楊靜，郭會(huì)利，張翔亞，張斌青

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

骨化性肌炎又稱異位骨化，指正常軟組織內(nèi)出現(xiàn)異常骨化組織，是一種良性、自限性的非腫瘤性病變，臨床并不少見(jiàn)。根據(jù)不同的發(fā)病原因，骨化性肌炎可分為進(jìn)行性骨化性肌炎、非創(chuàng)傷性骨化性肌炎、創(chuàng)傷性骨化性肌炎3型[1]。創(chuàng)傷性骨化性肌炎常發(fā)生于創(chuàng)傷或手術(shù)后，臨床中最常見(jiàn)，也稱局限性骨化性肌炎。

目前，對(duì)骨化性肌炎的診斷主要依靠X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查方法[1-3]，但這些方法只能顯示病灶的形態(tài)結(jié)構(gòu)，難以精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床治療。SPECT/CT是將解剖影像與功能影像有機(jī)融合的檢查方法，可顯示病灶的形態(tài)結(jié)構(gòu)及代謝情況[4-6]。但目前SPECT/CT在骨化性肌炎的診斷中應(yīng)用較少，且多為個(gè)案報(bào)道[7-10]。為進(jìn)一步探討SPECT/CT在局限性骨化性肌炎診斷中的應(yīng)用，我們對(duì)2013年1月至2019年6月經(jīng)病理檢查或影像學(xué)隨訪確診的41例局限性骨化性肌炎患者的CT和SPECT/CT影像資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

局限性骨化性肌炎患者41例，均為河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)門診或住院患者。男28例，女13例；年齡18～56歲，中位數(shù)32歲。經(jīng)病理檢查確診9例，經(jīng)6個(gè)月以上影像學(xué)隨訪確診32例。有明確外傷史或手術(shù)史32例。病程2個(gè)月至9年，中位數(shù)2年6個(gè)月。

2 方 法

2.1 檢查方法采用西門子SPECT/CT Symbia True point儀，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器?；颊哽o脈注射99mTc-亞甲基二膦酸鹽(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院影像中心制備)740～1110 Mbq，注射完3～4 h后進(jìn)行圖像采集，采集順序?yàn)橄刃蠸PECT斷層掃描，再行同機(jī)CT掃描。SPECT斷層掃描：探頭旋轉(zhuǎn)軌跡為自動(dòng)人體軌跡，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，6°·幀-1，20 s·幀-1，能峰140 kV，窗寬20%，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0。CT掃描：管電壓110 kV，管電流100 mA，層厚1.5 mm，螺距1。機(jī)器自帶軟件進(jìn)行圖像融合。

2.2 圖像分析方法由2位高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師和1位放射科醫(yī)師共同閱片。主要觀察病灶部位、形態(tài)、骨化成熟度，并對(duì)病灶進(jìn)行分期。局限性骨化性肌炎CT圖像分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：早期，以軟組織改變?yōu)橹?，骨化不明顯；中期，軟組織內(nèi)出現(xiàn)骨化，但未完全骨化；晚期，軟組織腫塊完全骨化。

3 結(jié) 果

41例患者，病灶位于髖關(guān)節(jié)21例、膝關(guān)節(jié)5例、大腿2例、小腿4例、肩關(guān)節(jié)1例、肘關(guān)節(jié)8例。中期8例，CT表現(xiàn)為軟組織內(nèi)類圓形或梭形病灶，病灶中央呈軟組織密度，周圍呈絮狀、片狀或蛋殼樣骨化；SPECT/CT表現(xiàn)為病灶整體顯像劑異常攝取，病灶中央的顯像劑攝取量高于病灶周圍，病灶中央的骨化晚于病灶周圍(圖1)。晚期33例，CT顯示軟組織內(nèi)邊界清晰的團(tuán)狀密度增高影(23例呈梭形沿肌肉走形分布，10例呈類圓形)，其中4例與相鄰骨骼相連，與骨皮質(zhì)分界不清，但髓腔不受累。33例晚期患者的SPECT/CT表現(xiàn)不同：①13例表現(xiàn)為病灶整體未見(jiàn)明顯顯像劑異常攝取(圖2)，病灶骨化成熟。②11例表現(xiàn)為病灶中央顯像劑異常攝取，病灶周圍未見(jiàn)明顯顯像劑異常攝取，病灶周圍的骨化成熟早于病灶中央；其中2例可見(jiàn)病灶內(nèi)部假關(guān)節(jié)形成，相鄰兩骨塊之間顯像劑異常攝取(圖3)。③9例病灶中央未見(jiàn)明顯顯像劑異常攝取，病灶周圍顯像劑不均勻異常攝取(圖4)，病灶中央骨化成熟而周圍骨化未完全成熟；其中3例表現(xiàn)為相鄰骨骼顯像劑異常攝取，病灶與相鄰骨骼形成假關(guān)節(jié)。

圖1 大腿中期局限性骨化性肌炎影像學(xué)圖片注：患者，女，55歲，右側(cè)大腿中期局限性骨化性肌炎;(1)橫軸位CT片示股骨前緣出現(xiàn)未完全骨化團(tuán)塊；(2)橫軸位SPECT/CT片示病灶整體顯像劑異常攝取，中央顯像劑攝取量高于周圍。

圖2 大腿上段晚期局限性骨化性肌炎影像學(xué)圖片注：患者，男，51歲，左側(cè)大腿上段晚期局限性骨化性肌炎;(1)冠狀位CT片示股骨內(nèi)側(cè)出現(xiàn)骨化團(tuán)塊；(2)冠狀位SPECT/CT片示病灶整體未見(jiàn)明顯顯像劑異常攝取。

圖3 髖關(guān)節(jié)晚期局限性骨化性肌炎影像學(xué)圖片注：患者，男，53歲，左側(cè)髖關(guān)節(jié)晚期局限性骨化性肌炎;(1)冠狀位CT片示髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)骨化團(tuán)塊，且骨化團(tuán)塊分離；(2)冠狀位SPECT/CT片示兩相鄰骨塊之間顯像劑異常攝取，假關(guān)節(jié)形成。

圖4 大腿晚期局限性骨化性肌炎影像學(xué)圖片注：患者，男，45歲，左側(cè)股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生局限性骨化性肌炎；(1)矢狀位CT片示左側(cè)大腿中段出現(xiàn)骨化團(tuán)塊；(2)矢狀位SPECT/CT片示骨化團(tuán)塊邊緣顯像劑異常攝取。

4 討 論

局限性骨化性肌炎的早期為外傷或手術(shù)后3 d至4周，此期出現(xiàn)軟組織出血、細(xì)胞變性及結(jié)締組織增生，骨化不明顯；中期為外傷或手術(shù)后5～8周，軟組織出現(xiàn)骨化，骨化從病灶周圍向中央發(fā)展，呈蛋殼樣表現(xiàn)。晚期為外傷或手術(shù)8周后，病灶范圍開(kāi)始收縮，周圍水腫減輕乃至消失[2,11-12]。局限性骨化性肌炎早期骨化不明顯，CT診斷困難。中期局限性骨化性肌炎，SPECT/CT顯示病灶整體顯像劑異常攝取，且病灶中央顯像劑攝取程度高于周圍，這和骨化性肌炎的病理進(jìn)展有關(guān)，病灶中央的骨化晚于周圍。但晚期局限性骨化性肌炎的SPECT/CT的表現(xiàn)特征卻不一致，提示骨化性肌炎的病理進(jìn)展是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，有病灶中央骨化早于周圍的可能；也說(shuō)明SPECT/CT比CT能更準(zhǔn)確地反映病灶的骨化成熟度。值得注意的是，本組病例中33例晚期局限性骨化性肌炎患者的SPECT/CT圖像上，有2例表現(xiàn)為骨化團(tuán)塊內(nèi)部有類似假關(guān)節(jié)形成，有3例表現(xiàn)為局限性骨化性肌炎團(tuán)塊與相鄰骨骼形成假關(guān)節(jié)。這可能與骨關(guān)節(jié)長(zhǎng)期反復(fù)撞擊造成皮質(zhì)下骨小梁處于一種微骨折狀態(tài)，隨后骨質(zhì)修復(fù)，成骨活動(dòng)及血流增加，骨顯像劑濃聚于此處有關(guān)。研究[13]表明SPECT/CT可靈敏、準(zhǔn)確地顯示骨關(guān)節(jié)撞擊綜合征的存在。晚期的局限性骨化性肌炎病灶，如影響關(guān)節(jié)功能，需要手術(shù)切除。但如病灶切除不徹底，或切除時(shí)病灶不完全成熟，則容易復(fù)發(fā)。SPECT/CT可顯示局限性骨化性肌炎病灶中顯像劑攝取的程度及范圍，可判斷病灶骨化成熟度，指導(dǎo)臨床制定下一步治療方案。

骨化性肌炎須與骨硬纖維瘤相鑒別。骨硬纖維瘤影像上表現(xiàn)為軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，呈“爪”形侵潤(rùn)外周組織，相鄰骨質(zhì)破壞呈壓迫吸收硬化或溶骨性改變，典型者骨質(zhì)呈“根須狀”“絲瓜瓤”改變；而早期骨化性肌炎不侵蝕相鄰骨質(zhì)。中晚期局限性骨化性肌炎須與骨旁骨肉瘤相鑒別，骨旁骨肉瘤骨化位于腫塊中央，顯像劑在腫塊中央濃聚[14-15]；而局限性骨化性肌炎，從病灶的外周向中心逐漸骨化，顯像劑在周圍濃聚[16]。

本組病例分析結(jié)果顯示，對(duì)于局限性骨化性肌炎，SPECT/CT可顯示病灶的顯像劑攝取情況，與CT相比能更具體地反映病灶的骨化成熟度，并可顯示假關(guān)節(jié)形成。