劉岳花，劉 博，盧鳳艷，喬 娜

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院皮膚科，云南 曲靖 655000）

1 臨床資料

患者男，20歲。因淋巴結腫大9d，皮疹伴關節(jié)痛3d，發(fā)熱1d（體溫最高39℃）入院。查體：咽部充血明顯，左側扁桃體Ⅰ°腫大，右側扁桃體Ⅲ°腫大；左側頸部可觸及花生大小淋巴結，觸痛，質地韌，活動度可，余淺表淋巴結未觸及腫大；面頸部、軀干及四肢可見密集、對稱分布的充血性紅斑及斑丘疹（見圖1）。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞數6.6×109/L，淋巴細胞絕對值0.87×109/L，單核細胞絕對值0.76×109/L；C反應蛋白（CRP）75.6 mg/L，余未見異常。彩超檢查提示：雙側腋窩多個低回聲結節(jié)，雙側腹股溝區(qū)多個低回聲結節(jié)（結節(jié)均考慮淋巴結）。給予“布洛芬、哌拉西林他唑巴坦”抗感染、降溫等治療。感染科會診后考慮病毒性感染可能，加用“注射用更昔洛韋”抗病毒治療。入院第3天，血沉31.00mm/h，凝血功能、尿常規(guī)、抗鏈球菌溶血素“O”、免疫球蛋白、補體、甲功、腫瘤標記物、抗CCP抗體、類風濕因子、抗核抗體、ANA譜、EB病毒DNA測定、巨細胞病毒DNA測定、結核桿菌抗體、結核感染T細胞γ干擾素釋放檢測、ANCA、TORCH試驗、外斐氏試驗、必檢四項均未見異常。胸部CT、心臟彩超、腹部彩超、心電圖均未見明顯異常。大便常規(guī)檢出人芽囊原蟲，加用“甲硝唑”抗感染。入院第5天仍有反復發(fā)熱，熱型無規(guī)律，病情未見明顯好轉，此時血培養(yǎng)陰性、骨穿及骨髓活檢、骨髓流式免疫分型均未見明顯異常。患者全身皮膚仍有皮疹，皮疹于發(fā)熱時明顯，體溫下降后皮疹部分消退，顏色變淡。皮膚科會診后考慮成人Still病，補充實驗室檢查發(fā)現鐵蛋白＞1 500.0ng/ml，停用更昔洛韋及哌拉西林他唑巴坦，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉60mg/d靜滴，患者未再發(fā)熱，皮疹部分消退，確診成人Still病。繼續(xù)給予“糖皮質激素、甲氨蝶呤片”治療15d后出院。

圖1 全身皮膚可見密集、對稱分布的充血性紅斑及斑丘疹，未見明顯鱗屑、水皰

2 討論

成人still病（adult-onset Still's disease,AOSD）曾被稱為成人發(fā)病的幼年類風濕關節(jié)炎、成人急性發(fā)熱性幼年風濕病性關節(jié)炎、變應性亞敗血癥、超敏性亞敗血癥、Willer-Fanconi綜合征或Wissler綜合征等，是一組病因及發(fā)病機制尚不明確，以發(fā)熱、關節(jié)痛和（或）關節(jié)炎、皮疹、中性粒細胞增多為臨床特征，嚴重者可伴有多系統損害的臨床綜合征[1]。AOSD是一種排他性的涉及多學科的全身性炎癥性疾病，其病因及發(fā)病機制迄今尚未完全明確。推測其發(fā)病可能與機體固有免疫密切相關，還涉及遺傳易感性和某些外在因素包括感染、惡性腫瘤及血液系統疾病及環(huán)境刺激因素等，可能通過作用于Toll樣受體使內在免疫細胞如中性粒細胞和巨噬細胞等活化，導致細胞過度表達某些炎癥因子等，從而促進異常固有和獲得性免疫應答[2]。根據相關病史，推測本例發(fā)病可能與機體免疫異常有關。本病在臨床上主要以反復間歇性高熱、隨體溫變化或一過性發(fā)作的皮疹、咽部及關節(jié)痛及伴（或）不伴有淋巴結或肝脾腫大等系統癥狀為典型表現，但有時全身皮疹并不典型，如表現為反復發(fā)作的風團或持久的紅斑、斑丘疹或皮肌炎樣或色素性癢疹樣皮損等[3、4]。本病尚無統一診斷標準，迄今國際上也提出多套不同診斷標準，目前常用的主要有4種診斷標準[5]。王臻等[6]通過對4種診斷標準進行臨床比較分析，結果顯示，日本 Yamaguchi標準的靈敏度、準確度最高且具有良好特異度，推薦用于臨床診斷。目前我國對AOSD診斷應用較多的也是日本Yamaguchi標準[7]：① 主要條件為發(fā)熱（持續(xù)1周以上體溫≥39℃）、關節(jié)痛（持續(xù)2周以上）、白細胞≥15×109/L（包括中性粒細胞≥0.80）、典型皮疹；② 次要條件為咽痛、淋巴結和（或）脾大、肝功能異常、抗核抗體和RF陰性。滿足上述至少5項條件，其中至少含2項主要條件，并排除感染性疾病、惡性腫瘤、其他風濕性疾病后方可診斷。另外，國外研究[8]提示血清鐵蛋白升高對AOSD診斷有著重大意義，且升高程度與疾病活動性相關。有研究提出符合日本Yamaguchi標準且血清鐵蛋白≥1 250ug/L，對診斷AOSD具有更高的特異度[9]。AOSD目前仍是一個排他性診斷，需要與臨床表現為發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛/關節(jié)炎相關的疾病相鑒別，常見的主要有感染性疾病、惡性腫瘤及風濕免疫性疾病三大類疾病。本例患者為青年男性，發(fā)病急，有淺表淋巴結腫大、咽痛、發(fā)熱及關節(jié)疼痛等不適癥狀，患者的既往史、個人史及家族史無特殊。實驗室檢查提示ESR、CRP、血清鐵蛋白指標增高，亦未檢測到病原體或異常滴度的自身抗體或T淋巴細胞比例失調，同時經相關輔助檢查排除其他系統性疾病，抗感染治療無效，經過糖皮質激素治療后癥狀有好轉。故診斷為成人 Still病。

目前AOSD尚無統一的治療方案，臨床治療藥物有 NSAID、激素、DMARD及生物制劑[1]。本病的治療原則主要是積極予以全身抗炎及支持治療。單獨應用非甾體抗炎藥對控制該病癥狀不理想，而系統應用糖皮質激素對控制本病全身癥狀有效；免疫抑制劑如環(huán)孢菌素與甲氨蝶呤的療效相當，但前者在治療重癥患者可能更為有效；生物制劑如英夫利昔和阿達木單抗目前主要用于對系統使用糖皮質激素等耐藥或抵抗的難治性病例[10]。本例患者給予糖皮質激素和免疫抑制劑聯合應用療效較好。盡管目前對AOSD有不少藥物臨床研究報告，但多數為病例報告或小樣本回顧性分析，本病的治療仍然是經驗性的。未來仍需要進一步研究該疾病的機制和臨床治療效果，需要前瞻性的臨床對照試驗結果驗證。

總之，成人 Still病因其特殊性、罕見性，患者可就診于耳鼻喉科、皮膚科、風濕科、血液科、感染科等不同科室，這就要求臨床醫(yī)生要具備豐富的專業(yè)知識。對于不明原因的發(fā)熱伴（或）不伴關節(jié)痛、皮疹、咽痛、肝脾及淋巴結腫大，炎性指標白細胞及中性粒細胞、血清鐵蛋白升高而抗生素治療無效者，需警惕AOSD可能，盡早完善相關檢查，做好鑒別診斷，認真綜合分析病情，做到早期診斷和早期治療，避免因誤診而延誤病情。