田金蘭，蔣亞輝，于春水

（遂寧市中心醫(yī)院皮膚科，四川 遂寧 629000）

1 臨床資料

患兒男，7月11天，軀干、四肢出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)伴瘙癢10d。10d前患兒因“感冒”于當?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體不詳），出院后軀干、四肢出現(xiàn)丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié)，夜間哭鬧不安，于院外就診，考慮診斷“丘疹性蕁麻疹、濕疹”，予以糖皮質(zhì)激素外用，皮損無明顯緩解甚至加重。

查體：神清，精神可，內(nèi)科查體無特殊。專科情況：軀干、四肢可見均勻密集分布的紅色丘疹、丘皰疹，少量紅色結(jié)節(jié)，部分皮損中央結(jié)痂，手掌可見少許白色鱗屑，未見糜爛、滲液等（圖1、圖2）。

圖1 腹部皮損

圖2 左手掌皮損

輔助檢查：皮膚鏡檢手掌可見多個褐色三角形小體（見圖3），軀干結(jié)節(jié)可見明顯隧道，隧道前方可見褐色三角形小體（見圖4），200倍鏡下可見大量白色蟲卵（見圖5）。

圖3 手掌皮膚鏡像（×50）：多個褐色三角形小體（黑色箭頭）

圖4 軀干皮膚鏡像（×50）：可見典型隧道（白色箭頭），隧道前方可見褐色三角形小體（黑色箭頭）

圖5 手掌皮膚鏡像（×200）：可見疥蟲頭端及腹部（黑色箭頭），末端排有大量白色圓形蟲卵（白色箭頭）

診斷：疥瘡。治療：予以5%硫磺軟膏外用，口服富馬酸酮替芬片，家屬及其密切接觸有癥狀者予以10%硫磺軟膏治療，連用4d后洗澡更換衣物，囑其處理衣服被褥等，1周后復診患兒僅有少數(shù)結(jié)節(jié)未消退，予以地奈德軟膏外用，余皮疹基本消退。

2 討論

疥瘡由人型疥螨侵犯人體皮膚表皮層而引起的接觸性傳染性皮膚病，成蟲呈扁平橢圓型，喜歡侵襲薄嫩部位皮損，如指縫、上肢屈側(cè)、陰囊等[1]。臨床上容易誤診為濕疹、丘疹性蕁麻疹，反復治療效果欠佳，增加傳染率及影響患兒及家屬的生活質(zhì)量。皮膚鏡是皮膚科新引進的一種無創(chuàng)的檢查技術(shù)，操作簡單，檢查過程無任何不適感，患兒及家屬容易接受及配合，可以協(xié)助診斷許多皮膚性疾病。以往檢查疥瘡可通過在皮損處刮取標本在顯微鏡下觀察來鑒定疥螨，但此方法耗時且檢出率較低。近年來隨著皮膚鏡的引進，相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)皮膚鏡對疥瘡的診斷有較高的特征性及敏感性，其特征性表現(xiàn)為棕褐色三角形結(jié)構(gòu)及白色隧道[2]，褐色三角形結(jié)構(gòu)由疥螨的口器和2對前足構(gòu)成，為疥螨頭端，腹部為卵圓形結(jié)構(gòu)，雌螨在隧道內(nèi)還可發(fā)現(xiàn)大量蟲卵和糞球[3]。

嬰兒疥瘡與成人疥瘡不同，嬰兒皮膚薄嫩，抵抗力低，是疥瘡的易感人群，一旦感染疥蟲，臨床癥狀更重、皮損分布更廣泛，因此對于皮膚鏡檢查的部位兩者選擇是有差異的，如本例嬰兒，筆者在手掌、軀干部位均易發(fā)現(xiàn)疥螨蟲體，而在成人則需選擇指縫、陰囊等處。其次，兩者皮膚鏡下表現(xiàn)也不同，嬰兒疥瘡皮膚鏡下背景顏色更鮮紅，炎癥更重，一個視野可以見到多個疥螨聚集，大部分疥螨處于活躍的產(chǎn)卵期，而在結(jié)節(jié)皮損表面皮膚鏡下表現(xiàn)為短而直的白色隧道，國外也有相關(guān)報道[4]。成人疥瘡皮膚鏡下多表現(xiàn)為淡紅色背景，散在分布的單一疥螨蟲體，且疥螨沒有那么活躍，比起嬰兒疥瘡更難以發(fā)現(xiàn)，可能是由于嬰兒皮膚更適合疥螨生長，導致疥螨大量繁殖。

最后通過本例患兒，筆者提出在以后的臨床診療過程中，對于可疑疥瘡或者反復治療效果欠佳的瘙癢性皮膚病患兒應提倡進行皮膚鏡檢查，如果低倍鏡疑是疥螨后，需調(diào)整至高倍鏡進一步觀察。總的來說，皮膚鏡對于診斷疥瘡臨床應用價值高，特別是嬰幼兒患者，可以極大地降低誤診率，從而提高皮膚科醫(yī)生診治水平。