占浩

（江西省信豐縣中醫(yī)院腦科 信豐 341600）

高血壓腦出血主要是由于長期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁出現(xiàn)變性、壞死等病理變化，患者在血壓劇烈升高時(shí)，小血管發(fā)生破裂，引發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，危及患者生命健康[1]。目前，臨床治療高血壓性腦出血多為外科手術(shù)，其中微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)因具有微創(chuàng)特點(diǎn)在臨床應(yīng)用較廣，可快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓。微創(chuàng)鉆孔引流有經(jīng)顳、經(jīng)額兩種入路方式，但對(duì)于何種入路方式療效更佳，仍無統(tǒng)一定論[2]。鑒于此，本研究將進(jìn)一步探討不同入路微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓性腦出血的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月～2021 年5 月在我院行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療60 例高血壓腦出血患者資料，根據(jù)入路方式不同分為A 組和B 組各30例。A 組男17 例，女13 例；年齡49～68 歲，平均（57.49±3.50）歲；入院時(shí)血腫量25～65 ml，平均（44.60±4.29）ml；出血部位：基底核區(qū)例16 例，腦葉14 例。B 組男15 例，女15 例；年齡48～69 歲，平均（57.51±3.72）歲；入院時(shí)血腫量26～67 ml，平均（45.01±4.16）ml；出血部位：基底核區(qū)17 例，腦葉13 例。兩組一般資料對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)CT 或MRI 檢查確診；無手術(shù)禁忌證；凝血功能正常；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤24 h；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦疝者；其他因素誘發(fā)的腦出血者；存在肝腎等重要器官器質(zhì)性病變者；合并精神障礙者；合并全身性系統(tǒng)性感染者；既往有腦部疾病手術(shù)史者。

1.3 治療方法 術(shù)前應(yīng)用頭顱CT 定位患者腦部血腫層面最厚部位，并做好標(biāo)記，描畫出頭皮穿刺部位、穿刺針的走向，利用CT 機(jī)紅十字光標(biāo)，尋找前后徑距離血腫最近的點(diǎn)，并做好標(biāo)記。A 組采用經(jīng)顳部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用靜脈強(qiáng)化麻醉，以鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H31021868）局麻，麻醉成功后，經(jīng)顳部穿刺，在穿刺點(diǎn)逐層切開皮膚，并鉆出穿刺孔，作一約1.5 cm 的切口，并將帶芯引流管放入進(jìn)行穿刺，穿刺方向與血腫的長軸或矢狀面垂直，穿刺深度以穿刺方向的血腫徑線長度及皮質(zhì)與血腫邊緣的最近距離之和，穿刺中避開腦部重要功能區(qū)域及大動(dòng)脈，引流管達(dá)到血腫腔后，拔除針芯，抽吸患者原有血腫體積的30%～40%后再放置引流管，2～4 萬U 注射用尿激酶（國藥準(zhǔn)字H23020104）加生理鹽水稀釋至3～5 ml，注入血腫腔內(nèi)，并閉管2～4 h 后再進(jìn)行引流，1～2次/d。對(duì)于出血進(jìn)入腦室或存在腦積水的患者應(yīng)行腦室穿刺引流。常規(guī)逐層縫合切口，并固定引流管，后剪去引流管后的標(biāo)記深度的絲線，包扎頭皮切口，并將引流管連接無菌引流袋。術(shù)后依據(jù)CT 檢查結(jié)果及引流管內(nèi)液體的顏色，判斷血腫清除情況，若血腫基本清除，可拔除引流管，一般術(shù)后引流時(shí)間不超過1 周。B 組采用經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流治療，經(jīng)額穿刺鉆孔入路，穿刺方向與血腫的長軸或矢狀面保持平行，其余手術(shù)操作步驟同A 組。兩組患者在圍術(shù)期給予甘露醇、白蛋白等脫水藥物以降顱壓，使用抗生素預(yù)防感染，控制血壓，維持70 mm Hg 左右的正常腦灌注壓，使腦血流保持相對(duì)正常。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 血腫殘余量，應(yīng)用64 排128 層螺旋CT（德國西門子）檢測血腫殘余量。（2）治療前、術(shù)后2 個(gè)月，應(yīng)用中國卒中量表（Chinese Stroke Scale,CSS）[4]評(píng)估患者神經(jīng)功能損傷情況，量表包含意識(shí)水平、水平凝視、言語等8 個(gè)條目，總分45 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能損傷情況越嚴(yán)重。（3）記錄兩組術(shù)后是否出現(xiàn)顱內(nèi)感染、穿刺出血等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以%表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)組內(nèi)數(shù)據(jù)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血腫殘余量均較A 組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 兩組神經(jīng)功能損傷情況對(duì)比 術(shù)前兩組CSS評(píng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后2 個(gè)月CSS 評(píng)分均降低，且B 組較A 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能損傷情況對(duì)比（分，）

表2 兩組神經(jīng)功能損傷情況對(duì)比（分，）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血治療以快速解除患者腦組織壓迫為主，且臨床認(rèn)為血腫量＞30 ml、發(fā)病后24 h 內(nèi)是為高血壓腦出血患者行手術(shù)治療的最佳救治時(shí)機(jī)。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)因具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用于治療高血壓性腦出血患者中[5]。目前，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)于鉆孔引流部位的研究較少，早期明確血腫壓迫及腦組織移位情況，并采用適宜的手術(shù)入路方式，是提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。

微創(chuàng)鉆孔引流包含經(jīng)顳部、經(jīng)額部兩種入路方式。本研究B 組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 血腫殘余量少于A 組，術(shù)后2 個(gè)月CSS 評(píng)分低于對(duì)照組，可見經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓性腦出血，可有效清除血腫量，改善患者神經(jīng)功能。究其原因在于，高血壓性腦出血患者由于血腫部位形狀呈腎形，血腫徑線的長軸平行于矢狀面，手術(shù)時(shí)經(jīng)額部鉆孔引流，可一定程度上擴(kuò)大作用范圍，增強(qiáng)引流效果，提高血腫清除量，同時(shí)手術(shù)通道擺動(dòng)幅度較小，可減輕神經(jīng)纖維束的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6～7]。而經(jīng)顳部入路治療時(shí)，鉆孔部位距血腫的位置較近，但穿刺的方向與血腫的長軸或矢狀面垂直，可增加術(shù)中工作通道的擺動(dòng)幅度，影響清除血腫過程，且無法清除狹窄長形的血腫，解除患者腦組織占位效果較差，影響受損腦組織的恢復(fù)程度[8]。此外，經(jīng)顳、經(jīng)額入路微創(chuàng)鉆孔術(shù)均可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，術(shù)中的通道直徑較小，利于引流管快速進(jìn)入血腫腔，及時(shí)建立血腫清除通道，術(shù)中先緩慢抽吸部分血腫，可有效預(yù)防減壓過快引發(fā)的腦實(shí)質(zhì)再次出血，隨后放置引流管，可及時(shí)排出顱內(nèi)液態(tài)血腫，發(fā)揮降低顱內(nèi)壓作用；同時(shí)使用尿激酶藥物治療，可經(jīng)引流管將藥液注入凝固血塊，早期發(fā)揮清除血腫的效果[9～10]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，可見經(jīng)顳、經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓性腦出血的安全性均較高。因此臨床治療高血壓性腦出血患者，可優(yōu)先選擇經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，但還應(yīng)根據(jù)患者具體病情及血腫部位選擇最佳的入路方案，以達(dá)到治療效果最大化的目的。

綜上所述，與經(jīng)顳部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)相比，經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓性腦出血患者，可進(jìn)一步清除血腫量，改善受損神經(jīng)，且安全性較高。