孫冬穎,魏 來,馮亞蘭,侯建鵬△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝關節(jié)內側副韌帶(Medial collateral ligament，MCL)對膝關節(jié)的穩(wěn)定起主要作用，其損傷多在體育運動中發(fā)生，受傷后主要表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛及膝關節(jié)活動受限等癥狀，臨床I、II度損傷患者常采用保守治療。對高中籃球運動員受傷的流行病學調查指出[1]，膝、踝關節(jié)損傷原因中，內側副韌帶損傷超過20%。另對其病因分析指出[2]，受損主要原因為運動前準備不夠、體力不支及運動量過大等三方面。針對運動員患者，快速緩解疼痛，避免后續(xù)損傷，使其盡快恢復訓練至關重要，臨床早期干預治療對韌帶恢復有著重要意義[3]。筆者對比研究巨刺聯(lián)合繆刺法和普通針刺法治療膝關節(jié)內側副韌帶損傷，應用巨刺和繆刺法治療的患者獲得相對滿意的臨床療效，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均于2020年1月—2021年5月來自黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診就診患者，采用隨機法分為巨繆組和常規(guī)針刺組，每組30例。比較兩組性別、年齡及病程，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線情況

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)骨傷科學基礎》[4]制定：①有膝部外傷史；②膝局部壓痛、腫脹，關節(jié)屈伸活動受限；③輔助檢查明確膝關節(jié)內側副韌帶損傷。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②年齡18～65歲，有外傷史，發(fā)病3 d～6周；③VAS評分>4分；④損傷程度為Ⅰ級、Ⅱ級；⑤知情并同意加入臨床觀察。

1.4 排除標準

①不符合納入標準；②暈針患者；③合并有開放性傷口者、骨折和膝骨關節(jié)炎患者；④依從性差者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)針刺組 取穴：內膝眼、外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉和足三里。操作：常規(guī)消毒，取0.3 mm×50 mm規(guī)格針具，所有腧穴定位、針刺角度及深度均參照梁繁榮主編《針灸學》教材[5](中醫(yī)藥院校十二五規(guī)劃教材)，內膝眼(向后外斜刺20～30 mm)、外膝眼(向后內斜刺20～30 mm)、血海(直刺40～45 mm)、梁丘(直刺40～45 mm)、陰陵泉(直刺40～45 mm)和足三里(直刺40～45 mm)，平補平瀉，留針30 min，4次/周治療，2周后進行評價。

1.5.2 巨繆組 應用巨刺和繆刺針法治療。巨刺取穴：合谷(直刺40～45 mm)、太沖(直刺30～40 mm)(兩穴均取對側)。操作：常規(guī)消毒，選取針具同上，先后針刺健側合谷、太沖兩穴，得氣后進行運動針法，以患者耐受為度囑其緩慢適度屈伸患側膝關節(jié)，同時對針灸針行捻轉瀉法，反復行針與運動結合3次后按壓針孔出針?？姶倘⊙ǎ涸趦认パ?、膝內側尋找痛點，通常內側副韌帶損傷取對側尺澤、曲澤。操作：常規(guī)消毒，先后針刺健側尺澤(直刺30～40 mm)、曲澤(直刺30～40 mm)兩穴，得氣后行捻轉瀉法的同時配合運動針法，即對針灸針行捻轉瀉法，同時令患者適度屈伸患側膝關節(jié)，反復行針與運動結合3次后按壓針孔出針。4次/周治療，2周后進行評價。

1.6 觀察指標

1.6.1 總有效率 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定。顯效:治療后Lysholm評分上升>30分；有效:治療后Lysholm評分上升11～29分；進步：Lysholm評分上升6～10分；無效：Lysholm評分上升不超過5分?？傆行?(顯效+有效+進步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 疼痛視覺模擬評分(VAS) 0～10分,評分越高提示疼痛越強[7]。

1.6.3 膝關節(jié)功能(Lysholm) 記錄總分0～100分，并分別記錄跛行、關節(jié)穩(wěn)定、腫脹、上樓梯和下樓梯等5項評分，每項評分0～20分，評分越高提示膝關節(jié)功能越好[8]。

1.6.4 實驗室指標 采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測治療前后相關炎性介質：白細胞介素-1(interleukin 1，IL-1)、白細胞介素-6(interleukin 6,IL-6)和白細胞介素-8(interleukin 8，IL-8)。

1.7 統(tǒng)計學處理

將數(shù)據(jù)導入SPSS22.0軟件分析，其中計量資料采用均數(shù)±標準差表示，用t檢驗，若不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組總有效率比較

治療后，巨繆組有效率為96.67%，常規(guī)針刺組83.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組總有效率比較 [例(%)]

2.2 兩組VAS、Lysholm評分比較

治療前，兩組VAS、Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組VAS、Lysholm評分較療前均改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且巨繆組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS、Lysholm治療前后比較分)

2.3 兩組Lysholm各項評分比較

治療前，兩組Lysholm各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組Lysholm各項評分較療前均增高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且巨繆組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Lysholm各項評分治療前后比較

2.4 兩組實驗室指標比較

治療前，兩組IL-1、IL-6及IL-8指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組IL-1、IL-6及IL-8均較療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且巨繆組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組實驗室指標治療前后比較

3 討論

膝關節(jié)側副韌帶損傷屬中醫(yī)學“膝骨縫筋傷”范疇，多因遇外邪侵襲，使外邪之氣停滯于關節(jié)，致局部血行受困、經(jīng)脈痹阻?！督?jīng)絡學》中指出“筋傷”屬經(jīng)病,而經(jīng)傷致絡脈瘀阻產(chǎn)生疼痛，中醫(yī)治則當通經(jīng)活絡、祛瘀止痛消腫。并現(xiàn)代眾多臨床學者經(jīng)大量臨床觀察得出一致結論，針灸鎮(zhèn)痛效用顯著[9-11]。且有實驗研究指出[12-14]，針灸的鎮(zhèn)痛機制可能通過神經(jīng)免疫、信號轉導通路和調高肌肉協(xié)同等調節(jié)完成。有學者提出活動后肌損傷的炎癥學說，其中IL-1、IL-6為參與組織損傷、疼痛和修復過程的重要炎性因子，IL-1為促炎癥反應因子，在組織損傷后促進炎癥反應，IL-6為糖化基蛋白，在運動中被迅速激活[15]。IL-8能夠反應局部組織的炎性反應，相關血清炎性水平可作為臨床判斷療效的試驗數(shù)據(jù)[16]。因此本研究觀察選擇血清IL-1、IL-6及IL-8炎性因子作為臨床實驗室觀察指標。

《黃帝內經(jīng)》中首次提出巨刺、繆刺針法，《繆刺論》曰:“邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病，亦有移易者，左痛未己而右脈先病，如此者，必巨刺之，必中其經(jīng)，非絡脈也。故絡病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺”，解釋了巨刺法、繆刺法均為交叉取穴治療方法，而巨刺治療經(jīng)病，繆刺法主治絡病。本研究選用兩刺法合用，實現(xiàn)中醫(yī)學治療“膝骨縫筋傷”的經(jīng)、絡共損的病機。巨刺法取穴對側合谷、太沖兩穴，均為原穴，合谷屬手陽明大腸經(jīng)，太沖屬足厥陰肝經(jīng)，合稱“四關穴”，《標幽賦》云：“寒熱痛痹，開四關而己之?！薄夺樉拇笕分凶ⅲ骸八年P者，五藏有六府，六府有十二原，十二原出于四關一太沖、合谷是也?！敝赋隽怂年P祛痹痛和調節(jié)臟腑的作用。合谷屬陽，所在多氣血之經(jīng),太沖屬陰，所在藏血之經(jīng)，兩穴共奏調和陰陽、活血行氣止痛之功。古有載：“交經(jīng)繆刺，左有病而右畔取，瀉絡運針，頭有病而腳上針”，繆刺法通過在內膝眼、膝內側尋找痛點，根據(jù)辨經(jīng)在對側選穴，取對應同名經(jīng)尺澤、曲澤二穴。有文獻基于CNKI數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)挖掘繆刺法的臨床應用情況得出結論，繆刺法多用于治療肌肉骨骼系統(tǒng)、扭傷類及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，行針應用瀉法，對于面肌痙攣、肱骨外上髁炎、腦卒中后遺癥和踝關節(jié)扭傷等疾病有一定優(yōu)勢[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究推測[18]，交叉取穴治療疾病的機制可能是因為傳導感覺和運動的部分纖維均在錐體內交叉至對側，在脊髓內交叉上傳至腦干，經(jīng)丘腦到達大腦皮層，在各級神經(jīng)元對疼痛相關遞質進行調整，使對側脊神經(jīng)節(jié)細胞起到興奮或抑制作用。對于行針配合膝關節(jié)運動，有研究指出[19-20]，配合運動能夠舒展痙攣筋肉，提高張力，同時改善周圍血液、淋巴循環(huán)，促進水腫吸收和消散瘀血。

本研究結果顯示，巨刺、繆刺聯(lián)合應用治療膝關節(jié)MCL臨床有效率較普通針刺提高；在膝關節(jié)活動功能包括跛行、關節(jié)穩(wěn)定、腫脹、上樓梯、下樓梯及緩解疼痛等方面均優(yōu)于常規(guī)針刺，且明顯降低IL-1、IL-6及IL-8等炎性介質，推測或許巨刺聯(lián)合繆刺能夠通過更加有效地降低相關炎性介質水平，從而提高治療效果。與普通針刺比較，巨刺、繆刺激強度大、取穴少，將行針刺激針感傳導與患者主動運動相結合，以達到以疏通經(jīng)絡、恢復肌腱、韌帶功能和消腫止痹痛目的，臨床研究中證實療效顯著，但本臨床觀察樣本量小且為單一中心觀察，日后可進行多中心、大樣本的研究以更進一步證實巨刺、繆刺法治療膝關節(jié)內側副韌帶損傷的療效。