靳通通，羅玉紅，安景景，周逢海，

(1.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730000)

近年來,泌尿系結石發(fā)病率呈明顯增高的趨勢，調查顯示我國泌尿系結石發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達5%～10%[1]。同時，約1/17的中國成年人患有腎結石[2]。國外研究指出泌尿系結石的男性終生發(fā)病率高達12%，女性高達6%[3]。泌尿系結石的發(fā)生是多種因素導致的機體功能紊亂，具體機制及相關危險因素尚不明確。目前，有關中國人群泌尿系結石復發(fā)率的研究相對多見，但由于結石部位、類型、手術方法等的不同，各研究間復發(fā)率差異較大。基于此，本研究擬通過Meta分析，探討中國人群泌尿系結石的復發(fā)率，以期為臨床治療與預防提供循證醫(yī)學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane library、Web of Science、CNKI、VIP數據庫、CBM數據庫及萬方數據庫。搜集自建庫至2020年12月發(fā)表的與中國人群泌尿系結石復發(fā)率相關的文獻。中文檢索詞包括：“泌尿系結石”“腎結石”“輸尿管結石”“膀胱結石”“復發(fā)”等。英文檢索詞包括：“urinary calculi”or“kidney calculi”or“ureteral calculi”or“bladder calculi”and“recurrence”and“China”等。采用主題詞與自由詞結合展開檢索。

1.2 文獻納入標準和排除標準納入標準：①研究類型為國內外公開發(fā)表的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、隊列研究或設計較好的病例對照試驗；②研究對象為患有泌尿系結石的中國人群；③結局指標為泌尿系結石復發(fā)率，納入研究中結石復發(fā)率或樣本量、結石復發(fā)人數等可計算泌尿系結石復發(fā)率的數據明確。排除標準：①原始文獻類型為綜述或Meta分析、個案報告、動物實驗等；②數據不完整導致無法分析的研究；③重復發(fā)表的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取由2位研究者獨立對文獻進行數據提取并交叉核對，如有爭議，與第3位研究者討論決定是否納入。資料提取內容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、隨訪時間、治療方式、樣本量、泌尿系結石復發(fā)例數、泌尿系結石復發(fā)率、方法及質量信息等。

1.4 納入文獻質量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的隊列研究進行質量評價。NOS量表主要從3個方面進行評價：①研究人群的選擇；②組間的可比性；③結果評價。滿分9分，評分>6分為高質量研究為A級，≤6分為低質量為B級。

1.5 統計學方法采用R 4.1.0對納入研究的數據進行Meta分析，依據研究中樣本量的大小、不同部位結石、不同手術方法、隨訪時間長短以及不同類型腎結石進行亞組分析，分別計算合并發(fā)生率。納入研究的統計學異質性采用Cochran’sQ檢驗和P值分析，I2值判斷異質性大小。若P<0.10且I2>50%，可認為各研究間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后采用隨機效應模型進行Meta分析；反之，采用固定效應模型。采用敏感性分析探討單個研究對合并發(fā)生率的影響。采用漏斗圖及Egger’s檢驗分析發(fā)表偏倚，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及質量評價初檢共獲得相關文獻4 196篇，排除重復文獻后逐層篩選，最終納入25[4-28]篇文獻，包含2 628例泌尿系結石患者，其中腎結石843例，輸尿管結石1 504例，膀胱結石281例。NOS量表研究質量評價結果表明，大多數研究質量為中等或中等以上。納入研究的基本特征與質量評價見表1。

表1 納入研究的文獻的基本特征與質量評價

2.2Meta分析結果

2.2.1納入分析的病例泌尿系結石總復發(fā)率 共納入25項研究，不同研究間泌尿系結石復發(fā)率差異較大(0～0.41)，Meta分析顯示研究間存在較大異質性(I2=89%，P<0.01)，基于隨機效應模型合并后，泌尿系結石總復發(fā)率為0.06(95%CI:0.03～0.10，P<0.01)。結果見圖1。

2.2.2不同樣本量患者的結石總復發(fā)率 以樣本量≥50例和<50例為兩個亞組，分別納入18項[10-26,28]和7項[4-9,27]研究，Meta分析結果顯示復發(fā)率分別為0.06(95%CI:0.03～0.09，P<0.01)和0.12(95%CI:0.01～0.30,P<0.01)。剔除樣本量不足50例的研究后復發(fā)率與泌尿系結石總復發(fā)率基本接近，提示本研究結果穩(wěn)定，見表2。

表2 不同樣本量患者的結石復發(fā)率

2.2.3不同部位結石患者的結石復發(fā)率 以結石發(fā)生部位的不同，共納入11項腎結石[4-14]、10項輸尿管結石[15-24]、7項上段輸尿管結石[15-17,19-21,24]、4項膀胱結石[25-28]的研究，隨機效應模型合并后，Meta分析結果分別為0.12(95%CI:0.07～0.18,P<0.01)、0.05(95%CI:0.01～0.09)，P<0.01)、0.04(95%CI:0.00～0.10，P<0.01)和0.01(95%CI:0.00～0.07，P<0.01)，見表3。

表3 不同部位結石患者的結石復發(fā)率

2.2.4不同手術方式治療患者的結石復發(fā)率 以結石手術方式的不同，分別納入8項PCNL[4-5,9-13,24]、3項RLU[15-16,24]、9項URL[14,17-24]、3項URSL[18,21-22]、3項經尿道膀胱氣壓彈道碎石術[25,27-28]，Meta分析結果分別為0.11(95%CI:0.05～0.18，P<0.01)、0.01(95%CI:0.00～0.05,P<0.01)、0.09(95%CI:0.04～0.15,P<0.01)、0.09(95%CI:0.06～0.14,P=0.27)和0.02(95%CI:0.00～0.12,P<0.01)，見表4。

表4 不同手術方式治療后患者的結石復發(fā)率

2.2.5不同隨訪時間患者的結石復發(fā)率 以結石術后隨訪時間>6月與≥3月且≤6月為兩個亞組，分別納入10項[4,9,11-12,14,16,18,21,23-24]和5項[10,17,19-20,22]研究，Meta分析結果分別為0.09(95%CI:0.04～0.16,P<0.01)和0.06(95%CI:0.01～0.15,P<0.01)，見表5。

表5 不同隨訪時間患者的結石復發(fā)率

2.2.6不同類型腎結石患者的結石復發(fā)率 以特殊類型腎結石和普通腎結石為兩個亞組，分別納入8項[4-9,12-13]和3項[10-11,14]研究,Meta分析結果分別為0.13(95%CI:0.06～0.23,P<0.01)和0.12(95%CI:0.06～0.20,P<0.01),見表6。

表6 不同類型腎結石復發(fā)率

2.3 敏感性分析對納入的25項研究采用逐一排除的方式進行敏感性分析，基于隨機效應模型的合并轉化率為0.06[95%CI(0.03～0.10)],與排除研究前的結果相似，表明本研究Meta分析結果可靠、穩(wěn)定，見圖2。

圖2 泌尿系結石復發(fā)率的敏感性分析

2.4 發(fā)表偏倚R 4.1.0軟件生成的文獻發(fā)表偏倚漏斗圖及Egger’s檢驗(P=0.467 0)均提示存在發(fā)表偏倚。采用剪補法評估發(fā)表偏倚對結果的影響程度，結果顯示，剪補前后復發(fā)率分別為0.06(95%CI：0.03～0.10，P<0.01)和0.05(95%CI：0.019 3～0.078 4，P<0.0001)，提示發(fā)表偏倚對研究結果的穩(wěn)定性影響較小，見圖3。

圖3 泌尿系結石復發(fā)率剪補后的漏斗圖

3 討 論

目前，各種尿路結石的發(fā)生機制尚未完全闡明，大多數泌尿系結石患者的遺傳學變化仍處于研究之中，因此針對結石復發(fā)，只能依據結石成分做有限的預防，泌尿系結石復發(fā)率居高不下。本研究結果顯示中國人群泌尿系結石復發(fā)率為6%，腎結石、輸尿管結石和膀胱結石復發(fā)率分別為12%、5%和1%。尿路結石在腎和膀胱內形成，絕大多數輸尿管結石和尿道結石是結石排出過程中停留該處所致，因此泌尿系統結石的既往史與腎結石隱患有關，這與本研究泌尿系結石復發(fā)率結果相似。膀胱結石多與造成膀胱梗阻的因素有關，如前列腺增生等，因此當前列腺電切合并一次性清掃結石后，膀胱結石復發(fā)率最低。

不同部位尿路結石的復發(fā)率決定了相應手術后尿路結石的復發(fā)率。本研究中RLU復發(fā)率為1%，遠低于其他手術結石復發(fā)率。這與RLU能夠在直視下完整取出結石有關，也與輸尿管結石形成的特點有關。有研究指出長期隨訪能夠增加患者的滿意度以及促進患者的康復[29],同時長期隨訪也可能更有利于準確評估泌尿系結石復發(fā)率，但本研究結果顯示增加隨訪時間結石復發(fā)率變化不明顯。梁夢天等[30]指出可視F4.8 PCNL治療特殊類型腎結石的清石率可以達到91.3%(42/46)，表明1次手術便能最大限度減少結石殘留，從而降低術后復發(fā)率。本研究亞組分析結果也證實了這一點。

本研究納入的不同文獻中泌尿系結石復發(fā)率有明顯的差異，這既與上述提及的亞組有關，也與小樣本研究有關。小樣本研究會增加復發(fā)率的偶然性，同時，小樣本研究大多以泌尿系特殊結石，如特殊類型腎結石為主要研究對象，樣本量大小直接決定了特殊結石復發(fā)率的可靠性，導致結果的偏倚。本研究中小樣本研究復發(fā)率顯著高于總復發(fā)率，在排除小樣本研究后合并的復發(fā)率與泌尿系結石總復發(fā)率基本接近[0.06(95%CI：0.03～0.09)vs.0.06(95%CI：0.03～0.10)，P<0.01]，提示本研究結果可靠、穩(wěn)定。

本研究存在一定的局限性，部分文獻質量評分偏低，導致偏倚的產生無法避免。同時，本研究只對樣本量、結石部位、手術方法、隨訪時間以及腎結石類型進行了亞組分析，并沒有依據尿路結石成分做亞組分析，研究不同結石成分尿路結石復發(fā)率的大小。因此，仍需要多中心、大樣本、高質量的研究以不同結石成分為亞組，進一步分析泌尿系結石的復發(fā)率。

綜上所述，本研究系統分析了中國人群泌尿系結石復發(fā)率，結果顯示中國人群泌尿系結石復發(fā)率較高，不同部位、不同手術方法結石復發(fā)率有顯著差異。因此，對于結石患者的隨訪和健康教育需要予以一定的重視并采取相應的干預措施，以期降低結石復發(fā)率，改善患者生活質量。