徐 瓊,劉建浩,王天磊,譚春鳳

(三亞市中醫(yī)院,海南 三亞 572000)

吞咽困難主要是由于支配吞咽功能的中樞或神經(jīng)受損，導(dǎo)致吞咽動作不能連續(xù)完成，吞咽困難易導(dǎo)致吸入性肺炎、引起脫水及進食困難等，目前西醫(yī)常通過物理康復(fù)訓(xùn)練治療該病[1-2]。吞咽困難在中醫(yī)學(xué)屬于“暗痱”“噎膈”“喉痹”等范疇，最常見的為風(fēng)痰瘀阻證，針刺能夠通過刺激舌部特定穴位而改善微循環(huán)和血流動力學(xué)，有助于神經(jīng)反射通路的快速修復(fù)和重建，具有行氣活血、通督開郁等功效，針刺能夠通過刺激特定穴位而改善腦組織微循環(huán)和血流動力學(xué)、增強腦細胞活性及促進新陳代謝，有助于神經(jīng)反射通路的快速修復(fù)和重建[3-4]。本研究主要探討腦卒中后吞咽困難采用通竅活血針法聯(lián)合耳針的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2020年5月來本院進行治療的腦卒中后吞咽困難患者96例，隨機分為兩組各48例。對照組男性26例，女性22例;平均年齡(62.67±5.15)歲;病程為20～70 d，平均病程(38.81±6.78)d;合并癥：冠心病25例,糖尿病14例,高血壓27例。治療組年男性25例，女性23例;平均年齡(62.79±5.23)歲;病程20～70 d，平均病程(38.69±6.70)d;合并癥：冠心病24例,糖尿病15例,高血壓24例。兩組一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①符合吞咽障礙的診斷標準；②電視X光吞咽功能檢查(VFSS)顯示口、咽、喉和食管的吞咽運動異常；③卒中后吞咽時或吞咽后嗆咳、哽噎、咳嗽和疼痛；④洼田飲水試驗評定≥3級[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 符合關(guān)于“喑痱”的診斷標準，中醫(yī)辨證分型為風(fēng)痰瘀阻型：口眼歪斜，肢體麻木，半身不遂，脈苔滑膩，弦滑[6]。

1.3 納入標準

①符合卒中后吞咽困難的診斷標準，中醫(yī)辨證分型均為風(fēng)痰瘀阻型；②患者神志清楚，無其他并發(fā)癥，可配合治療。

1.4 排除標準

①由于心源性疾病、腦外傷、腦腫瘤而繼發(fā)性發(fā)作吞咽障礙者；②患有精神疾病不能配合治療者；③急性應(yīng)激癥狀、食管病變和咽部肌群病變等疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予耳針療法。取穴:雙耳面頰、口、舌、腦干、咽喉和皮質(zhì)下6穴。采用華佗牌一次性針灸針(0.30 mm×40 mm)快速進針，進針深度為30 mm左右，得氣之后，采用提插捻轉(zhuǎn)手法，根據(jù)穴位麻脹得氣為度，留針30 min，1次/d，每周治療5 d，休息2 d。

1.5.2 治療組 在耳針療法基礎(chǔ)上給予通竅活血針法。針刺“舌三針”、點刺聚泉及深刺玉液、金津，舌Ⅰ針為上廉泉；舌Ⅱ針、舌Ⅲ針：上廉泉左右各0.8寸處。采用華佗牌毫針(0.30 mm×50 mm)針刺“舌三針”，向舌根方向斜刺，進針深度為30 mm左右，采用提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后，留針時間為30 min，期間行針2次。聚泉穴點刺3次，進針深度為20 mm，玉液、金津深刺3次，進針深度為30～40 mm，采用補瀉手法后，然后接通低頻電子脈沖治療儀(廠家：九州通醫(yī)藥集團股份有限公司，型號：66805-2A，批準文號：滬械注準20182200319)，電極置于玉液、金津穴，設(shè)置為連續(xù)波，刺激強度從弱到強，根據(jù)患者耐受度為適宜。留針30 min，1次/d，兩組治療4周。

1.6 臨床療效評價

①治愈:洼田飲水評分為0～2分，吞咽功能恢復(fù)正常；②顯效:洼田飲水評分降低為2～4分，吞咽功能明顯改善;③有效：洼田飲水評分降低為0～2分，吞咽功能改善;④無效:洼田飲水評分無降低或者增高，吞咽功能無改善[6]。

治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)癥候積分 對患者口角流涎、聲嘶語謇、舌強、食物殘留及刺激后干咳等10項癥候進行積分[6]，總分為40分，評分越高癥候越嚴重。

1.7.2 NIHSS評分 治療前后采用NIHSS量表評估兩組神經(jīng)功能缺損程度，該量表包括、面癱和下肢運動等11項內(nèi)容，總分為42分，評分越高神經(jīng)功能缺損程度越重[7]。

1.7.3 生活質(zhì)量 SWAL-QOL量表評價兩組生活質(zhì)量，該量表包括進食時間、進食意愿和飲食恐懼等11個維度共44個條目，總分為100分，評分越高生活質(zhì)量越好[8]。

1.7.4 飲水功能 采用洼田飲水試驗量表評價飲水功能，叮囑患者保持坐位，并飲30 mL溫開水，根據(jù)吞咽程度分為5級，對應(yīng)評分為1～5分，評分越高飲水功能越好。

1.7.5 吞咽功能 治療前后采用VFSS評估吞咽功能，總分為10分，評分越高吞咽功能越好[9]。

1.7.6 MDA和SOD水平 采集患者肘靜脈血5 mL，采用ELISA法測定SOD和MDA水平。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，對照組和治療組總有效率分別為79.17%和93.75%，治療組療效較對照組顯著較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比 [例(%)]

2.2 兩組SWAL-QOL評分和NIHSS評分比較

治療后兩組SWAL-QOL評分和NIHSS評分較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；并且治療組SWAL-QOL評分和NIHSS評分較對照組改善較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SWAL-QOL評分和NIHSS評分比較

2.3 兩組中醫(yī)癥候積分比較

治療后兩組中醫(yī)癥候積分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組中醫(yī)癥候積分較對照組降低較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中醫(yī)癥候積分比較

2.4 兩組飲水功能和吞咽功能比較

治療后兩組VFSS評分和洼田飲水試驗評分較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組VFSS評分和洼田飲水試驗評分較對照組升高較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VFSS評分和洼田飲水試驗評分比較

2.5 兩組血清MDA和SOD水平對比

治療后兩組血清MDA和SOD水平較治療前明顯改善(P<0.05)；且治療組血清MDA和SOD水平較對照組改善程度較大(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清MDA和SOD水平比較

3 討論

腦卒中后吞咽困難最常見的為風(fēng)痰瘀阻證，并且可伴有血虛和氣虛的表現(xiàn)，病因主要為風(fēng)、痰和瘀等實邪引發(fā)中風(fēng)，雖然經(jīng)過治療得到祛除，但是仍有部分實邪留滯于經(jīng)絡(luò)，從而阻滯經(jīng)絡(luò)的運行，并且患者素體虧虛，運行不暢，致機體不能得到濡養(yǎng)，臟腑功能發(fā)生失調(diào)，致使與腦相連的喉、咽和口的外竅功能發(fā)生異常，從而形成吞咽障礙，主要病機為瘀血和痰濁閉阻于咽喉而致局部經(jīng)絡(luò)不通、咽喉開閉失司，故治療該病的基本原則是醒腦開竅、活血化瘀和舒筋通絡(luò)[10-11]。針刺能夠通過刺激特定穴位而改善腦組織微循環(huán)和血流動力學(xué)、增強腦細胞活性及促進新陳代謝，有助于神經(jīng)反射通路的快速修復(fù)和重建，具有開竅利咽、疏通經(jīng)絡(luò)等功效[12]。耳針療法選取口、舌、面頰、皮質(zhì)下、腦干及咽喉6個穴位，針刺腦干、皮質(zhì)下穴具有通調(diào)氣血、鎮(zhèn)靜降逆的功效,通過調(diào)節(jié)患者大腦神經(jīng)及相關(guān)區(qū)域的功能，快速恢復(fù)吞咽能力；通過針刺口、面頰兩穴位,可調(diào)節(jié)患者迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng)，有助于吞咽功能快速恢復(fù)[13]。耳針療法可通過改善吞咽肌群的協(xié)調(diào)能力和活動性，快速恢復(fù)吞咽功能[14]。治療組在耳針療法的基礎(chǔ)上聯(lián)用通竅活血針法，秦曉鳳等[15]根據(jù)發(fā)病機制、中醫(yī)理論及臨床實踐經(jīng)驗提出通竅活血針法，具有醒腦開竅、活血化瘀的功效。針刺舌咽部腧穴有助于舌咽神經(jīng)組織末梢感受器的感覺快速輸入，增強神經(jīng)反射弧功能，有助于吞咽功能快速恢復(fù)[16]。“舌三針”穴位之下存在第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)及舌下神經(jīng)的分支經(jīng)過，針刺“舌三針”通過針感向舌根方向傳導(dǎo)，從而刺激局部神經(jīng)和肌肉，針感可反射到上級神經(jīng)，使腦組織的血液循環(huán)加速，起到氣至病所、通暢咽喉和激發(fā)舌咽部經(jīng)氣的功效[17]。玉液和金津在口腔內(nèi)舌系帶兩旁的靜脈上，下面含有舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌下靜脈分布，深刺兩穴能夠刺激神經(jīng)，具有行氣化瘀的功效，能夠使局部血液運行暢通，恢復(fù)局部神經(jīng)功能，從而重建咽部活動的相關(guān)神經(jīng)環(huán)路，改善吞咽功能[18-19]。點刺聚泉能夠增強舌體活動，促進氣血運行，使吞咽功能恢復(fù)加速[20]。

本研究兩組治療前NIHSS評分和SWAL-QOL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組SWAL-QOL評分和NIHSS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)用通竅活血針法可提高生活質(zhì)量、改善神經(jīng)功能。徐珺等[16]采用通竅活血針法治療卒中后吞咽障礙，具有較高的臨床療效，并且可改善患者吞咽功能。治療后治療組中醫(yī)癥候積分明顯低于對照組(P<0.05),治療組VFSS評分和洼田飲水試驗評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，以上結(jié)果提示聯(lián)用通竅活血針法能夠明顯提高治療效果，改善吞咽功能、神經(jīng)功能。血清MDA和SOD水平高低可反映機體的氧化應(yīng)激狀態(tài)和抗氧化能力，其水平與病情嚴重程度密切相關(guān)[21-24]。治療組治療后血清SOD和MDA水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)用通竅活血針法可改善血清MDA和SOD水平，改善缺氧缺血狀態(tài)。本研究腦卒中后吞咽困難采用通竅活血針法聯(lián)合耳針重力，耳針具有具通調(diào)氣血、鎮(zhèn)靜降逆的功效，可快速恢復(fù)吞咽功能，在耳針治療基礎(chǔ)上聯(lián)用通竅活血針法，具有醒腦開竅、活血化瘀的功效，有助于氣血運行，可提高臨床療效，改善患者吞咽和飲水困難。

綜上所述，采用通竅活血針法聯(lián)合耳針治療腦卒中后吞咽困難具有較好的治療效果。