楊曉輝

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院泌尿外科 瑞昌 332208）

上尿路結(jié)石由多種因素共同作用導(dǎo)致，好發(fā)于20～50 歲的人群，且男性多于女性[1]。上尿路結(jié)石主要癥狀是疼痛和血尿，疼痛多表現(xiàn)為刀割樣，血尿常在活動后出現(xiàn)。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，上尿路結(jié)石發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，治療上尿路結(jié)石的常用手段是標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（SPCNL），雖具有良好療效，但操作過程中可能對血管造成損傷[2]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURS）可以找到輸尿管上段的結(jié)石并將其粉碎，屬于微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快，安全性較高，但單一應(yīng)用也存在一定的局限性[3]。本研究旨在探討SPCNL 聯(lián)合FURS 對上尿路結(jié)石患者的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月～2020 年6 月在瑞昌市人民醫(yī)院治療的76 例上尿路結(jié)石患者作為研究對象，依據(jù)手術(shù)方法分為對照組和觀察組，各38 例。對照組男27 例，女11 例；年齡31～48 歲，平均（36.12±6.36）歲；病程1～5 年，平均（2.89±1.13）年。觀察組男29 例，女9 例；年齡29～49 歲，平均（36.46±5.96）歲；病程2～5 年，平均（3.02±1.22）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審查并批準(zhǔn)實(shí)施本研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者及家屬簽署知情同意書且病歷資料齊全者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：語言功能障礙嚴(yán)重?zé)o法配合本研究者；合并肝、腎、肺等嚴(yán)重疾病者；患有高血壓或糖尿病且未控制者；患有出血性疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對照組予以SPCNL 治療。手術(shù)前給予全身麻醉，經(jīng)尿道插一根小細(xì)管放入輸尿管內(nèi)，協(xié)助患者翻身，采用俯臥位或側(cè)臥位，在全程超聲引導(dǎo)下，精準(zhǔn)穿刺入目標(biāo)腎盞，依次建立碎石通道，自穿刺通道保留一根細(xì)管，稱為“腎造瘺”，作用是為了充分引流，如果有小結(jié)石殘留，還可以局部麻醉下用軟鏡取出結(jié)石。觀察組在SPCNL 術(shù)后給予FURS治療，輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱，拔出預(yù)先留置的雙J 管，輸尿管內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲，退出硬鏡。輸尿管軟鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入鞘至腎盂，鞘芯拔出，輸尿管軟鏡通過外鞘放入至腎盂，腎臟各盞探查，找到結(jié)石后用鈥激光碎石，退出軟鏡以及外鞘，放置雙J 管，保留導(dǎo)尿管。手術(shù)后3～4 周，確定碎石效果及雙J 管位置，于局部麻醉下將雙J 管拔除。兩組均于出院后隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組腎造瘺管留置時間、結(jié)石清除率、住院時間、手術(shù)時間。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 個月臨床癥狀完全消失，經(jīng)腹部醫(yī)學(xué)影像技術(shù)復(fù)查，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑＜3 mm，則為結(jié)石完全清除；如殘留結(jié)石直徑≥3 mm，為結(jié)石殘留。清除率=（殘留結(jié)石＜3 mm 例數(shù)+無殘留結(jié)石例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）采集兩組術(shù)前、術(shù)后1 周空腹靜脈血約5 ml，以3 200 r/min 離心15 min 取上清液，采用全自動分析儀檢測血清β2-微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平。（3）采用彩色多普勒超聲檢測并比較兩組術(shù)前、術(shù)后即刻的心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、結(jié)石清除率、腎造瘺管留置時間、住院時間比較 觀察組結(jié)石清除率較對照組高，住院時間、腎造瘺管留置時間均較對照組短，但手術(shù)時間較對照組長（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、結(jié)石清除率、腎造瘺管留置時間、住院時間比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、結(jié)石清除率、腎造瘺管留置時間、住院時間比較（）

2.2 兩組血清β2-MG、SCr、BUN 水平比較 與術(shù)前相比，術(shù)后1 周兩組血清β2-MG、SCr、BUN 水平均升高（P＜0.05），但組間比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組血清β2-MG、SCr、BUN 水平比較（）

表2 兩組血清β2-MG、SCr、BUN 水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組HR、CVP、MAP 水平比較 兩組術(shù)后即刻HR、CVP、MAP 水平與術(shù)前比較無明顯差異，術(shù)后1周組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組HR、CVP、MAP 水平比較（）

表3 兩組HR、CVP、MAP 水平比較（）

3 討論

尿路結(jié)石多發(fā)于男性，是泌尿外科疾病最常見的一種類型，形成結(jié)石的主要原因在于尿液中含有核基質(zhì)、抑制晶體形成的物質(zhì)欠缺，年齡、性別、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、遺傳代謝等多種因素均可引發(fā)尿路結(jié)石，常見癥狀表現(xiàn)為腰痛和血尿[5]。如得不到有效的控制，易誘發(fā)泌尿系統(tǒng)癌癥。目前，上尿路結(jié)石的治療手段主要是SPCNL 和FURS 兩種外科手術(shù)，但通常是單一手術(shù)的實(shí)施，而單一手術(shù)都有一定的弊端和局限性。

SPCNL 全程在超聲指示下操作，可以精準(zhǔn)定位結(jié)石位置并碎石，于高壓注水下將原位結(jié)石迅速排除，且可以保留細(xì)管道進(jìn)行充分引流。而FURS 具備可彎曲特性的輸尿管軟鏡，可以對腎臟各盞進(jìn)行全面探查，提升碎石成功率，且其鏡體比較柔軟，操作過程中不會對腎臟造成實(shí)質(zhì)性傷害，創(chuàng)傷較小，且術(shù)后恢復(fù)較快，利于預(yù)后。由上述研究結(jié)果得知，術(shù)后觀察組結(jié)石清除率較對照組升高，住院時間、腎造瘺管留置時間均較對照組縮短，手術(shù)時間長于對照組，提示SPCNL 聯(lián)合FURS 可更有效地提高上尿路結(jié)石患者結(jié)石清除率，與葛長龍等[6]研究結(jié)果一致。β2-MG 升高表明發(fā)生腎損傷，SCr、BUN 濃度與腎小球?yàn)V過能力成反比，β2-MG、SCr、BUN 水平表明腎損傷的發(fā)生，進(jìn)而可加重患者病情。FURS 鈥激光常用于外科手術(shù)，是最新的激光類型，F(xiàn)URS 鈥激光產(chǎn)生的能量能夠?qū)⒐饫w末端與結(jié)石之間的水汽化，形成極微小的空泡，然后將能量傳遞給結(jié)石，把結(jié)石粉碎，同時水可吸收大量的能量，減少該能量對周圍組織的損傷。同時，鈥激光對人體組織的穿透深度比較淺，因此在碎石的同時可以做到避免對周圍組織造成損傷，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 周血清β2-MG、SCr、BUN 和術(shù)后即刻HR、CVP、MAP 水平相比均無顯著差異，提示SPCNL 和FURS 聯(lián)合對上尿路結(jié)石患者的腎功能造成損傷，但未對上尿路結(jié)石患者血流動力學(xué)指標(biāo)造成明顯影響，與劉津念等[7]研究結(jié)果一致。

綜上所述，SPCNL 和FURS 聯(lián)合治療術(shù)后結(jié)石清除率較高，上尿路結(jié)石患者的效果較好，且對患者的血流動力學(xué)影響較小，值得臨床推廣應(yīng)用。