李艷娜 福州市中醫(yī)院

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，人民群眾尋醫(yī)就診的主要機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的主力軍。公立醫(yī)院績效考核的實(shí)施是公立醫(yī)院改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，是貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，狠抓落實(shí)的重要抓手，是檢驗(yàn)公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標(biāo)桿，有利于進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革、加快建立分級診療制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

我國公立醫(yī)院的績效評價(jià)體系是以國家財(cái)政撥款為主導(dǎo)，政府和社會各界共同承擔(dān)責(zé)任，由不同級別、類別以及規(guī)模等指標(biāo)組成。目前國內(nèi)采用的是“三級綜合”管理體制。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中主要包括：基層衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站(二級或三級)醫(yī)生隊(duì)伍及藥品供應(yīng)單位；縣級以上人民政府負(fù)責(zé)組織制定公立醫(yī)院的績效考核標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督執(zhí)行；市級財(cái)政撥款用于建立和完善農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生體系，對城鄉(xiāng)居民基本公共服務(wù)均免費(fèi)提供等內(nèi)容。

為更好地推進(jìn)醫(yī)院績效體系落實(shí)，我國相關(guān)部門出臺了《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，該文件中明確要求“建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價(jià)機(jī)制”。2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》要求“通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性導(dǎo)向，提高醫(yī)療服務(wù)效率”。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展、社會需求的靈活多變、由自然災(zāi)害、各種重大事件所引發(fā)的不確定性不斷增加，給公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來了空前未有的壓力。2020年，由于全國性公共衛(wèi)生事件對Z醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，醫(yī)院年度公立醫(yī)院的績效考核成為Z醫(yī)院除面臨“正常運(yùn)營”之外不得不面對的另一道重要、艱難的“考題”。本文選取醫(yī)務(wù)性收入占比指標(biāo)、次均費(fèi)用指標(biāo)兩個方面的內(nèi)容，對影響Z醫(yī)院績效指標(biāo)的相關(guān)因素進(jìn)行深入分析。

一、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行變化對公立醫(yī)院績效指標(biāo)的影響分析及基本原則

公立醫(yī)院的績效指標(biāo)是衡量組織運(yùn)營管理和運(yùn)營效率，其主要內(nèi)容包括收入、成本以及產(chǎn)出等。這些因素都會對國家財(cái)政撥款額度產(chǎn)生影響。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，公立醫(yī)院作為社會服務(wù)機(jī)構(gòu)并不是完全無償?shù)亟邮苷o予的各種補(bǔ)助。因此，只有通過合理分配資源才能最大限度提高人民群眾對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r的滿意程度；同時也能夠促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和優(yōu)化升級，從而推動社會和諧穩(wěn)定進(jìn)步和可持續(xù)健康發(fā)展以及實(shí)現(xiàn)國家基本公共服務(wù)均等化目標(biāo)。公立醫(yī)院績效指標(biāo)的制定與實(shí)施要以國家和地方政府為指導(dǎo)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，在充分考慮自身情況下確定。

(一)合理性原則

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系重要組成部分之一是一個高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，它也有可能出現(xiàn)虧損甚至倒閉現(xiàn)象，因此，必須對其進(jìn)行有效管理才能保證其持續(xù)健康發(fā)展并獲得良好社會效益及經(jīng)濟(jì)利益的最大化實(shí)現(xiàn)目標(biāo)利潤最大化和長期穩(wěn)定經(jīng)營為最終目的的可持續(xù)性。公立醫(yī)院的績效指標(biāo)是衡量其運(yùn)行情況，反映出在醫(yī)療服務(wù)過程中所取得效果，而這些結(jié)果都要通過相關(guān)形式表現(xiàn)出來。

(二)以公益性為導(dǎo)向

公立醫(yī)院作為社會最基本的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之一和人民群眾看病難、就醫(yī)貴等問題一直以來受到政府及醫(yī)改部門高度重視。因此，要堅(jiān)持以公益性為主導(dǎo)原則進(jìn)行績效考核工作的開展與實(shí)施，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，使其更好地滿足廣大人民需求。

(三)以收支平衡為原則

公立醫(yī)院績效指標(biāo)是指反映一定時期內(nèi)(或某一特定時間)組織機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量和收入情況，以及在這些經(jīng)濟(jì)活動中所取得的效益，包括總收入與總支出、財(cái)政補(bǔ)助總額等。公立醫(yī)療服務(wù)具有公益性特征；對社會公眾提供有針對性較強(qiáng)且可操作控制范圍較廣的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及相關(guān)政策制度也是醫(yī)院績效指標(biāo)設(shè)計(jì)必須考慮因素之一；要保證收入和成本之間均衡分配。

二、Z醫(yī)院績效指標(biāo)的相關(guān)影響因素

(一)醫(yī)務(wù)性收入占比指標(biāo)、次均費(fèi)用指標(biāo)的基本現(xiàn)狀

我國公立醫(yī)院的基本現(xiàn)狀主要有以下幾點(diǎn)：一是以公立性為主；二是以社會公益為導(dǎo)向。三是醫(yī)療服務(wù)具有一定程度的專業(yè)化。四是從“高投入、低產(chǎn)出”到“高經(jīng)濟(jì)、高質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展，在過去幾年中，中國的公共衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成就但也存在著一些問題需要改進(jìn)；隨著改革進(jìn)程不斷深化推進(jìn)下我國醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制逐漸完善并逐步建立起與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)并且符合國際慣例要求的公立醫(yī)院管理制度。由于缺乏資金和技術(shù)設(shè)備等方面的限制因素導(dǎo)致我國政府在一些地區(qū)沒有足夠的財(cái)力承擔(dān)起治療工作任務(wù)；同時也因?yàn)槲覈t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不完善、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不健全以及人才隊(duì)伍素質(zhì)較低等等原因造成了醫(yī)院管理混亂化現(xiàn)象嚴(yán)重，這就使得公立醫(yī)院績效指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映出實(shí)際問題所在。以Z醫(yī)院為例通過以下內(nèi)容探討醫(yī)務(wù)性收入占比指標(biāo)、次均費(fèi)用指標(biāo)的具體情況。

1.醫(yī)務(wù)性收入占比指標(biāo)完成情況

2020年，Z醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化明顯，由于門急診人次、出院人次下降，口腔科、內(nèi)窺鏡室停診等因素影響，醫(yī)療收入、醫(yī)務(wù)性收入呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，醫(yī)療收入較上年減少2 584.09萬元，下降26.6%；醫(yī)務(wù)性收入比上年同期減少1 007.32萬元，降低33.39%；醫(yī)務(wù)性收入占比28.19%，下降2.87%。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 2020年Z醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)情況表金額單位：萬元

2020年Z醫(yī)院工作量減少2 584.09萬元，其中醫(yī)療服務(wù)性收入減少1 007.32萬元，降幅33.39%。醫(yī)療服務(wù)性收入減少金額占工作量減少金額的39%，在所有收入費(fèi)別中降幅最大，下降金額也最高。

其中，Z醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)性收入較上年同期下降649.24萬元，降幅41.08%，占全院醫(yī)療服務(wù)性收入下降金額的64.45%；Z醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)性收入較上年同期下降358.08萬元，降幅24.93%。

2.門診、住院次均費(fèi)用及藥品次均費(fèi)用指標(biāo)的完成情況

2020年Z醫(yī)院每門診次均費(fèi)用同比增長28.97元，增長率12.92%；每門診次均藥品費(fèi)用同比增長35.08元，增長率39.88%；每門診次均非藥品費(fèi)用同比減少6.12元，下降4.49%。

大家慢慢對誰是小偷不關(guān)心了，但對甲洛洛來說，可不能不上心，他這一輩子，最大的愿望就是像父親一樣贏得大家的敬重，如今倒好，落得過如此不明不白的冤枉，說不清道不明，在這還沒學(xué)會走路的塔公村里，到底是誰學(xué)會了偷呢？

2020年Z醫(yī)院每出院患者次均費(fèi)用同比增長1 335.93元，增長率10.92%；每出院患者次均藥品費(fèi)用同比增長453.48元，增長率14.61%；每出院患者次均非藥品費(fèi)用同比增長882.45元，增長9.67%。

(二)醫(yī)務(wù)性收入占比指標(biāo)、次均費(fèi)用指標(biāo)的影響因素分析

1.醫(yī)務(wù)性收入占比指標(biāo)變動的影響因素

通過因素分析法進(jìn)行醫(yī)務(wù)收入占比變動影響因素分析，造成醫(yī)務(wù)性收入占比變動原因如下：

(1)門診醫(yī)務(wù)性收入占比指標(biāo)變動的影響因素

由于門急診人次減少造成門診醫(yī)療服務(wù)性收入下降金額為568.5萬元，占下降金額的87.56%，其中由于門診人次減少導(dǎo)致門診診察收入減少208.37萬元；由于門診次均醫(yī)療服務(wù)收入降低造成門診門診醫(yī)務(wù)性收入下降金額為80.74萬元，占下降金額的12.44%?？梢婇T急診人次減少是造成門診醫(yī)療服務(wù)性收入下降的主要原因。

(2)住院醫(yī)務(wù)性收入占比指標(biāo)變動的影響因素

住院次均費(fèi)用比上年同期增長10.63%，其中次均醫(yī)務(wù)性費(fèi)用增長7.91%，非次均醫(yī)務(wù)性費(fèi)用增長12%，可見住院醫(yī)務(wù)性收入減少358.08萬元，主要是由于出院人次下降。由于出院人次減少導(dǎo)致住院床位收入和診察收入減少71.49萬元；由于出院人次、住院手術(shù)例數(shù)減少導(dǎo)致住院治療、手術(shù)等收入減少286.58萬元。

2.次均費(fèi)用及次均藥品費(fèi)用指標(biāo)變動的影響因素

(1)每門診次均費(fèi)用指標(biāo)增長的影響因素

一是由于防控原因，門診患者治療需求主要是保障基本用藥，慢性病患者開藥期限由14天延長至一個月；二是由于防控影響，Z醫(yī)院部分科室停診，對進(jìn)院患者嚴(yán)格篩查等，Z醫(yī)院門急診人次下降59 529人次，其中醫(yī)保、保健病人人次減少31 341人次，導(dǎo)致每門診次均費(fèi)用及次均藥品費(fèi)用大幅提升，具體數(shù)據(jù)詳見表2。

表2 2020年Z醫(yī)院門急診人次結(jié)構(gòu)情況表

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(2)每出院患者次均費(fèi)用及次均非藥品費(fèi)用指標(biāo)增長的影響因素

一是2020年出院者累計(jì)平均住院日較上年同期增加0.93天，增長8.12%，出院天數(shù)增加導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用增加。二是抽查個別藥品使用情況，2020年個別自費(fèi)藥品使用超控，比上年同期增長28.24萬元，造成每出院次均藥品費(fèi)用增長120.74元。

三、對策與建議

我國公立醫(yī)院績效指標(biāo)體系的構(gòu)建與運(yùn)行存在著許多問題，在實(shí)際操作中缺乏可比性和科學(xué)合理之處。由于對醫(yī)務(wù)人員考核標(biāo)準(zhǔn)、方法等不夠具體全面和完善規(guī)范化而導(dǎo)致了不同級別之間缺乏有效溝通機(jī)制以及各部門間相互推諉責(zé)任等情況時有發(fā)生；同時也缺少相應(yīng)的監(jiān)督制度來保障公立醫(yī)院運(yùn)行過程中各個方面都能夠得到妥善處理，從而造成績效指標(biāo)體系不健全。筆者通過下述內(nèi)容對此詳細(xì)論述。

第一，設(shè)立績效管理聯(lián)絡(luò)員、科室運(yùn)營助理員，構(gòu)建績效的溝通與反饋機(jī)制?？冃贤ㄊ菍?shí)現(xiàn)績效考核目標(biāo)的一個重要的抓手，使其貫穿績效考核的全流程，調(diào)動及激發(fā)員工的主觀能動性，幫助員工了解個人在日常工作中出現(xiàn)的問題并優(yōu)化。設(shè)置績效管理聯(lián)絡(luò)員、科室運(yùn)營助理，強(qiáng)化績效溝通、反饋，通過科室運(yùn)營助理下科室，發(fā)揮“橋梁”、“紐帶”、“眼睛”作用，保證管理部門能及時了解科室業(yè)務(wù)動態(tài)，掌握第一手工作量和人力、資產(chǎn)、收入、成本變化的資料，通過運(yùn)營業(yè)務(wù)指標(biāo)分析輔導(dǎo)科室管理工作進(jìn)一步精細(xì)化，使管理部門的績效考核評價(jià)有詳實(shí)的材料支撐，將評價(jià)的結(jié)果及時反饋業(yè)務(wù)科室，跟蹤改進(jìn)，不斷對績效方案進(jìn)行調(diào)整、優(yōu)化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置科學(xué)化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃。

第二，提升信息化水平是實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合績效考核的重要保障加快信息化、數(shù)字化平臺建設(shè)，以HRPS系統(tǒng)為核心，向前端整合以HIS為核心的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，向后端整合以財(cái)務(wù)管理為核心的經(jīng)濟(jì)管理系統(tǒng)，形成運(yùn)營、業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理的一體化建設(shè)，信息流、物流、資金流的統(tǒng)一。通過對數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的提取、分析、判斷，轉(zhuǎn)換為醫(yī)院績效考核所需要的支持手段，構(gòu)建及時、準(zhǔn)確且智能的績效考核評價(jià)體系，通過建立預(yù)警、報(bào)告機(jī)制，有助于管理部門及時處理、規(guī)避相關(guān)指標(biāo)問題的產(chǎn)生，并全過程的追蹤關(guān)注的指標(biāo)問題，及時分析指標(biāo)問題產(chǎn)生的原因和可能產(chǎn)生的后續(xù)影響，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化績效考核管理水平的提升，為醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第三，有效進(jìn)行績效評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用。著名管理大師彼德·德魯克說過：“如果你不能評價(jià)，你就無法管理”。因此，高度重視績效反饋，在通報(bào)績效評價(jià)結(jié)果的同時，與被考核科室一起分析差距，判斷問題，保持和強(qiáng)化高的績效行為，總結(jié)分析低的績效行為，通過溝通協(xié)商進(jìn)一步改進(jìn)方案。

第四，建立健全完善的績效評估機(jī)制。在實(shí)際工作中要充分考慮到影響因素、醫(yī)務(wù)人員等各種相關(guān)因素之間存在著相互制約關(guān)系以及不同層次間所具有不同作用等特點(diǎn)與規(guī)律性問題；還要根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展?fàn)顩r及業(yè)務(wù)需要進(jìn)行分析研究并制定出合理有效可行的指標(biāo)體系，使其能夠真正發(fā)揮應(yīng)有的職能和作用。

第五，全面推行業(yè)財(cái)融合管理理念。創(chuàng)新經(jīng)濟(jì)管理模式，讓職能科室及臨床科室轉(zhuǎn)變思想理念，主動關(guān)心運(yùn)營數(shù)據(jù)，學(xué)習(xí)經(jīng)濟(jì)管理知識，提高運(yùn)營管理能力，共同參與醫(yī)院及科室運(yùn)營管理，構(gòu)建起行政職能科室與臨床、醫(yī)技科室之間深度融合，使醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)工作與運(yùn)營管理工作的深度融合得到推動，業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理的深度融合得到促進(jìn)。在此過程中，首先對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類，明確各級政府在其中所承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)。通過建立合理、科學(xué)、有效的指標(biāo)考核機(jī)制來實(shí)現(xiàn)績效管理目標(biāo)；其次是對各類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行動態(tài)化管理；最后要加強(qiáng)藥品市場監(jiān)管工作以及相關(guān)部門對于藥品銷售環(huán)節(jié)中相關(guān)信息數(shù)據(jù)質(zhì)量真實(shí)性和準(zhǔn)確性等問題的監(jiān)督檢查力度等等一系列措施都可以提高公立醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)方面整體水平，從而促進(jìn)其進(jìn)一步工作順利開展?！?/p>