趙慶平，林偉清，揭麗云，王 娟，汪靜莎，方 杰，顏廷凱，王元秋，王寶仁

（1.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院皮膚科，貴州 畢節(jié) 551700；2.畢節(jié)市第二人民醫(yī)院皮膚科，貴州 畢節(jié) 551700）

痤瘡好發(fā)于青春期，因繁殖活躍的痤瘡丙酸桿菌會(huì)產(chǎn)生大量的蛋白分解酶、透明質(zhì)酸酶和溶脂酶，破壞毛囊壁及腺體，導(dǎo)致局部炎癥、化膿及壞死，最終遺留大小不等的萎縮性瘢痕。隨著生活水平的不斷提高，愛美是每一位在物質(zhì)生活得到保障后最基本的精神追求，醫(yī)美市場(chǎng)在不斷進(jìn)入蓬勃發(fā)展的鼎盛時(shí)期，以往的治療手段不能滿足患者的治療需求。點(diǎn)陣激光廣泛應(yīng)用于痤瘡凹陷性瘢痕的治療，被認(rèn)為是痤瘡凹陷性瘢痕治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。與傳統(tǒng)激光磨削治療術(shù)相比，點(diǎn)陣激光的治療不良反應(yīng)較輕，但剝脫性點(diǎn)陣激光，如CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后仍被報(bào)道有多種并發(fā)癥的發(fā)生，如炎癥后色素沉著、長(zhǎng)時(shí)間的紅斑和瘢痕[2]，并且該技術(shù)應(yīng)用于治療痤瘡凹陷性瘢痕時(shí)往往需要多次治療，給患者帶來較重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何達(dá)到既減輕CO2點(diǎn)陣激光術(shù)的不良反應(yīng)，又增強(qiáng)其治療效果，逐漸成為一項(xiàng)重要的臨床研究課題。本研究主要目的是觀察CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合rhEGF治療面部凹陷性瘢痕的療效及不良反應(yīng)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2017年6月至2019年5月期間收集到痤瘡凹陷性瘢痕患者34例，其中男性17例，女性17例；年齡（18～34）歲。皮膚類型為FitzpatrickⅢ～Ⅳ型。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 完全自愿參加該試驗(yàn)；② 了解本試驗(yàn)的目的及全部過程；③ 同意留取臨床圖片資料或進(jìn)行皮膚檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 孕婦、哺乳期婦女；② 有瘢痕疙瘩病史；③ 皮膚腫瘤患者；④ 精神異常者；⑤ 瘢痕周圍皮膚感染者；⑥ 光敏藥物服用史或治療前一周有日光曝曬史；⑦ 使用免疫抑制劑的患者；⑧ 其他不適宜參與實(shí)驗(yàn)的情形。

1.1.2 儀器 SPLB型脈沖CO2激光治療機(jī)（重慶京渝激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)），輸出額定能量3 800mJ，連續(xù)輸出額定功率18W，波長(zhǎng)10 600nm。

1.2 方法

1.2.1 分組 患者兩側(cè)面部均接受CO2點(diǎn)陣激光治療后，試驗(yàn)組（側(cè)）與對(duì)照組（側(cè)）的選取采用抓鬮的方法隨機(jī)進(jìn)行。采用自身對(duì)照，所有患者以面部中線為分界，實(shí)驗(yàn)組采用CO2點(diǎn)陣激光治療后，連續(xù)2周3次/d使用rhEGF均勻涂抹于激光治療創(chuàng)面，術(shù)后嚴(yán)格防曬，科學(xué)護(hù)膚。對(duì)照組使用生理鹽水涂抹，其余治療及護(hù)理措施均與試驗(yàn)組相同，每次治療后詳細(xì)記錄治療參數(shù)，治療結(jié)束即刻及治療后7d內(nèi)，囑患者每日回傳照片及描述相應(yīng)癥狀，并告知脫痂時(shí)間及脫痂后紅斑消退時(shí)間，每3個(gè)月治療1次，第3次治療結(jié)束，恢復(fù)3個(gè)月即復(fù)診，觀察瘢痕治療效果。兩次激光治療時(shí)間間隔（95±14）d。

1.2.2 知情同意 向受試者簽署臨床研究知情同意書，照相存檔，告知完成實(shí)驗(yàn)的后續(xù)治療優(yōu)惠等激勵(lì)機(jī)制，確保順利完成試驗(yàn)。

1.2.3 激光治療 治療前清潔面部皮膚，在治療區(qū)域皮膚表面涂敷復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，每克含丙胺卡因25mg，利多卡因25mg），約1.5g/10cm2，上蓋密封敷膜，涂藥時(shí)間至少1h。表面麻醉生效后，清潔紗布去除麻膏，碘伏消毒液常規(guī)消毒皮膚三遍，生理鹽水紗布脫碘。使用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，對(duì)患者兩側(cè)面部治療區(qū)域設(shè)置完全相同治療參數(shù)，采用點(diǎn)陣模式，調(diào)節(jié)光斑大小與皮損大小一致或稍大于皮損，能量30mJ，點(diǎn)間距0.5mm，脈沖寬度5ms。

1.2.4 試驗(yàn)組治療 在點(diǎn)陣激光治療結(jié)束后，立即將rhEGF外涂于患者一側(cè)面部（治療前通過抓鬮確認(rèn)），待其自然吸收，不做清除處理。對(duì)照組（側(cè)）外涂生理鹽水。術(shù)后12h內(nèi)治療區(qū)域避免外用任何藥物，并在整個(gè)試驗(yàn)過程中均保持創(chuàng)面清潔。

1.2.5 隨訪 治療前和每次治療后3個(gè)月（下一次治療前）使用VISIA皮膚測(cè)試儀拍攝患者標(biāo)準(zhǔn)面部照片，并記錄每一次治療后結(jié)痂時(shí)間、炎癥后紅斑持續(xù)時(shí)間、瘢痕增生及皮膚感染等不良反應(yīng)。分別由2位專業(yè)皮膚科醫(yī)師（未參加前期治療，雙盲）采用Dreno的ECCA評(píng)分表分別對(duì)治療前后凹陷性痤瘡瘢痕患者照片進(jìn)行評(píng)分。每次治療結(jié)束后1h，根據(jù)視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)估疼痛、紅斑水腫程度；一周后復(fù)診，使用Soft Plus皮膚生理指標(biāo)檢測(cè)儀（意大利Callegari公司生產(chǎn)）對(duì)局部紅斑指數(shù)、黑素指數(shù)、皮膚角質(zhì)層含水量等進(jìn)行測(cè)定，測(cè)量時(shí)探測(cè)儀的探頭垂直于皮膚，對(duì)照組及試驗(yàn)組均選取三個(gè)治療部位（不足三個(gè)部位的以實(shí)際部位測(cè)試），然后取平均值。

2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照Dreno的ECCA權(quán)重評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分[3]，根據(jù)痤瘡凹陷性瘢痕的直徑大小和皮損數(shù)量權(quán)重分值如下。① a值：V形萎縮瘢痕（權(quán)重因子15）：直徑較小2mm，點(diǎn)狀；U形萎縮瘢痕（權(quán)重因子20）：直徑（2～4）mm，邊緣透明；M型萎縮瘢痕（權(quán)重因子25）：直徑超過4mm，表面粗糙，表面不規(guī)則。② b值：無瘢痕為0，瘢痕數(shù)量≤5為1，5＜瘢痕數(shù)量≤20為2，瘢痕數(shù)量＞20為3。③ 瘢痕部位最后分值為a值×b值；最終分值兼顧考慮到了瘢痕的直徑和數(shù)量，從一定程度上定量反映了瘢痕的嚴(yán)重程度。

下降指數(shù)（SSRI）=（治療前癥狀分值-治療后癥狀分值）÷治療前癥狀分值。根據(jù)SSRI分4種療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，顯效：SSRI＞0.8；良效：0.3＜SSRI≤0.8； 微 效：0＜SSRI≤0.3； 無 效：SSRI=0。有效率=（顯效例數(shù)＋良效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

由患者評(píng)價(jià)治療的滿意度：共分4級(jí)，即非常滿意、滿意、一般、不滿意。由研究者和受試者在術(shù)后共同觀察并記錄副作用及其持續(xù)時(shí)間，如疼痛、紅斑、水腫、色素沉著、色素減退、感染、瘢痕形成等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.00版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析和卡方檢驗(yàn)，方差分析對(duì)比權(quán)重分值在治療前后的變化，卡方檢驗(yàn)對(duì)比組間療效，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 ECCA評(píng)分 在34例面部凹陷性瘢痕的激光治療中，所有患者治療3次，每次治療時(shí)間間隔（95±14）d，經(jīng)過3次治療后，試驗(yàn)組權(quán)重變化率（0.64±0.24），對(duì)照組（0.46±0.28），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 CO2點(diǎn)陣激光治療前后ECCA評(píng)分

兩側(cè)ECCA評(píng)分在第3次治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組有效率比較，試驗(yàn)組顯效7例，良效24例，無效3例。有效率91.2%；對(duì)照組顯效4例，良效25例，無效7例。有效率85.3%。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 CO2點(diǎn)陣激光治療前后有效率對(duì)照

3.2 患者自身滿意度評(píng)分 經(jīng)過3次治療后，試驗(yàn)組及對(duì)照組兩側(cè)療效滿意度均較好。通過自身對(duì)照，在34例患者中，自覺試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組的28例，兩側(cè)療效相當(dāng)?shù)?例，治療組不及對(duì)照組的0例?？傮w而言，試驗(yàn)組的療效比對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 不良反應(yīng)評(píng)分 每次治療后兩組均有疼痛、水腫表現(xiàn)，治療后即刻分別使用rhEGF及生理鹽水涂抹創(chuàng)面，治療結(jié)束后1h雙側(cè)紅腫疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療結(jié)束后1周皮膚的含水量比較，試驗(yàn)組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)痂持續(xù)時(shí)間試驗(yàn)組較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。紅斑持續(xù)時(shí)間試驗(yàn)組較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組及對(duì)照組均無明顯的色素沉著、色素減退，無感染及激光治療繼發(fā)瘢痕形成，見表3。

表3 每次治療后雙側(cè)不良反應(yīng)對(duì)比

4 討論

點(diǎn)陣激光是一種點(diǎn)陣式光熱作用激光。組織水是激光治療的靶色基，點(diǎn)陣激光所產(chǎn)生矩陣微小光束作用于皮膚，組織水吸收激光能量后，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的細(xì)小的熱損傷區(qū)域，稱微治療區(qū)或微熱損傷區(qū)（microscopic treament zones或microthermal zones,MTZ），微熱損傷區(qū)進(jìn)一步引起一連串的皮膚生化反應(yīng)。一方面，光熱效應(yīng)與光機(jī)械作用是點(diǎn)陣激光的作用模式，通過對(duì)組織的汽化作用，去除增生組織和粗糙不平的表皮層；另一方面，激光光束經(jīng)過表皮穿透至真皮層，通過適度的、控制性的光熱損傷作用，導(dǎo)致該部位組織發(fā)生柱狀熱變性，這些點(diǎn)陣狀熱刺激會(huì)均勻地啟動(dòng)皮膚的修復(fù)程序，使真皮膠原再生、重塑，同時(shí)依靠殘存在皮膚附件上皮和創(chuàng)緣表皮的增殖，盡快使傷口愈合，凹陷瘢痕得到修復(fù)，從而達(dá)到治療目的[4]。

點(diǎn)陣激光僅對(duì)單位面積上的小部分皮膚發(fā)生損傷作用，其周圍未受損害的組織包繞中心受損組織可使表皮迅速修復(fù)，從而提高了治療的安全性。該技術(shù)為皮膚激光美容治療帶來了新突破，它的應(yīng)用不僅提高了臨床療效，還大大降低了治療風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)被視為痤瘡瘢痕治療的明智選擇[5、6]。

在皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)過程中，rhEGF可促DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，加速創(chuàng)面肉芽組織的生成及上皮細(xì)胞的增殖，加快表皮的生長(zhǎng)移行，從而縮短恢復(fù)時(shí)間，提高修復(fù)質(zhì)量[7]。rhEGF還能夠促進(jìn)細(xì)胞外透明質(zhì)酸、糖蛋白等大分子的合成和分泌，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，減輕炎癥反應(yīng)，提高皮膚角質(zhì)層含水量，增強(qiáng)皮膚對(duì)微生物的抵御力，同時(shí)降低皮膚的敏感性，有利于細(xì)胞生長(zhǎng)。除此之外，rhEGF可以在創(chuàng)面表面形成一層薄膜，具有屏障保護(hù)作用，防止細(xì)菌感染[8]。

在最終完成試驗(yàn)的34例患者中，使用CO2剝脫點(diǎn)陣激光聯(lián)合rhEGF凝膠治療，能夠加速激光治療后創(chuàng)面脫痂，縮短紅斑恢復(fù)時(shí)間和結(jié)痂時(shí)間，有利于術(shù)后恢復(fù)，瘢痕改善程度也得到一定提高。所有治療患者治療結(jié)束后均無明顯的色素沉著、色素減退，無感染及激光治療繼發(fā)瘢痕形成，這可能與采用科學(xué)的護(hù)膚方法，嚴(yán)格防曬，保持創(chuàng)面清潔干燥及預(yù)防感染措施有關(guān)，這些方面體現(xiàn)出rhEG治療的優(yōu)越性。綜上所述，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合rhEGF治療痤瘡凹陷性瘢痕的臨床效果顯著，不良反應(yīng)得到有效控制，有助于提高患者治療后滿意度，值得臨床推廣。