王新廠 王向陽 韓冰

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院神經外科 鄭州 450004）

重型顱腦外傷是由重力撞擊引起的腦損傷，患者多伴有意識混亂、顱內壓升高、顱內水腫等癥狀。近年來，我國經濟迅速發(fā)展，建筑行業(yè)和交通業(yè)也得以迅速發(fā)展，意外傷害事件發(fā)生率逐年增高，導致重型顱腦外傷發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。據統(tǒng)計，我國重型顱腦外傷患者病死率高達20%～50%[1]。目前，臨床治療重型顱腦外傷多采用標準大骨瓣開顱術治療，可充分降低顱內壓，清除顱內淤血[2]。有研究表明，在術后使用高壓氧輔助治療，可改善腦代謝，促進患者神經功能恢復[3]。本研究旨在探討重型顱腦外傷患者采用高壓氧聯(lián)合標準大骨瓣開顱術治療對血流動力學及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選擇2018 年4 月～2019年2 月收治的重型顱腦外傷患者68 例，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各34 例。觀察組男18例，女16 例；年齡31～61 歲，平均年齡（45.32±2.74）歲；頭顱CT 分類：急性顱內血腫20 例，彌漫性軸索傷14 例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～5 分14 例，6～8 分20 例；致傷原因：交通事故14 例，墜落事故9 例，打擊5 例，其他6 例。對照組男20 例，女14 例；年齡32～64 歲，平均年齡（46.17±2.86）歲；頭顱CT 分類：急性顱內血腫22 例，彌漫性軸索傷12 例；GCS 評分：3～5 分15 例，6～8 分19 例；致傷原因：交通事故15 例，墜落事故10 例，打擊4 例，其他5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經CT 檢查和GCS[4]確診為重型顱腦外傷；受傷至入院時間≤6 h；均簽署知情同意書。（2）排除標準：既往存在開顱術史者；凝血功能障礙者；合并血栓性疾病者。

1.3 治療方法 對照組采用標準大骨瓣開顱術治療，術前完善檢查后，給予呋塞米注射液（國藥準字H32021067）40 mg 和甘露醇注射液（國藥準字H22021696）50 g 靜脈輸注脫水?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側，全身麻醉后，取顴弓上耳屏前位置，作1 cm 切口，經耳廓上切開向后上方至頂骨正中線，再改由正中線先前切開至前額部發(fā)際下，在頂骨骨瓣距同側中線2～3 cm 處作一切口，切除部分顳骨和額骨，形成11 cm×14 cm 的骨窗，切開硬腦膜，清除血腫和壞死腦組織，找到出血血管并止血，完畢后減張縫合硬腦膜，逐層縫合后，包扎頭部。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合使用高壓氧治療，術后患者生命體征穩(wěn)定后，采用高壓氧艙，壓力設置為0.2 MPa，緩慢升高壓力，升壓時間25 min，壓力穩(wěn)定后吸氧60 min，再緩慢降低壓力，降壓時間為20 min，2 次/d，10 d 為一個療程，每個療程間隔3 d，共治療3 個療程。

1.4 觀察指標 （1）血流動力學：術后1 周和術后1 個月，采用CT 灌注成像（CTP）檢測患者腦血流量（CBF）、達峰時間（TTP）、平均通過時間（MTT）、腦血容量（CBV）。（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組心電圖異常、意識模糊、呼吸異常和顱內感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較 術后1 周、術后1 個月，與對照組比較，觀察組CBF、CBV 水平均較高，TTP、MTT 水平均較低（P＜0.05）；觀察組術后1 個月血流動力學指標與術后1 周對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組術后1 個月與術后1 周對比，CBF、CBV 水平降低，TTP、MTT 水平升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學比較（）

表1 兩組血流動力學比較（）

注：與同組術后1 周對比，*P＜0.05。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

重型顱腦外傷發(fā)病急，病情嚴重，患者因重擊致使硬膜下出血，導致顱內高壓，且伴有腦水腫，引起部分腦組織死亡，影響患者肢體、語言、感官等功能[5]。標準大骨瓣開顱術可通過清除血腫，避免血腫壓迫對腦組織進一步傷害，降低顱內高壓，阻止病情發(fā)展[6]。另外標準大骨瓣開顱術還可控制靜脈撕裂出血、顱底出血，修補撕裂的硬腦膜，最大限度保障患者生命安全和生理功能[7]。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組CBF、CBV 水平較高，TTP、MTT 水平較低，并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），表明高壓氧聯(lián)合標準大骨瓣開顱術有利于快速改善患者的血流動力學指標，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。行標準大骨瓣開顱術時需注意以下幾點：（1）重型顱腦外傷患者術前常出現(xiàn)腦疝癥狀，因此需立即采取緊急顳下減壓，吸出部分血腫，暫時控制顱內高壓；（2）術中部分患者會出現(xiàn)腦組織膨出，最有效的方法是手術同時控制患者動脈舒張壓，緩解腦血管急性擴張；（3）清除血腫和壞死腦組織后，要盡可能縫合硬腦膜，對于腦張力大者，可利用硬腦膜修補材料擴張硬腦膜面積以此減少張力，有利于防止硬膜外血液通過硬腦膜滲透入蛛網膜下腔，也可減少癲癇的發(fā)生；（4）對伴有嚴重蛛網膜下腔出血患者，術后要留置引流管，引流出血性腦脊液，可有效減少術后腦脊液，降低血管痙攣的發(fā)生率[8]。在標準大骨瓣開顱術后，對患者早期采用高壓氧治療，可增加腦組織有氧代謝，減少機體氧化應激反應，從而減輕細胞損害，保護血腦屏障[9]。同時，高壓氧可增加大腦供血量，增強上行性網狀系統(tǒng)的興奮性，從而促進患者盡快蘇醒[10]。

綜上所述，重型顱腦外傷患者采用高壓氧聯(lián)合標準大骨瓣開顱術治療，可清除腦內血腫和壞死組織，迅速降低顱內高壓，術后可促進大腦康復，減少繼發(fā)性傷害。