李 偉，肖 玉，杭玲琳，王宇潤，李 華，葉建州

（1.通海縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 通海 652700；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

黃褐斑是一種常見的慢性、獲得性面部色素增加性皮膚病，臨床表現(xiàn)為深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，對稱分布，好發(fā)于面頰、前額及下頜，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達(dá)30%[1]。該病的病因及發(fā)病機(jī)制，普遍認(rèn)為與遺傳易感性、日光照射、性激素水平變化、黑素合成增加、皮損處血管增生、炎癥反應(yīng)及皮膚屏障受損相關(guān)，前三者是黃褐斑發(fā)病的主要因素，治療以減少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修復(fù)皮膚屏障、抗光老化為指導(dǎo)原則，臨床上穩(wěn)定期黃褐斑通常采用系統(tǒng)及外用藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合果酸化學(xué)剝脫術(shù)、光電等綜合治療[2]。中醫(yī)治療黃褐斑堅持“整體觀念、辨證論治”兩大原則，具有療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少、突出整體調(diào)節(jié)、易為患者接受等優(yōu)勢[3]，目前已成為臨床治療黃褐斑患者的理想途徑[4]。我院采用顏玉飲加減聯(lián)合果酸對2020年6月至12月所收治的60例女性肝腎陰虛型黃褐斑患者進(jìn)行治療，臨床療效較為理想，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至12月在本院皮膚科門診就診的女性黃褐斑患者60例為研究對象，遵隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成治療組和對照組。治療組：30例，年齡（29～52）歲，平均（41.33±5.90）歲，病程5個月～5年，平均（22.43±13.90）個月；對照組：30例，年齡（29～50）歲，平均（38.55±5.85）歲，病程6個月～6年，平均（23.41±14.51）個月。兩組患者年齡（Z=-1.83）、病程（Z=-0.27）等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 中醫(yī)辯證為肝腎陰虛型[6]，表現(xiàn)為面部黑褐色斑片，大小不等，形狀不規(guī)則，分布于兩顴、耳前和顳部，伴有腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、耳鳴眼澀、月經(jīng)不調(diào)，五心煩熱，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)；③ 近1個月內(nèi)未進(jìn)行其他黃褐斑藥物及光電等治療；④ 受試者愿意在整個治療期間不直接暴露于陽光下，或者暴露的情況下使用SPF＞30的防曬產(chǎn)品；⑤ 患者無明顯內(nèi)分泌疾病及其他疾病引起的色素沉著；⑥ 患者自愿簽署知情同意書，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 果酸過敏者；② 妊娠或哺乳期女性；③ 面部有皮炎及濕疹、活動性單純皰疹、疣、光敏感性皮膚病等；④ 瘢痕體質(zhì)者及面部近期有手術(shù)史者。

1.3 觀察組療法

1.3.1 顏玉飲口服 方中主要有女貞子30g、旱蓮草15g、明玉竹 45g、炒柴胡 15g、冬瓜仁 30g、白芍 30g、丹參30g、肉蓯蓉15g、玫瑰花6g、水蛭10g。加減藥：月經(jīng)量少：加山藥30g、丹參30g；情緒急躁易怒：加郁金15g、香附15g；經(jīng)期腰酸：加杜仲15g、淫羊藿15g；眠差易醒：加合歡皮15g、夜交藤30g。煎服方法：冷水600ml泡藥1h，小火煮沸10min，取汁400ml，日服2次，每次200ml，早餐、晚餐后半小時溫服，第二天加水重新泡藥重新煎煮，方法同前，2日1劑，連服12周。

1.3.2 果酸治療 選擇果酸活膚液（美國Neostrata公司）對治療部位進(jìn)行涂抹，用特制刷子蘸取0.5ml杏仁酸快速均勻涂抹面部（在10s內(nèi)涂完），再用刷子蘸取0.5ml甘醇酸快速均勻涂抹面部（在10s內(nèi)涂完），刷酸過程中觀察顏面紅斑情況及患者自覺癥狀，若患者局部自覺痛癢不能忍受或局部紅斑較明顯時，則用中和液在局部進(jìn)行點涂終止治療，若患者全臉或大面積自覺痛癢不能忍受或大面積紅斑較明顯時，觀察2min左右，如癥狀減輕或緩解，則繼續(xù)觀察，如癥狀持續(xù)加重，則用中和液進(jìn)行全臉終止治療，以中和涂抹后不再產(chǎn)生泡沫為止，一般治療時間為15min，治療后敷醫(yī)用面膜+冷噴20min。甘醇酸濃度從最低濃度開始，甘醇酸濃度根據(jù)刷酸反應(yīng)依次增加。果酸治療每4周1次，共治療4次。囑患者果酸治療期間嚴(yán)格防曬。

1.4 對照組療法 對照組單純予顏玉飲口服治療，治療方法、次數(shù)同觀察組。

1.5 療效觀察

1.5.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》（2010年版）[5]判斷療效：① 痊愈：消退面積≥90%且色斑顏色基本消失；② 顯效：消退面積≥60%且色斑顏色明顯變淡；③ 有效：消退面積≥30%且色斑顏色變淡；④ 無效：消退面積＜30%且色斑顏色無變化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.5.2 MASI評分[7]即黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)（melasma area and severity index,MASI）評分，按黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。色素沉著面積評估：分前額（F）、右面頰（MR）、左面頰（ML）、下頜（C）4個區(qū)域，分別賦予30%、30%、30%和10%的權(quán)重。依色素斑累及這4個區(qū)域面積的百分比，分別計分（A）：1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評分，計為（0～4）分：0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額[0.3A（D+H）]+右面頰[0.3A（D+H）]+左面頰[0.3A（D+H）]+下頜[0.1A（D+H）]。最大為48分，最小為0分。

1.6 不良反應(yīng)觀察 記錄患者治療期間及治療后的不良反應(yīng)，如紅斑、干燥、脫屑、刺痛等，分析原因并予以對癥處理。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例或率表示，行X2檢驗；計量資料用±s表示，數(shù)據(jù)為正態(tài)分布時采用獨(dú)立樣本t檢驗，數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布時采用非參數(shù)檢驗。P≤0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療過程中，對照組有1例因未規(guī)律就診脫落，最終完成試驗59例。觀察組總有效率為86.67%，對照組總有效率為79.31%，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較（n，%）

2.2 MASI評分比較 兩組患者治療前MASI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組MASI評分比較（±s，分）

表2 兩組MASI評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療8周后 治療12周后 療程結(jié)束后4周觀察組 30 12.73±3.04 11.27±3.22 7.03±3.54 4.70±3.85對照組 29 12.03±3.16 10.72±3.36 8.83±3.55 6.69±3.81 Z-0.84 -0.69 -2.10 -2.43 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 觀察組有部分患者治療時出現(xiàn)刺痛、紅斑等不適，給予吹小風(fēng)扇、冷噴后均緩解，未影響后續(xù)治療。

3 討論

黃褐斑，中醫(yī)稱之為“黧黑斑”“面塵”或“肝斑”。明·陳實功《外科正宗》謂：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤……兼或憂思動火勞傷等件。但此生于夫主不利，疑事不決者常有之?！闭J(rèn)為本病因腎陰不足，陰不勝陽，不能對抗日曬、紫外線等外來火熱之邪，加之氣血虧損，不能榮于面，火熱之邪進(jìn)一步傷陰化燥，火熱燥化后則顏面陰津焦枯而呈黃褐斑，治療上宜滋陰補(bǔ)腎；并且認(rèn)為本病與憂思惱怒、過度勞累、情緒焦慮等有關(guān)。云南省已故名老中醫(yī)劉復(fù)興教授也認(rèn)為黃褐斑多因腎氣不足，腎水不能上承或因肝郁氣結(jié)，肝失條達(dá)，郁久化火，灼傷陰血，致使顏面氣血失和而發(fā)病，且針對肝腎陰虛型黃褐斑，自擬顏玉飲進(jìn)行治療。顏玉飲共由10味藥組成，方中女貞子、旱蓮草（二至丸）為平補(bǔ)肝腎之劑，主治肝腎陰虛，為方中君藥。玉竹質(zhì)柔而潤，養(yǎng)陰潤燥，澤顏美白；白芍滋陰柔肝、養(yǎng)血潤膚；肉蓯蓉，補(bǔ)腎益精、益髓悅顏，冬瓜仁潤澤肌膚、增白祛斑，四藥共為臣藥。柴胡疏肝解郁，玫瑰花上行頭面、理氣解郁、和血散瘀，丹參祛瘀養(yǎng)血，水蛭破血通絡(luò)、逐瘀祛斑，此四藥共為佐使藥。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)腎、疏肝解郁、化瘀祛斑之功，達(dá)到美容祛斑、潤膚增白之效。趙文斌等[8]研究表明由顏玉飲制成的祛斑合劑有一定的延緩皮膚衰老的功效，其作用機(jī)制可能是通過提高SOD活性，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，抑制脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA以及Lpf的生成和積聚，減輕對成纖維細(xì)胞和膠原蛋白的損害，故用于治療黃褐斑有較好的臨床效果。

果酸化學(xué)結(jié)構(gòu)為α-羥基酸（AHAs），主要源于各種水果，俗稱果酸。果酸的分子結(jié)構(gòu)較小，水溶性、活性、親和性較好，能有效滲透到皮膚深層，松解角質(zhì)層細(xì)胞間的粘連，去除多余角質(zhì)，加快皮膚新陳代謝速度，促進(jìn)真皮膠原再生、粘多糖合成和表皮細(xì)胞更替，進(jìn)而有效淡化色素、促進(jìn)皮損修復(fù)[9]，成為治療黃褐斑的有效方法及手段。果酸在低濃度時有表皮松解的作用，高濃度時可導(dǎo)致表皮松解，清除損傷表皮和色沉，因此在治療期間應(yīng)對患者狀態(tài)進(jìn)行密切觀察，出現(xiàn)不適時及時選擇中和液進(jìn)行處理[10]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，果酸治療黃褐斑3次以上效果比較明顯，這可能與果酸治療濃度依次增高有關(guān)。

綜上所述，顏玉飲加減聯(lián)合果酸治療肝腎陰虛型黃褐斑，臨床療效顯著，患者滿意度高，值得臨床推廣。