田金蘭，蔣亞輝，于春水

（遂寧市中心醫(yī)院皮膚科，四川 遂寧 629000）

1 臨床資料

患兒男，7月11天，軀干、四肢出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)伴瘙癢10d。10d前患兒因“感冒”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體不詳），出院后軀干、四肢出現(xiàn)丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié)，夜間哭鬧不安，于院外就診，考慮診斷“丘疹性蕁麻疹、濕疹”，予以糖皮質(zhì)激素外用，皮損無明顯緩解甚至加重。

查體：神清，精神可，內(nèi)科查體無特殊。?？魄闆r：軀干、四肢可見均勻密集分布的紅色丘疹、丘皰疹，少量紅色結(jié)節(jié)，部分皮損中央結(jié)痂，手掌可見少許白色鱗屑，未見糜爛、滲液等（圖1、圖2）。

圖1 腹部皮損

圖2 左手掌皮損

輔助檢查：皮膚鏡檢手掌可見多個褐色三角形小體（見圖3），軀干結(jié)節(jié)可見明顯隧道，隧道前方可見褐色三角形小體（見圖4），200倍鏡下可見大量白色蟲卵（見圖5）。

圖3 手掌皮膚鏡像（×50）：多個褐色三角形小體（黑色箭頭）

圖4 軀干皮膚鏡像（×50）：可見典型隧道（白色箭頭），隧道前方可見褐色三角形小體（黑色箭頭）

圖5 手掌皮膚鏡像（×200）：可見疥蟲頭端及腹部（黑色箭頭），末端排有大量白色圓形蟲卵（白色箭頭）

診斷：疥瘡。治療：予以5%硫磺軟膏外用，口服富馬酸酮替芬片，家屬及其密切接觸有癥狀者予以10%硫磺軟膏治療，連用4d后洗澡更換衣物，囑其處理衣服被褥等，1周后復(fù)診患兒僅有少數(shù)結(jié)節(jié)未消退，予以地奈德軟膏外用，余皮疹基本消退。

2 討論

疥瘡由人型疥螨侵犯人體皮膚表皮層而引起的接觸性傳染性皮膚病，成蟲呈扁平橢圓型，喜歡侵襲薄嫩部位皮損，如指縫、上肢屈側(cè)、陰囊等[1]。臨床上容易誤診為濕疹、丘疹性蕁麻疹，反復(fù)治療效果欠佳，增加傳染率及影響患兒及家屬的生活質(zhì)量。皮膚鏡是皮膚科新引進(jìn)的一種無創(chuàng)的檢查技術(shù)，操作簡單，檢查過程無任何不適感，患兒及家屬容易接受及配合，可以協(xié)助診斷許多皮膚性疾病。以往檢查疥瘡可通過在皮損處刮取標(biāo)本在顯微鏡下觀察來鑒定疥螨，但此方法耗時且檢出率較低。近年來隨著皮膚鏡的引進(jìn)，相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)皮膚鏡對疥瘡的診斷有較高的特征性及敏感性，其特征性表現(xiàn)為棕褐色三角形結(jié)構(gòu)及白色隧道[2]，褐色三角形結(jié)構(gòu)由疥螨的口器和2對前足構(gòu)成，為疥螨頭端，腹部為卵圓形結(jié)構(gòu)，雌螨在隧道內(nèi)還可發(fā)現(xiàn)大量蟲卵和糞球[3]。

嬰兒疥瘡與成人疥瘡不同，嬰兒皮膚薄嫩，抵抗力低，是疥瘡的易感人群，一旦感染疥蟲，臨床癥狀更重、皮損分布更廣泛，因此對于皮膚鏡檢查的部位兩者選擇是有差異的，如本例嬰兒，筆者在手掌、軀干部位均易發(fā)現(xiàn)疥螨蟲體，而在成人則需選擇指縫、陰囊等處。其次，兩者皮膚鏡下表現(xiàn)也不同，嬰兒疥瘡皮膚鏡下背景顏色更鮮紅，炎癥更重，一個視野可以見到多個疥螨聚集，大部分疥螨處于活躍的產(chǎn)卵期，而在結(jié)節(jié)皮損表面皮膚鏡下表現(xiàn)為短而直的白色隧道，國外也有相關(guān)報道[4]。成人疥瘡皮膚鏡下多表現(xiàn)為淡紅色背景，散在分布的單一疥螨蟲體，且疥螨沒有那么活躍，比起嬰兒疥瘡更難以發(fā)現(xiàn)，可能是由于嬰兒皮膚更適合疥螨生長，導(dǎo)致疥螨大量繁殖。

最后通過本例患兒，筆者提出在以后的臨床診療過程中，對于可疑疥瘡或者反復(fù)治療效果欠佳的瘙癢性皮膚病患兒應(yīng)提倡進(jìn)行皮膚鏡檢查，如果低倍鏡疑是疥螨后，需調(diào)整至高倍鏡進(jìn)一步觀察?？偟膩碚f，皮膚鏡對于診斷疥瘡臨床應(yīng)用價值高，特別是嬰幼兒患者，可以極大地降低誤診率，從而提高皮膚科醫(yī)生診治水平。