胡安艷，董賢雅，李正旭，安 麗，楊曉娟，趙彩佐，李紅梅，馬 強(qiáng)，張 騰

（1.保山市疾病預(yù)防控制中心，云南 保山 678000；2.保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，云南 保山 678000；3.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500）

保山市位于祖國(guó)西南邊陲，與緬甸山水相連，風(fēng)俗文化相通，邊境線168km，通商口岸和邊民小道較多，因此歷史以來(lái)，保山地區(qū)一直是緬籍人員輸入的重要地區(qū)之一。近20年，外籍人員就醫(yī)、務(wù)工、跨境婚姻、毒品等問(wèn)題與緬甸艾滋病高發(fā)[1-3]相互交織，增加了保山等邊境地區(qū)艾滋病輸入的風(fēng)險(xiǎn)。由于艾滋病防控是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，因而保山市在外籍人員HIV/AIDS防控上也逐步針對(duì)性的出臺(tái)政策開(kāi)展防控，截至目前，云南省未見(jiàn)對(duì)防控策略實(shí)施后的相關(guān)評(píng)估。因此，筆者通過(guò)保山政策出臺(tái)前后對(duì)現(xiàn)有的能統(tǒng)計(jì)到的緬籍人員艾滋病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行探討，為下一步完善外籍人員精準(zhǔn)防控提供科學(xué)依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 緬籍HIV/AIDS隨訪管理信息源于“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，現(xiàn)住址為保山市緬籍的“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”和“臨床診斷病例”，剔除了由疫情人員刪除、未通過(guò)審核、未符合國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，因報(bào)告的病例均來(lái)自緬甸，本研究對(duì)象均為緬籍HIV/AIDS；檢測(cè)信息僅源于緬籍婚姻人員的監(jiān)測(cè)檢測(cè)情況。

1.2 防控策略 2011年開(kāi)始保山市將緬籍艾滋病防控工作納入政府責(zé)任目標(biāo)考核（要求緬籍人員HIV檢測(cè)率要達(dá)到85%以上）；2016年出臺(tái)了《保山市外籍人員艾滋病方案》，根據(jù)防控政策變化，工作分為三個(gè)實(shí)施階段，2011年以前為第一階段，（2012～2016）年為第二階段，（2017～2020）年為第三階段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2007軟件對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行整理，用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用描述流行病學(xué)方法對(duì)（1998～2020）年現(xiàn)住址為保山市的緬籍 HIV/AIDS 病例資料進(jìn)行分析。率及構(gòu)成比的比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 緬籍報(bào)告基本情況 保山市于1997年監(jiān)測(cè)到首例緬籍HIV感染者，截至2020年底，累計(jì)報(bào)告現(xiàn)住址為保山市的緬籍HIV/AIDS 病例共計(jì)1 173例，其中HIV 感染者1 007例 （85.8%），AIDS 患者166例（14.2%），每年病例數(shù)都有增加，2020年疫情因素境外人員減少，報(bào)告病例數(shù)隨之減少，見(jiàn)圖1。

圖1 歷年報(bào)告現(xiàn)住址為保山市的緬籍HIV/AIDS變化趨勢(shì)圖

2.2 三個(gè)階段病例人口學(xué)特征 不同時(shí)間段報(bào)告病例均以騰沖和龍陵報(bào)告較多（84.6%）；2011年及以前，報(bào)告女性稍多于男性（1.16∶1），2012年以后報(bào)告女性稍低于男性（1∶1.1；1∶1.3）；前兩個(gè)階段年齡均以（25～49）歲為主（分別占83.7%、80.8%），后一階段以（25～39）歲為主，占60.3%，其次是（15～24）歲，占23.4%；職業(yè)均以農(nóng)民為主（81.9%） ；已婚有配偶為主（61.5%）；小學(xué)及以下文化程度為主（84.5%）；感染途徑以性傳播途徑為主（79.6%）；2011年及以前樣本來(lái)源主要為檢測(cè)咨詢（18.5%）、孕產(chǎn)期檢查（15.1%）、出入境人員體檢（14.3%），（2012～2016）年主要為其他就診者和術(shù)前檢測(cè)（37.6%）、羈押/勞教戒毒（24.0%）、孕產(chǎn)期檢查（13.3%）；（2017～2020）年主要為出入境人員體檢（36.9%）、其他就診者和術(shù)前檢測(cè)（23.4%）、孕產(chǎn)期檢查（12.2%）。詳見(jiàn)表1。

表1 1998－2020年云南省保山市報(bào)告緬籍HIV/AIDS人口學(xué)特征

2.3 效果分析

2.3.1 緬籍婚姻人員HIV檢測(cè)情況分析 因無(wú)法獲得緬籍人員在境內(nèi)的規(guī)模，本研究?jī)H就緬籍婚姻人員HIV檢測(cè)情況進(jìn)行分析。2011年開(kāi)始已將緬籍婚姻人員HIV檢測(cè)率納入政府責(zé)任目標(biāo)考核，但是各縣市區(qū)上報(bào)數(shù)據(jù)及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性不夠，現(xiàn)有的完整數(shù)據(jù)從2015年開(kāi)始。從表2可以看出，檢測(cè)率從2015年的66.8%提高到了2020年的91.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2趨勢(shì)=5 658.362，P＜ 0.001）；2015年到2020年檢出陽(yáng)性率從1.5%下降到1.0%，不同年份間陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2趨勢(shì)=10.403，P＜0.001），但依然較高。

表2 保山市2015—2022年緬籍婚姻家庭成員HIV檢測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表

2.3.2 管理指標(biāo)分析 截至2020年底，報(bào)告的1 173例緬籍HIV/AIDS中，曾經(jīng)做過(guò)1次或以上CD4淋檢查者占 45.9%，其中，2011年及以前為47.2%，（2012～2016）年為59.2%，（2017～2020）年為31.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=58.413，P＜0.01），兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整P＜0.017），即（2012～2016）年 CD4淋檢測(cè)比例最高，（2017～ 2020）年最低。涉外婚姻家庭HIV感染者/病人做過(guò)1 次或以上CD4淋檢測(cè)率為98.0%（230/234）；配偶/固定性伴檢測(cè)比例62.3%，2011年及以前最高為85.0%，（2012～2016）年為55.6%，（2017～2020）年為55.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=32.283，P＜0.01），兩兩比較，除（2012～2016）年與（2017～2020）年兩階段配偶/固定性伴檢測(cè)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以外（X2=0.006，P=0.983＞0.017），其余兩兩比較均有差異（調(diào)整P＜0.017），即2011年及以前配偶/固定性伴檢測(cè)率高于后兩個(gè)階段；配偶/固定性伴檢測(cè)陽(yáng)性率28.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=8.986，P＜0.05），兩兩比較，除2011年及以前與（2017～2020）年兩段配偶/固定性伴檢測(cè)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以外，其余兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整P＞0.017）；累計(jì)治療的234例感染者/病人均為涉外婚姻家庭成員，累計(jì)治療比例為19.9%，其中，2011年及以前最高為24.7%，（2012～2016）年為22.7%，（2017～2020）年為12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=21.210，P＜0.001），兩兩比較后，前兩個(gè)階段治療率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.441，P=0.507），第一階段、第二階段和第三階段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=19.624、13.857，P＜0.001）；即第三階段抗病毒治療比例持續(xù)下降，低于前兩個(gè)階段；治療脫失率49.9%，2011年及以前最高為62.0%，（2012～2016）年為52.9%，（2017～2020）年為16.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=28.218，P＜0.001），兩兩比較后，前兩個(gè)階段治療率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=1.546，P=0.214），第一階段、第二階段和第三階段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=27.541、17.429，P＜0.001），即第三階段抗病毒治療脫失比例持續(xù)下降，低于前兩個(gè)階段，詳見(jiàn)表3。

表3 1998－2020年云南省保山市報(bào)告緬籍HIV/AIDS隨訪CD4檢測(cè)、配偶檢測(cè)及ART情況

2.3.3 行為改變分析 截至2020年底，1 173例緬籍HIV/AIDS中，完成首次流調(diào)安全套使用信息收集的共有501人，在報(bào)告前堅(jiān)持使用安全套的比例為14.8%，堅(jiān)持隨訪干預(yù)1年后196人在隨訪，堅(jiān)持使用安全套的比例為92.3%，堅(jiān)持隨訪干預(yù)2年后161人在隨訪，堅(jiān)持使用安全套的比例為95.7%。不管在哪個(gè)階段，隨著隨訪干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，HIV/AIDS堅(jiān)持安全套使用比例均得到較大提升，后兩個(gè)階段干預(yù)2年后堅(jiān)持使用安全套比例達(dá)到100%。見(jiàn)表4。

表4 隨訪管理緬籍HIV/AIDS干預(yù)前后不同隨訪時(shí)段最近3個(gè)月堅(jiān)持使用安全套情況

3 討論

從監(jiān)測(cè)檢測(cè)情況來(lái)看，出臺(tái)后緬籍婚姻人員HIV檢測(cè)率不斷提高，雖然不能獲得緬籍人員總的規(guī)模數(shù)和緬籍人員的HIV檢測(cè)率，按照外籍艾滋病防控政策的要求，緬籍人員的HIV檢測(cè)面也逐步擴(kuò)大，陽(yáng)性檢較高，雖然有所下降，有一定的防控成效，但仍然不能放松監(jiān)測(cè)和病例發(fā)現(xiàn)工作。從23年的緬籍人員的檢出報(bào)告來(lái)看，2011年及以前檢出的陽(yáng)性者以女性較多，過(guò)后逐步過(guò)渡為男性稍多于女性，考慮為保山市于2009年、2011年借助項(xiàng)目開(kāi)展了涉外婚姻人群規(guī)模調(diào)查、HIV動(dòng)員檢測(cè)、陽(yáng)性者的關(guān)懷治療工作，而涉外婚姻家庭98%以上為娶緬籍媳婦，因此2011年及以前發(fā)現(xiàn)了更多的女性感染者/病人。2012年云南省出臺(tái)了關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供艾滋病檢測(cè)咨詢服務(wù)（PITC）工作的通知，保山市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)PITC防控策略，對(duì)到保山市經(jīng)商、務(wù)工、生病住院等緬籍人員主動(dòng)開(kāi)展HIV檢測(cè)咨詢服務(wù)，2016年防控方案出臺(tái)后，出入境檢測(cè)機(jī)構(gòu)也強(qiáng)化了對(duì)上述入境人員的體檢，而經(jīng)商、務(wù)工人員又以男性較多，因此檢出的男性病例稍多于女性；從樣本來(lái)源也可以看出，一開(kāi)始主要開(kāi)展涉外婚姻人群的艾滋病防治宣傳、檢測(cè)，專題調(diào)查、懷孕婚檢時(shí)對(duì)其強(qiáng)化了HIV檢測(cè)，增強(qiáng)了主動(dòng)咨詢檢測(cè)的意識(shí)，陽(yáng)性者主要來(lái)自檢測(cè)咨詢、孕產(chǎn)期檢查、出入境體檢。從2012年開(kāi)始到2016年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了PITC工作以后，感染者/病人主要來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者。2016年防控方案出臺(tái)以后，按照全面監(jiān)測(cè)檢測(cè)的要求，各部門履職盡責(zé)，出入境強(qiáng)化了對(duì)緬籍人員的艾滋病檢測(cè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)大監(jiān)測(cè)檢測(cè)范圍，因而出入境體檢和醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動(dòng)檢測(cè)均檢出了較多的緬籍感染者/病人。

分析結(jié)果顯示，三個(gè)不同階段CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)比例均有差異，以第二階段較高，第三階段最低，配偶檢測(cè)率以第一階段較高，后兩個(gè)階段均較低，而且相對(duì)穩(wěn)定。這可能是由于2011年及以前主要對(duì)涉外婚姻人群開(kāi)展檢測(cè)檢出感染者和病人后，開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)查的同時(shí)及時(shí)對(duì)配偶/性伴也開(kāi)展了檢測(cè)，因此，配偶/性伴動(dòng)員檢測(cè)率較高，這一時(shí)期配偶陽(yáng)性率也非常高，高達(dá)38.5%，可能與緬籍媳婦HIV感染率較高[4、5]，加之配偶間防控措施落實(shí)不到位有關(guān)。到了第二階段以后，配偶/性伴動(dòng)員檢測(cè)率逐漸下降，可能與樣本來(lái)源有關(guān)，二三階段顯示更多的感染者/病人來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者、出入境人員體檢、羈押/勞教戒毒，而這部分人檢出后多數(shù)遣返回國(guó)，在境內(nèi)的人員居所不固定，隨訪管理困難，因此，配偶檢測(cè)率一路下滑，但配偶陽(yáng)性率持續(xù)下降，考慮為近年來(lái)對(duì)涉外婚姻人群開(kāi)展宣傳教育、動(dòng)員檢測(cè)的同時(shí)增強(qiáng)了中國(guó)籍配偶的艾滋病防控意識(shí)，安全套使用率較高，從而減少了配偶的傳播，表明緬籍配偶家庭隨訪管理工作成效顯著。除第二階段CD4淋檢測(cè)率稍高一點(diǎn)外，也是呈現(xiàn)下降狀態(tài)，可能與獲得CD4淋檢測(cè)服務(wù)的人員主要是涉外婚姻家庭成員（CD4淋檢測(cè)率98.0%）有關(guān)，隨著全面監(jiān)測(cè)檢測(cè)工作的開(kāi)展，出入境體檢和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者和出入境人員體檢檢出陽(yáng)性的增加，后續(xù)隨訪管理服務(wù)尚未跟上，導(dǎo)致CD4淋檢測(cè)管理指標(biāo)下降。

本研究中接受抗病毒治療者均為在中國(guó)長(zhǎng)期居住有穩(wěn)定住所的緬籍媳婦/女婿，總體上緬籍感染者/病人累計(jì)接受抗病毒治療比例較低，低于德宏州的28.5%[6]，且治療比例逐漸下降。因后期大多數(shù)通過(guò)出入境人員體檢、醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動(dòng)檢出者、羈押/勞教戒毒等其他形式檢出后沒(méi)有詳細(xì)現(xiàn)住址和聯(lián)系方式均未得到治療。在治療中，開(kāi)始的脫失比例較高，這可能是由于緬籍媳婦/女婿一開(kāi)始對(duì)抗病毒治療認(rèn)識(shí)不足，或者由于感染HIV后被迫多次更換家庭帶來(lái)的脫失，隨著時(shí)間的推移，治療感染者/病人的家庭逐漸穩(wěn)定下來(lái)，治療者的依從性不斷提高，因此，脫失率不斷下降，這也是防治工作取得成效的一個(gè)表現(xiàn)。

從感染者/病人的行為改變來(lái)看，本調(diào)查中能堅(jiān)持接受干預(yù)隨訪服務(wù)的人群基本為緬籍媳婦/女婿，可以看出，無(wú)論在哪個(gè)階段，隨著隨訪干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，堅(jiān)持使用安全套比例均得到較大提升，提示感染者/病人隨訪干預(yù)服務(wù)工作有效，也有效降低了配偶間的傳播，與配偶陽(yáng)性率下降結(jié)果一致。

綜上所述，保山市2016年外籍感染者/病人防控方案出臺(tái)后，通過(guò)“三加強(qiáng)、一推進(jìn)，六個(gè)全面”工作措施的逐步落實(shí)，各部門履職盡責(zé)，不斷擴(kuò)大監(jiān)測(cè)檢測(cè)后，在感染者/病人發(fā)現(xiàn)方面發(fā)揮了很大作用，檢測(cè)出較多的緬籍感染者/病人，但通過(guò)出入境體檢檢出和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者檢出的這部分人流動(dòng)性大，檢出后可能遣返回國(guó)，也可能在中國(guó)境內(nèi)繼續(xù)打工，居所不固定，語(yǔ)言不通，宣傳教育難于開(kāi)展，加之社會(huì)歧視，政策的不完善，檢出的感染者/病人得不到規(guī)范的抗病毒治療，很難對(duì)其進(jìn)行跟蹤服務(wù)及有效管理，CD4淋檢測(cè)、配偶/固定性伴檢測(cè)、抗病毒治療工作等都沒(méi)有得到充分落實(shí)，羈押/勞教戒毒檢出者也限于政策的限制，未得到有效管理治療，只有緬籍媳婦/女婿得以較好的隨訪管理。因此，在下一步的全面隨訪管理方面不僅限于涉外婚姻家庭，對(duì)于在中國(guó)境內(nèi)檢出的緬籍感染者/病人提供后續(xù)隨訪服務(wù)措施有待進(jìn)一步加強(qiáng)，需要探索長(zhǎng)效的管理機(jī)制，可以考慮根據(jù)實(shí)際情況試行分類管理。對(duì)于合法長(zhǎng)期居留的緬籍感染者，要按照對(duì)中國(guó)籍的隨訪管理要求開(kāi)展醫(yī)學(xué)隨訪，對(duì)于臨時(shí)入境的緬籍感染者/病人，提供陽(yáng)性告知，盡量提供跨境服務(wù)轉(zhuǎn)介或者提供境外服務(wù)機(jī)構(gòu)信息，屬于“三非”人員的，將信息通報(bào)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)進(jìn)行處置。