許占江

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨科 河南鄭州 450006）

腰椎管狹窄癥（LSS）臨床較為常見，會(huì)誘發(fā)下肢無力、麻木或疼痛等，影響患者正常行走[1～2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）為治療LSS 的常用術(shù)式，具有療效確切、出血少等特點(diǎn)，可減輕腰腿痛，促進(jìn)下肢癥狀消失，有利于腰椎功能恢復(fù)[3]。既往標(biāo)準(zhǔn)MIS-TLIF 入路方式為雙側(cè)入路雙側(cè)減壓，雖可取得滿意手術(shù)效果，但臨床認(rèn)為雙側(cè)入路會(huì)加重脊柱后方結(jié)構(gòu)損傷，影響脊柱穩(wěn)定性。而隨著手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)及手術(shù)器材的更新，單側(cè)入路雙側(cè)減壓（ULBD）逐漸應(yīng)用于臨床，僅需于癥狀嚴(yán)重一側(cè)入路減壓后，再經(jīng)傾斜通道潛行至對(duì)側(cè)減壓，對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)損傷小，但具體療效及安全性仍需進(jìn)一步研究論證[4]。鑒于此，本研究旨在分析ULBD和雙側(cè)入路雙側(cè)減壓治療單節(jié)段LSS 的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年11 月～2020 年11 月我院收治的100 例單節(jié)段LSS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組男29 例，女21 例；年齡42～68 歲，平均年齡（56.85±4.18）歲；手術(shù)節(jié)段：L3～L410 例，L4～L528 例，L5～S112 例；病程1～10 年，平均病程（5.32±1.13）年。觀察組男27 例，女23 例；年齡41～69 歲，平均年齡（56.89±4.22）歲；手術(shù)節(jié)段：L3～L49 例，L4～L527 例，L5～S114例；病程1～10 年，平均病程（5.35±1.17）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 或MRI 檢查證實(shí)為單節(jié)段LSS；伴有腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢痛等癥狀；經(jīng)正規(guī)保守治療3 個(gè)月以上無效；均行MIS-TLIF 治療；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱嚴(yán)重畸形；伴有峽部裂型腰椎滑脫；2 個(gè)及以上節(jié)段椎管狹窄。

1.3 治療方法 兩組均行MIS-TLIF 治療，術(shù)前完善相關(guān)檢查。觀察組予以ULBD 治療：全麻后取俯臥位，懸空腹部，選患側(cè)或嚴(yán)重一側(cè)，在腰背部后正中線旁開2.5～3.0 cm 定位，C 臂X 線機(jī)透視下行手術(shù)切口定位，之后逐層分離皮膚組織，至峽部后逐漸擴(kuò)張，通道留置合適后，縱向撐開通道下方，顯露患側(cè)椎板及上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。以橫突定位法，透視下定位螺絲位置，釘?shù)乐苽浜蠓馓顐溆茫L(zhǎng)柄骨刀對(duì)患側(cè)椎板等進(jìn)行修整，去除關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)突反折部位、增生黃韌帶等，充分顯露硬脊膜；手術(shù)床對(duì)側(cè)傾斜20°，通道調(diào)整后分離對(duì)側(cè)椎板及黃韌帶，保留對(duì)側(cè)黃韌帶保護(hù)硬脊膜，減壓后整塊去除黃韌帶，顯露對(duì)側(cè)走行根，松解后復(fù)位手術(shù)床；椎間盤常規(guī)切除后，進(jìn)行椎間隙等處理，將自體骨顆粒植入，并將單枚直行椎間融合器斜行植入，敲擊使其平放于椎間隙；短尾萬向椎弓根螺釘及鈦棒植入完畢后，適當(dāng)加壓規(guī)定，透視確認(rèn)無誤后關(guān)閉切口。對(duì)照組予以雙側(cè)入路雙側(cè)減壓治療：按常規(guī)方法進(jìn)行定位，雙側(cè)置入通道后雙側(cè)減壓，椎間融合器仍為單枚單側(cè)植入，其他操作同觀察組。兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染，并佩戴腰圍3個(gè)月以上，禁止劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。（2）疼痛及功能障礙情況：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)兩組腰背部疼痛情況，0～10 分，由患者主觀判斷，得分越低越好；采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)腰椎功能恢復(fù)情況，總分50 分，得分越低越好。（3）并發(fā)癥：神經(jīng)根損傷、感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（）

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（）

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛及功能障礙評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月疼痛及功能障礙VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛及功能障礙評(píng)分比較（分，）

表2 兩組疼痛及功能障礙評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)神經(jīng)根損傷1 例，感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（2/50）；觀察組出現(xiàn)感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%（1/50）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

單節(jié)段LSS 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常繼發(fā)于腰椎間盤退變，當(dāng)椎間高度下降時(shí)，則會(huì)引起局部失穩(wěn)，促使黃韌帶、關(guān)節(jié)突增生肥厚，造成椎管容積減少，壓迫硬脊膜、神經(jīng)根等，產(chǎn)生一系列臨床癥狀[5～6]。目前，臨床早期治療多以制動(dòng)、休息、藥物治療等保守治療為主，但仍有部分患者保守治療后效果欠佳，需手術(shù)治療。傳統(tǒng)后路腰椎椎體融合術(shù)對(duì)椎旁肌損傷大，患者術(shù)后易出現(xiàn)多裂肌萎縮現(xiàn)象，且術(shù)中大量破壞脊柱骨性組織，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，使得手術(shù)療效不甚理想[7]。

MIS-TLIF 是一種微創(chuàng)手術(shù)，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，利用通道技術(shù)進(jìn)行減壓、椎間融合及固定，可減少椎旁肌肉及軟組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且患者下床活動(dòng)時(shí)間早，利于腰椎功能盡早恢復(fù)[8～9]。MIS-TLIF 入路方式可分為ULBD 與雙側(cè)入路雙側(cè)減壓，部分學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)入路可能會(huì)增加機(jī)體損傷，破壞后方脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，而ULBD 雖創(chuàng)傷小，但對(duì)側(cè)減壓效果尚不明確。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較少，兩組住院時(shí)間、疼痛及功能障礙評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ULBD 與雙側(cè)入路雙側(cè)減壓均可取得理想手術(shù)效果，且ULBD 對(duì)機(jī)體損傷更小。其原因?yàn)閁LBD 于癥狀嚴(yán)重或患側(cè)進(jìn)行手術(shù)，可最大限度減輕對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，保留脊柱后方結(jié)構(gòu)完整性，理論上可維持術(shù)后良好脊柱穩(wěn)定性，降低鄰近節(jié)段退變風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后腰背痛發(fā)生率[10]。同時(shí)，單側(cè)減壓后潛行對(duì)側(cè)減壓，能避免對(duì)肌肉剝離造成的損傷，保留對(duì)側(cè)椎板后部骨性結(jié)構(gòu)等，從而減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)用時(shí)。ULBD 還可避免過多牽拉神經(jīng)根、硬脊膜組織，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但本研究中兩組并發(fā)癥比較未見差異，考慮可能與兩種入路方式均具有較高安全性有關(guān)。此外，單側(cè)入路也存在一定禁忌證，對(duì)于對(duì)側(cè)椎間孔嚴(yán)重狹窄、對(duì)側(cè)椎體后緣骨化等患者而言，不適合單側(cè)入路。因此，臨床需術(shù)前完善檢查，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，避免盲目追求微創(chuàng)而引起不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，ULBD 與雙側(cè)入路雙側(cè)減壓治療單節(jié)段LSS 療效與安全性相當(dāng)，但ULBD 微創(chuàng)性更佳，利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。