制，對(duì)外翻暴力導(dǎo)致的合并腓骨粉碎性骨折的Pilon骨折而言，鋼板放置在脛骨外側(cè)，內(nèi)固定的穩(wěn)定性更好；而對(duì)內(nèi)翻暴力導(dǎo)致的合并腓骨橫形骨折的Pilon骨折而言，鋼板放置在脛骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定的穩(wěn)定性更好。因此，對(duì)合并腓骨骨折的Pilon骨折，一般建議脛骨鋼板放置在損傷的壓力側(cè)，這樣不僅可對(duì)抗脛骨骨折的移位，對(duì)維持腓骨骨折的復(fù)位也有所幫助。

3 腓骨骨折的處理

對(duì)于合并腓骨下段骨折的Pilon骨折，腓骨骨折的處理具有一定的靈活性。Sommer等[25]認(rèn)為外踝長(zhǎng)度是判斷Pilon骨折復(fù)位效果的可靠指標(biāo)，也是影響手術(shù)療效的重要因素之一，因此主張對(duì)腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位固定。但Jacob等[26]認(rèn)為，對(duì)嚴(yán)重的Pilon骨折，由于脛骨的短縮，不處理腓骨骨折有利于增加脛骨骨塊的接觸、減小骨缺損面積，從而降低骨折延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。Bear等[16]認(rèn)為，腓骨骨折處理與否不影響Pilon骨折患者下肢力線，只有當(dāng)存在下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)，才有必要對(duì)腓骨骨折進(jìn)行固定。而如需復(fù)位內(nèi)固定腓骨骨折，則要先處理腓骨骨折再處理脛骨骨折[20]。但對(duì)部分Pilon骨折患者而言，例如合并腓骨嚴(yán)重粉碎性骨折的患者，如果脛骨長(zhǎng)度的恢復(fù)較容易、較精確，則建議先復(fù)位內(nèi)固定脛骨骨折，以脛骨長(zhǎng)度為參考，繼而實(shí)現(xiàn)對(duì)腓骨骨折的微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定。MIPPO技術(shù)治療Pilon骨折的決策流程見(jiàn)圖3。

圖3 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療Pilon骨折的決策流程圖

對(duì)于腓骨骨折的復(fù)位固定，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)技術(shù)允許的范圍內(nèi)，應(yīng)盡可能進(jìn)行微創(chuàng)操作。巫宗德等[27]采用自外踝尖向上縱行切一1.5～2 cm長(zhǎng)的切口，通過(guò)牽引、鋼板螺釘支撐等技術(shù)成功閉合復(fù)位腓骨中下段骨折。肖進(jìn)飛等[28]報(bào)道在C形臂X線機(jī)透視下，借助牽引應(yīng)用Acumed腓骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療了25例腓骨遠(yuǎn)端骨折患者。趙宛民等[29]報(bào)道對(duì) Pilon 骨折的外踝骨折經(jīng)皮進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定。許新忠等[30]報(bào)道在C形臂X線機(jī)透視下采用腓骨尖入路，置入直徑2.5～3.0 mm的彈性髓內(nèi)釘對(duì)腓骨骨折進(jìn)行了微創(chuàng)內(nèi)固定。

4 小 結(jié)

隨著高處墜落傷、交通事故傷的增加，Pilon骨折逐漸成為一類常見(jiàn)的關(guān)節(jié)周圍骨折。由于踝關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)不如髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成熟，而踝關(guān)節(jié)融合術(shù)明顯影響下肢功能，因此對(duì)于Pilon骨折，在控制手術(shù)并發(fā)癥的前提下為提高手術(shù)療效而進(jìn)行的努力顯得尤其重要。應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療Pilon骨折雖然可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但仍需要注意：①選擇距離骨折部位近、長(zhǎng)度-間距比小的切口，以降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn)；②在X線透視下或肩關(guān)節(jié)鏡下，逆受傷機(jī)制復(fù)位骨折，可提高關(guān)節(jié)面復(fù)位的質(zhì)量；③對(duì)脛骨骨折選擇“有效-有限”而非“堅(jiān)強(qiáng)”的內(nèi)固定方式；④處理腓骨骨折應(yīng)合理應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)。