鄧婷婷，殷 穎，王丹丹，曹盛楠，王從安，劉凡杰△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬頸脊腰腿痛醫(yī)院，山東 濟南 250062)

慢性非特異性下腰痛(Chronic Non-specific Low Back Pain，CNSLBP)指病程大于3個月的不能通過X線、CT和MRI等臨床檢查探明其明確病因，也無明確組織病理學(xué)改變(如結(jié)核、腫瘤、感染、骨折和馬尾綜合征等)的一類下腰痛臨床癥狀[1]。發(fā)作時下背部、腰骶部和臀部區(qū)域會出現(xiàn)疼痛或肌緊張，下肢常伴有放射痛，肌肉、筋膜、韌帶、椎體、椎間小關(guān)節(jié)和椎間盤等結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)部分病損，且常伴一定程度的腰部活動功能障礙。有研究表明，CNSLBP的發(fā)病率占腰痛的85%[2]。臨床治療CNSLBP的方法很多，但大都預(yù)后較差[3]。近年來，銀質(zhì)針療法廣泛應(yīng)用于CNSLBP的臨床治療，療效顯著，本研究擬采用密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療CNSLBP，并應(yīng)用紅外熱成像技術(shù)進行評價，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有樣本均來自山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬頸肩腰腿痛醫(yī)院中醫(yī)骨傷科門診及住院部CNSLBP患者，從2019年8月—2020年1月共治療60例，查隨機數(shù)字表，用隨機、對照法均分為兩組：密集型銀質(zhì)針組(試驗組)及針刀組(對照組)。兩組患者性別比較經(jīng)卡方檢驗得出：χ2=0.067；兩組患者年齡、病程比較經(jīng)t檢驗分別為：t=0.018、t=-0.202;差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷與辨證標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照美國內(nèi)科醫(yī)師和疼痛協(xié)會2007年制定的NSLBP診斷標準[4]：①癥狀:下背部、腰骶部和臀部區(qū)域疼痛或肌緊張，腰部活動功能障礙,病情纏綿不愈；②體征:體格檢查時,椎旁肌外緣有壓痛點,神經(jīng)學(xué)檢查無明顯異常；③影像學(xué)檢查:X線、CT平掃和MRI等多無特異性表現(xiàn)；實驗室及骨密度檢查無異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]：①有急性腰骶部扭傷史或慢性勞損史；②多見于青壯年；③一側(cè)或雙側(cè)腰骶部疼痛，不能彎腰患側(cè)下肢站立負重、行走抬腿困難，嚴重者疼痛向臀部和腹股溝處放射。

1.2.3 中醫(yī)辨證標準 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]。氣滯血瘀：腰骶部疼痛如刺，痛處固定，拒按，腰肌板硬，轉(zhuǎn)搖不能，動則痛甚,舌暗紅，脈弦緊;風(fēng)寒阻絡(luò)：腰骶部冷痛，轉(zhuǎn)側(cè)俯仰不利，腰肌硬實，遇寒痛增，得溫痛緩,舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緊;肝腎虧虛：腰骶部疼痛日久，酸軟無力，遇勞更甚，臥則減輕，腰肌痿軟，喜按喜揉。偏陽虛者面色無華，手足不溫，舌質(zhì)淡，脈沉細；偏陰虛者面色潮紅，手足心熱，舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②近1個月內(nèi)未采用其他治療；③年齡30～70歲；④病程≥3個月；⑤自愿接受治療及治療前后進行的療效評估，簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①妊娠期、哺乳期婦女；②合并嚴重的內(nèi)科疾病、神經(jīng)病變、皮膚科疾患及感染性疾??；③疑有或確認有藥物、酒精等濫用史者；④有腰背部手術(shù)史者；⑤影像學(xué)及實驗室檢查提示特殊脊柱病變(脊柱壓縮性骨折、脊柱結(jié)核或腫瘤、椎間盤突出、椎管狹窄癥、脊髓空洞癥、硬脊膜囊腫和強直性脊柱炎等)引起下腰痛；⑥凝血功能障礙者。

1.5 剔除或脫落標準

①治療過程中發(fā)生各種嚴重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)接受治療者；②治療過程中未接受治療或因各種不可抗拒因素未治療好轉(zhuǎn)而自行退出者；③納入后自行進行其他治療者。

2 治療方法

2.1 準備工作

①完善血常規(guī)、傳染病篩查(乙肝、丙肝、艾滋和梅毒)、肝腎功能和心電圖等相關(guān)檢查；②簽署手術(shù)知情同意書;③銀質(zhì)針經(jīng)高壓蒸汽滅菌法消毒，蒸汽壓103.4 kPa(1.05 kg/cm2)，溫度121.3 ℃，維持時間15～20 min。

2.2 試驗組

2.2.1 體位 俯臥位, 腹下墊軟枕，充分暴露治療部位。

2.2.2 穴位 L3～S1棘突旁1.0～2.0 cm布針2行，針距1.5 cm，每行5～6個標記點；L2～4橫突處每處布針2枚；在髂后上棘內(nèi)側(cè)緣與髂嵴后1/3肌群附著處沿骨盆髂嵴緣弧形布針2行, 針距1.5 cm, 每行6～8個標記點。

2.2.3 操作 進針點用記號筆標記后，持無菌持物鉗夾取0.5%碘伏棉球消毒針刺部位3遍，采用0.8 mm×17 cm YZ型無菌醫(yī)用銀質(zhì)針(上海曙新科技開發(fā)有限公司)直刺進針至骨面，深度約50 mm左右，以患者產(chǎn)生酸、麻和脹感為宜。

2.2.4 加熱 銀質(zhì)針全部注入進針點后，在針排間鋪無菌紗布條，將YRX-1A-32型銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀(上海曙新科技開發(fā)有限公司)導(dǎo)熱探頭逐個套入銀質(zhì)針上端, 開始加熱，設(shè)置針柄溫度110 ℃, 針尖溫度為40 ℃, 治療時間15 min,密切詢問患者針刺部位有無皮膚灼痛感，及時調(diào)整加熱溫度，以免燙傷。計時器斷開后，將探頭脫開銀質(zhì)針，取下紗布條，出針，粘貼創(chuàng)可貼以防出血，囑患者3 d內(nèi)進針處保持干燥。

2.2.5 療程 每7 d治療1次，連續(xù)治療2個療程，分別于治療前、治療后14 d和治療后2個月后觀察紅外熱像圖溫度變化。

2.3 對照組

2.3.1 體位 俯臥位, 腹下墊軟枕，充分暴露治療部位。

2.3.2 穴位 L1～S1節(jié)段左右腰椎橫突點、棘上韌帶點、棘間韌帶點、椎管內(nèi)口以及觸診壓痛點。

2.3.3 操作 治療點用記號筆標記后，持無菌持物鉗夾取0.5%碘伏棉球消毒針刺部位3遍, 再用0.5%利多卡因注射液進行局部麻醉，采用GB8080R 0.8 mm×80 mm一次性塑料柄型針刀(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司)于標記治療點處垂直刺入皮膚，針刀平行于脊柱縱軸或周圍肌肉走行方向，穿透筋膜層0.5～1.0 cm達豎脊肌，當患者自訴局部酸、脹和麻感時提示針刀已觸及病理反應(yīng)點，刀面與肌纖維方向保持平行直達骨面，對病變部位先縱行后橫行松解剝離，感覺針下阻力消失即從原路出針，用無菌干敷料壓迫止血，術(shù)后針眼處粘貼邦迪創(chuàng)可貼以防出血，囑患者3 d內(nèi)進針處保持干燥。

2.3.4 療程 每7 d治療1次，分別于治療前、治療后14 d和治療后2個月觀察紅外熱像圖溫度變化。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬評分法(VAS) 患者根據(jù)疼痛的自我感受于0(無痛)～10(劇痛)的長10 cm的橫線選擇對應(yīng)分值打“√”做一記號。0分：不痛；1～3分：微痛；4～6分：甚痛；7～10分：劇痛[6]。

3.1.2 Oswestry功能障礙指數(shù)量表(ODI) CNSLBP患者對ODI的疼痛、單項功能和個人生活功能三大領(lǐng)域10個方面的問題進行評定。每個問題分值0～5分，分值越高則疼痛、功能障礙越嚴重[7]。

3.1.3 紅外熱成像檢查 兩組患者均于治療前、治療后14 d和治療后2個月進行TMT-9000醫(yī)用紅外熱像儀(杭州新瀚光電科技開發(fā)有限公司)檢查，脫去衣物，靜坐15 min，保持皮膚干燥。測量室內(nèi)溫度25 ℃，避光，工作距離2 m。采集兩組患者下腰部紅外熱像圖并記錄平均溫度。

3.2 療效評定

分析評定治療后14 d的近期療效和治療后兩個月隨訪的遠期療效。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 疼痛VAS評分比較 兩組治療前、治療后14 d比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組間治療后2個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療前與治療后14 d比較,組內(nèi)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療前與治療后2個月比較,組內(nèi)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。由表2可見，密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在短期緩解疼痛方面與針刀相比療效差異甚微，但長期療效優(yōu)于針刀組。

表2 兩組治療前后疼痛VAS評分比較

3.4.2 ODI評分比較 兩組間治療前、治療后14 d比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后2個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前與治療后14 d比較,試驗組與對照組組內(nèi)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療前與治療后2個月比較,組內(nèi)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。由表3可見，密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在短期功能障礙恢復(fù)程度方面與針刀相比療效差異甚微，但長期療效優(yōu)于針刀組。

表3 兩組治療前后ODI評分比較

3.4.3 紅外熱成像檢查 兩組患者治療前腰骶部高溫差、病灶區(qū)呈偏低溫改變和不對稱性，治療后偏低溫區(qū)范圍較治療前縮小且趨于對稱，見圖1～2。兩組治療前、治療后14 d比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后2月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前與治療后14 d比較,組內(nèi)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療前與治療后2月比較,組內(nèi)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。由表4可見，密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在短期改善下腰部血液循環(huán)、提高體表溫度方面與針刀相比療效差異甚微，但長期療效優(yōu)于針刀組。見表4、圖1～2。

圖1 試驗組治療前紅外熱像圖

圖2 試驗組治療后3個月紅外熱像圖

表4 兩組治療前后紅外熱成像溫度比較

4 討論

慢性非特異性下腰痛屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇。《靈樞·周痹》曰：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分內(nèi)而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神巧之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是?！薄蹲C治準繩·雜病·諸痛門》曰：“腰似折，髀不可以曲……夫邪者是風(fēng)熱濕燥寒，皆能為病，大抵寒濕多而風(fēng)熱少?！盵8]《景岳全書》曰：“腰痛之腎虛十居八九?！盵9]《金匱要略》曰：“人年五六十，其病脈大者，痹挾背行……皆因勞得之?！盵10]腎精氣虧虛，陽虛腰府失其溫煦，陰虛腰府失其濡養(yǎng)，不榮則痛；外感風(fēng)寒濕熱邪氣或者跌撲閃挫，血脈痹阻，氣血運行不暢，留著腰部，不通則痛。中醫(yī)治療本病主要以疏邪活絡(luò)為原則，主要采用中藥內(nèi)服及外用、推拿、牽引、運動療法和電針等療法[11]，見效慢且遠期療效不佳。軟組織外科學(xué)理論[12]及肌筋膜疼痛與機能障礙激痛點理論[13]指出，慢性下腰痛主要是由韌帶損傷和肌肉勞損等軟組織病變引起，查體可觸診到條索樣改變及痛性結(jié)節(jié)，因此對軟組織病變作相應(yīng)松解治療,即可減緩或徹底治愈下腰痛。

軟組織外科學(xué)之父——宣蟄人教授(1923年3月1日—2008年5月8日)，從事骨科診療業(yè)務(wù)52年，研究慢性疼痛50余年，在《靈樞·經(jīng)筋》治療經(jīng)筋病“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”的理論基礎(chǔ)上經(jīng)大量臨床實踐歸納出“去痛致松，以松治痛”的治療原則[8]，將古代的“鍉針”“長針”發(fā)展成銀質(zhì)針，在壓痛點上強刺激來松解肌肉痙攣、緩解疼痛。YZ型醫(yī)用銀質(zhì)針是專門用作人體椎管外軟組織松解術(shù)的一種器械工具，其含銀量為85%，與銅、鎳和鋅配伍冶煉而成，韌性好，針體挺直，針尖部位圓正，導(dǎo)熱性良好，集軟組織外科松解術(shù)、針灸和小針刀等療法優(yōu)點于一體。病灶內(nèi)以1.0～2.0 cm間距的密集的方式排列，覆蓋下背部、腰骶部和臀部區(qū)域，針深刺直接刺激骨膜，降低周圍軟組織張力及痛點局部筋膜壓力，松解粘連,松弛肌肉[14]；銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀加熱將銀質(zhì)針尖在體內(nèi)的溫度控制在40 ℃，熱能直接作用于病灶，“以火燔之使暖也”，并向周圍組織擴散，局部毛細血管受熱擴張，血流速度加快，血供增加，加速慢性損傷肌肉細胞的再生以及乳酸等代謝產(chǎn)物的排除，消炎鎮(zhèn)痛，恢復(fù)局部力學(xué)平衡，保持長期療效[8,15]。

針刀療法集軟組織外科松解術(shù)、針灸等療法優(yōu)點于一體。直接在病灶處進行剝離, 松解軟組織攣縮、粘連和疤痕, 減輕肌間張力, 改善局部血運, 排除炎性物質(zhì)和有害代謝產(chǎn)物, 緩解或消除疼痛[16]。其治療機理亦與中醫(yī)學(xué)“通則不痛”的治療原則相契合。針刀療法經(jīng)松解手法減輕了下腰部肌間的張力，在一定程度上減輕了下腰部疼痛，但其沒有銀離子的抑制炎癥和松解后銀質(zhì)針巡檢儀的導(dǎo)熱溫通作用，因此其遠期療效不及密集型銀質(zhì)針療法。

人體是天然的生物紅外輻射源，其溫度分布具有一定的穩(wěn)定性和特征性，當人體某處發(fā)生病變時，該處組織代謝、血液循環(huán)和神經(jīng)活動狀態(tài)就會發(fā)生變化，導(dǎo)致局部熱場改變，表現(xiàn)為局部溫度分布的相應(yīng)改變，紅外熱成像技術(shù)是通過探測并成像記錄人體生物紅外輻射能所反映的身體體表溫度的一種方便、快捷、直觀、無輻射和無損傷的功能影像檢查方法，臨床醫(yī)師利用醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)的紅外輻射成像原理來判斷患者所患疾病的部位、性質(zhì)和程度[17]，尤其是CNSLBP患者，其在X線片、CT和MRI等檢查下常無異常表現(xiàn)，而其病變情況在醫(yī)用紅外熱成像下則一目了然，彌補了CT、MRI等對病灶病變程度評估不全的局限性問題。非特異性下腰痛患者病情遷延不愈以致局部炎性組織機化,體表血管收縮，毛細血管內(nèi)血液流通受阻, 肌群血供減少, 病灶區(qū)由充血變?yōu)槿毖植矿w表溫度低于正常。密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法將熱能直接傳達病灶，增強局部血液循環(huán)，增加局部組織血流量，改善病灶區(qū)血供狀態(tài)。且有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)銀質(zhì)針松解病變區(qū)域肌群血流量較治療前增加50%～150%，且1個月后增加20%～40%[18]，具有明顯的遠期療效。

本臨床研究通過CNSLBP患者治療前后的下腰部疼痛評分、功能障礙指數(shù)量表及紅外熱成像溫度檢查3個方面進行比較，發(fā)現(xiàn)密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法和針刀均能緩解疼痛、改善下腰部功能及血液循環(huán)。30例CNSLBP患者經(jīng)密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療后兩個月的VAS、ODI評分較治療前降低(P<0.05)，且病灶體表溫度較兩個月前亦有明顯的增高，說明密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法遠期療效甚佳。密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療慢性非特異性下腰痛操作簡單，療效迅捷，遠期療效持久穩(wěn)定，值得推廣。