張艷蕾

（河南省鞏義市婦幼保健院婦產(chǎn)科 鞏義 451200）

產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)胎兒頭部已娩出體外，而肩部卻卡于產(chǎn)道無(wú)法娩出，這種情況稱為肩難產(chǎn)，是產(chǎn)科較為常見分娩并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，若處理欠妥，極易造成新生兒窒息、死亡等不良事件的發(fā)生，不利于母嬰結(jié)局[1]。因此，發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)采取及時(shí)有效的接產(chǎn)處理方式十分必要。娩肩法是肩難產(chǎn)時(shí)常用的處理方式，能夠促使胎兒順利娩出，但傳統(tǒng)娩肩方式可能會(huì)增加產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂、宮頸裂傷等程度，引發(fā)產(chǎn)后出血，在一定程度上影響產(chǎn)婦情緒和生理功能[2]。改良娩肩法通過(guò)對(duì)胎頭旋轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)的改良，利用產(chǎn)婦腹壓將胎兒肩部娩出，可在一定程度上減少產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂。本研究重點(diǎn)分析改良娩肩法用于肩難產(chǎn)產(chǎn)婦中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)鞏義市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選擇2019 年2 月～2021 年2月醫(yī)院收治的肩難產(chǎn)產(chǎn)婦94 例為研究對(duì)象，根據(jù)產(chǎn)婦建檔號(hào)分為對(duì)照組（單號(hào)，47 例）與觀察組（雙號(hào)，47 例）。對(duì)照組產(chǎn)婦孕周38～41 周，平均孕周（39.05±0.11）周；年齡21～38 歲，平均年齡（27.63±1.42）歲；初產(chǎn)婦29 例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例。觀察組產(chǎn)婦孕周38～42 周，平均孕周（39.09±0.13）周；年齡21～39歲，平均年齡（28.01±1.54）歲；初產(chǎn)婦27 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9 版[3]中肩難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具備自然分娩指征，骨盆、軟產(chǎn)道正常；單胎頭位；在本院建卡產(chǎn)檢并分娩；自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦骨盆解剖結(jié)構(gòu)異常；有肩難產(chǎn)史；患有妊娠合并癥及其他并發(fā)癥；產(chǎn)前評(píng)估無(wú)法自然分娩；早產(chǎn)。

1.3 接產(chǎn)方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)娩肩法接產(chǎn)，胎頭娩出后，清理口腔、鼻腔分泌物，并在協(xié)助胎兒復(fù)位的同時(shí)向外旋轉(zhuǎn)；助產(chǎn)護(hù)士一手對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰部做好保護(hù)，另一手輕輕下壓胎兒頸部，從恥骨弓下先娩出胎兒前肩，隨后再向上托起胎頸，從會(huì)陰前緣緩慢娩出后肩。觀察組應(yīng)用改良娩肩法接產(chǎn)，胎頭娩出后，產(chǎn)婦仍有宮縮，囑咐產(chǎn)婦呼氣放松，消除腹壓，若產(chǎn)婦無(wú)宮縮，助產(chǎn)護(hù)士協(xié)助胎兒復(fù)位并緩慢向外旋轉(zhuǎn)，此時(shí)并不分娩胎兒肩部，等待下一次宮縮，在下個(gè)宮縮到來(lái)之前，幫助產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減少骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶尾關(guān)節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解。當(dāng)下一次宮縮來(lái)臨時(shí)，助產(chǎn)士囑咐產(chǎn)婦向下用力屏氣，此時(shí)助產(chǎn)護(hù)士一手用于保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰，另一手輕輕按壓胎兒頸部，在協(xié)助胎兒前肩慢慢娩出后，將患兒頸部輕輕向上抬起，以促使后肩逐漸娩出。

1.4 觀察指標(biāo) （1）產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥：對(duì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰撕裂、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。（2）新生兒產(chǎn)傷：對(duì)新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、肱骨骨折、胸鎖乳突肌血腫等發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。（3）疼痛程度：應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score,VAS）[4]評(píng)估兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 傷口疼痛程度并比較，VAS 評(píng)分法是在紙面上畫一條10 cm 長(zhǎng)的橫線，一端為0 分表示無(wú)痛，另一端為10 分表示疼痛難忍，產(chǎn)婦根據(jù)自我感覺(jué)在中間劃線代表不同疼痛程度，1～3 分為輕度疼痛，可忍受；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠，尚可忍受；7～10 分為重度疼痛，疼痛難忍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS23.0 軟件，計(jì)量資料以（）表示，利用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)其正態(tài)性，均符合正態(tài)分布，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，用%表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，如期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組新生兒產(chǎn)傷情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒產(chǎn)傷情況比較[例（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 傷口疼痛程度比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 傷口疼痛輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 傷口疼痛程度比較[例（%）]

3 討論

經(jīng)陰道分娩時(shí)，胎兒胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法無(wú)法娩出胎兒雙肩，形成肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)的發(fā)生較為突然，無(wú)法準(zhǔn)確推測(cè)和預(yù)防，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，若未及時(shí)采取有效的處理方式，將會(huì)對(duì)母嬰造成極大的損傷[5]。

傳統(tǒng)的接產(chǎn)方式是在產(chǎn)婦宮縮間隙分娩出胎兒胎頭，并對(duì)胎兒的胎頭進(jìn)行復(fù)位后清理胎兒口鼻內(nèi)的分泌物，隨后再進(jìn)行娩肩處理，由于該時(shí)段正是宮縮間歇時(shí)期，進(jìn)行胎頭外旋可能會(huì)增加產(chǎn)婦娩肩的難度，因此，產(chǎn)婦需要加大分娩力度，助產(chǎn)護(hù)士也需協(xié)助產(chǎn)婦用力，會(huì)提高新生兒鎖骨骨折或臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷發(fā)生概率[6]。本研究實(shí)施的改良娩肩法在傳統(tǒng)娩肩法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，在胎頭娩出后至少等待一次宮縮，使胎兒肩部在產(chǎn)婦盆腔內(nèi)進(jìn)行充分分娩轉(zhuǎn)機(jī)，能夠減少外部牽拉的傷害，增加對(duì)會(huì)陰的保護(hù)力度，降低產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂的程度。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷的發(fā)生率更低，同時(shí)觀察組新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、肱骨骨折及胸鎖乳突肌血腫發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，由此可見，改良娩肩法用于肩難產(chǎn)產(chǎn)婦中，對(duì)降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及新生兒產(chǎn)道損傷具有積極意義。分析原因可能為：改良娩肩法在胎兒胎頭大部分娩出后，不需要利用產(chǎn)婦腹壓，只需通過(guò)呼氣及宮縮產(chǎn)生的力量將胎兒肩部娩出，同時(shí)助產(chǎn)護(hù)士控制胎肩娩出的速度，以輕柔、緩慢的速度娩出胎兒肩部，避免產(chǎn)婦因力度過(guò)大過(guò)快，造成較大沖擊力使會(huì)陰部撕裂加重，引發(fā)產(chǎn)后出血[7]。此外，改良娩肩法是在宮縮期分娩出胎頭之后，在助產(chǎn)護(hù)士協(xié)助下降胎頭復(fù)位，并將胎頭緩慢向外旋轉(zhuǎn)，在下一次宮縮來(lái)臨時(shí)，以產(chǎn)婦屏氣產(chǎn)生的內(nèi)部力量以及助產(chǎn)護(hù)士輕緩牽拉胎兒頸部進(jìn)行娩肩，能夠?qū)^(guò)早、大幅度的轉(zhuǎn)動(dòng)胎肩致胎兒肩部在產(chǎn)婦恥骨處受到的擠壓程度減輕，利于減少胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等產(chǎn)傷的發(fā)生，利于胎兒肩部的順利分娩[8]。本研究在產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 傷口疼痛程度的比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 疼痛程度輕于對(duì)照組，這可能與采用改良娩肩法降低了產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂程度有關(guān)，具體結(jié)論還需今后進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，肩難產(chǎn)產(chǎn)婦中應(yīng)用改良娩肩法，可顯著降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少新生兒產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后傷口疼痛程度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。