劉 銘，楊慶亞，王 東，袁會(huì)陽(yáng)，焦方東，陳 軍，孫 輝

[山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)泌尿外科，山東青島 266035]

自1998年OKUBO等[1]首次報(bào)道應(yīng)用F6輸尿管鏡檢查到精囊呈多房結(jié)構(gòu)起，精囊鏡作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在診治精道、精囊疾病上體現(xiàn)出巨大的臨床實(shí)用價(jià)值。20年來(lái)隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)，精囊鏡得到了越來(lái)越廣泛的臨床應(yīng)用。眾所周知，精囊鏡下尋找射精管開(kāi)口并進(jìn)鏡的過(guò)程是精囊鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前精囊鏡的進(jìn)鏡途徑主要包括經(jīng)自然腔道、旁路法(前列腺小囊側(cè)壁開(kāi)窗)和經(jīng)尿道射精管切開(kāi)途徑[2-4]。近3年來(lái)我院成功開(kāi)展20例經(jīng)自然腔道精囊鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)自然腔道的進(jìn)鏡方法具有視野好、操作通道大、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，本文回顧性分析這些病例并分享手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2021年3月我院收治的頑固性精囊炎患者20例，年齡27～67歲，平均(49.2±13.4)歲；臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)血精，平均病程(21.8±36.9)月，入院前有服用抗生素1月以上的治療史，以上血精癥狀無(wú)改善或反復(fù)發(fā)作，既往無(wú)精囊、前列腺、膀胱等疾病手術(shù)史。患者入院后進(jìn)行常規(guī)體格檢查、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲前列腺及精囊腺檢查和盆腔核磁共振成像檢查。所有患者符合精囊鏡手術(shù)指征。術(shù)后給予規(guī)律隨訪，隨訪項(xiàng)目包括尿常規(guī)、B超等檢查。

1.2 儀器與設(shè)備Wolf F4.5/6.5精囊鏡及其配套活檢鉗，Olympus光學(xué)采集與手術(shù)攝像系統(tǒng)，Cook NGE取石網(wǎng)籃，Lumenis PowerSuite60w鈥激光治療儀。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉成功后，患者取截石位，順尿道插入Wolf F4.5/6.5精囊鏡進(jìn)入膀胱，除外膀胱內(nèi)病變。退鏡至前列腺部尿道，找到精阜，觀察精阜形態(tài)，將精囊鏡從精阜中部前列腺小囊開(kāi)口置入前列腺小囊，觀察前列腺小囊，人工脈沖沖洗結(jié)合負(fù)壓吸引反復(fù)沖洗，前列腺小囊內(nèi)若發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石應(yīng)用鈥激光碎石后沖出或取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。將精囊鏡后退至前列腺小囊開(kāi)口處，輕度沖水，于前列腺小囊開(kāi)口下方兩側(cè)5點(diǎn)及7點(diǎn)處觀察尋找到射精管開(kāi)口。反復(fù)進(jìn)退精囊鏡，配合人工脈沖低壓沖水方法，用鏡頭被動(dòng)擴(kuò)張射精管開(kāi)口后經(jīng)射精管自然通道進(jìn)入精囊，鏡下見(jiàn)精囊腔呈多房性結(jié)構(gòu)，囊壁黏膜多呈充血狀態(tài)，有時(shí)可見(jiàn)有黃色或白色絮狀物、血凝塊或結(jié)石。用生理鹽水沖洗出精囊內(nèi)血塊，精囊結(jié)石應(yīng)用套石網(wǎng)籃取出或用鈥激光碎石后沖出，如鏡下發(fā)現(xiàn)新生物者利用活檢鉗子抓取病變組織送病理檢查，最后應(yīng)用慶大霉素溶液反復(fù)沖洗精囊腺，同法處理對(duì)側(cè)精囊。術(shù)后留置氣囊尿管，必要時(shí)膀胱沖洗，應(yīng)用抗生素抗炎治療3～5 d，術(shù)后1周?chē)诟阑颊咴缙谂啪?/p>

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況20例患者均成功進(jìn)入雙側(cè)精囊，其中經(jīng)自然腔道進(jìn)鏡38側(cè)，2例患者各1側(cè)無(wú)法尋及射精管開(kāi)口由破壁法進(jìn)入，經(jīng)自然腔道進(jìn)鏡成功率95%。手術(shù)時(shí)間20～105(58.1±25.4)min，術(shù)中發(fā)現(xiàn)精囊黏膜充血、精囊內(nèi)血塊8例(圖1A)；精囊內(nèi)大量黃色或白色絮狀物16例(圖1B)，行血塊沖洗或取出，予以慶大霉素注射液沖洗精囊。精囊結(jié)石5例(圖1C)，其中1例同時(shí)合并前列腺小囊結(jié)石及血塊，應(yīng)用鈥激光碎石后沖出或網(wǎng)籃取出。精囊疑似腫物2例，取活檢病理證實(shí)均為炎性病變。1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性附睪炎，給予對(duì)癥治療后痊愈，其余患者均未出現(xiàn)逆行射精、尿失禁、盆腔血腫、直腸損傷等并發(fā)癥。

A：精囊內(nèi)血塊；B：精囊內(nèi)白色絮狀物；C：套石籃取出精囊內(nèi)結(jié)石。圖1 血精患者精囊鏡術(shù)中所見(jiàn)

2.2 隨訪情況20例患者術(shù)后短期隨訪1～3個(gè)月，18例血精消失或明顯改善。后續(xù)進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，中位隨訪時(shí)間19個(gè)月，18例術(shù)后短期隨訪有效患者中，5例患者血精完全消失，10例血精癥狀顯著持續(xù)改善，3例患者于術(shù)后6～34個(gè)月后血精再次反復(fù)發(fā)作(該3例患者未接受二次手術(shù)治療，間斷服用抗生素及生活調(diào)理控制癥狀)。

3 討 論

血精好發(fā)于40歲以下中青年，導(dǎo)致血精的原因多種多樣，炎癥和感染是主要因素[5-7]，大部分患者可以通過(guò)針對(duì)病因處理而治愈，但是仍有部分患者，雖然通過(guò)3個(gè)月正規(guī)治療，但仍然反復(fù)發(fā)作甚至無(wú)效，我們通常稱(chēng)為頑固性或難治性血精。長(zhǎng)期反復(fù)血精往往使患者及其伴侶感到焦慮或恐慌，總擔(dān)心自己患有惡性疾病或性病，對(duì)其性生活也造成了相當(dāng)不利的影響。本研究患者均因反復(fù)血精就診，對(duì)于這類(lèi)患者保守治療往往效果欠佳[8]。頑固性血精患者可常規(guī)完善經(jīng)直腸超聲、盆部核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等檢查，初步判斷有無(wú)精囊內(nèi)占位病變及是否合并結(jié)石等情況[7]，但是影像學(xué)檢查有一定假陽(yáng)性率，而精囊鏡可直視下觀察前列腺、精阜、前列腺小囊、精囊等腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，為血精的診斷提供直接證據(jù)，因此目前精囊鏡用于診斷和治療血精已廣泛應(yīng)用于臨床。

精囊鏡操作的關(guān)鍵在于尋找射精管開(kāi)口并順利進(jìn)鏡至精囊，目前精囊鏡的進(jìn)鏡途徑主要包括經(jīng)自然通道、旁路法(前列腺小囊側(cè)壁開(kāi)窗)和經(jīng)尿道射精管切開(kāi)途徑[2-4]。這3種進(jìn)鏡方法各有利弊，經(jīng)自然通道不破壞射精管開(kāi)口的結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后尿液的精路反流，對(duì)射精快感影響較小。旁路法不需在精阜黏膜表面辨認(rèn)射精管開(kāi)口，手術(shù)步驟簡(jiǎn)便對(duì)于初期開(kāi)展精囊鏡檢查的術(shù)者較為適用。經(jīng)尿道射精管切開(kāi)途徑適用于射精管周?chē)嬖谀倚圆∽內(nèi)缜傲邢傩∧夷夷[、Mullerian管囊腫等導(dǎo)致的射精管梗阻，對(duì)于治療梗阻性無(wú)精子癥和頑固性血精癥效果確實(shí)可靠[9-10]。但是旁路法和經(jīng)尿道射精管切開(kāi)途徑會(huì)不可避免地破壞精阜及射精管等正常解剖結(jié)構(gòu)，可能產(chǎn)生逆行射精、尿失禁、直腸損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往是不能正常尋及射精管開(kāi)口后不得已而采取的進(jìn)鏡方式，因此我們?nèi)越ㄗh盡量采取經(jīng)自然通道的進(jìn)鏡方式。

研究顯示，射精管開(kāi)口一般位于精阜前列腺小囊開(kāi)口的兩側(cè)旁開(kāi)2 mm，與前列腺小囊開(kāi)口呈三角關(guān)系或直線關(guān)系[2-4]。其中呈等邊三角關(guān)系的占44.2%，呈倒三角關(guān)系的占25.6%，呈橫行或斜行直線排列的占30.2%。只有在極少數(shù)病理情況下，由于射精管遠(yuǎn)端梗阻等因素，射精管才開(kāi)口于前列腺小囊腔內(nèi)4點(diǎn)和8點(diǎn)的位置。由于射精管開(kāi)口纖細(xì)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，射精管遠(yuǎn)端直徑僅有0.3 mm左右，甚至更小[11-12]，因此在精囊鏡下準(zhǔn)確辨認(rèn)出射精管開(kāi)口對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高。在尋找射精管開(kāi)口過(guò)程往往需借助親水導(dǎo)絲反復(fù)試插并引導(dǎo)進(jìn)鏡。有文獻(xiàn)報(bào)告，經(jīng)自然腔道進(jìn)鏡成功率83.3%[13]，我們采用無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)的方法進(jìn)鏡，本組20例患者共40側(cè)，其中38側(cè)經(jīng)自然腔道進(jìn)鏡成功，進(jìn)鏡成功率95%，顯著高于既往文獻(xiàn)報(bào)道,我們分析認(rèn)為隨著現(xiàn)代精囊鏡鏡體的纖細(xì)化，工作通道直徑也越來(lái)越細(xì)，F(xiàn)4.5/6.5精囊鏡的工作通道僅為F1.9，入導(dǎo)絲后會(huì)明顯降低沖洗水流的速度，從而降低視野清晰度，不利于射精管開(kāi)口辨認(rèn)。丁見(jiàn)等[14]報(bào)道經(jīng)自然腔道精囊鏡平均手術(shù)時(shí)間37.6 min，而本研究中平均手術(shù)時(shí)間為58.1 min，考慮與該項(xiàng)技術(shù)剛開(kāi)展，例數(shù)較少，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)。在辨認(rèn)射精管開(kāi)口上需要花費(fèi)較多時(shí)間，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)也考驗(yàn)手術(shù)醫(yī)師耐心。本研究20例患者均順利完成鏡下沖洗、碎石取石等操作，術(shù)后并發(fā)癥較少，初步顯示出該手術(shù)方法安全、可行。

筆者的體會(huì):①由于射精管開(kāi)口較細(xì)，因此精囊鏡體理論上越細(xì)越好，F(xiàn)4.5/6.5精囊鏡，鏡體較普通輸尿管鏡纖細(xì)，通過(guò)射精管開(kāi)口相對(duì)容易，成功率較F6/7.5或管徑更粗的輸尿管硬鏡高，但鏡頭纖細(xì)應(yīng)注意避免誤操作而致的損傷。②射精管開(kāi)口多呈裂隙狀，大部分患者射精管開(kāi)口位于前列腺小囊開(kāi)口兩側(cè)5點(diǎn)及7點(diǎn)處，不建議以導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管試插，以免發(fā)生假道形成及出血影響鏡下視野；可以利用鏡頭先進(jìn)入前列腺小囊，然后鏡頭頂著前列腺小囊外側(cè)壁，進(jìn)退法配合人工脈沖式?jīng)_水辦法反復(fù)擴(kuò)張射精管開(kāi)口，直至鏡頭通過(guò)開(kāi)口為止；不用導(dǎo)絲引導(dǎo)相對(duì)增加沖洗通道寬度，加快沖洗水流，視野相對(duì)更加清晰，因精囊鏡鏡頭纖細(xì)，無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)確實(shí)也面臨假道形成的可能，操作過(guò)程手法應(yīng)輕柔，避免暴力操作，部分患者射精管開(kāi)口閉塞無(wú)法通過(guò)自然腔道，反復(fù)嘗試失敗后不能勉強(qiáng)，建議通過(guò)旁路法，這個(gè)進(jìn)鏡過(guò)程考驗(yàn)術(shù)者耐心。至于通道丟失，我們的經(jīng)驗(yàn)是只要第一次能夠成功經(jīng)過(guò)自然腔道進(jìn)鏡，那么后續(xù)再進(jìn)鏡時(shí)射精管開(kāi)口已被擴(kuò)張得十分明顯，通道丟失可能性極小，再利用導(dǎo)絲作用不大。③如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，術(shù)中尿道內(nèi)可不留置尿管，減少尿管對(duì)精囊鏡精細(xì)操作的影響，但需注意灌洗壓力及灌洗量，避免膀胱內(nèi)壓力過(guò)大。

綜上所述，無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)自然腔道的精囊鏡進(jìn)鏡對(duì)灌洗進(jìn)水的干擾少，鏡下視野清晰，經(jīng)自然通道安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少，通過(guò)病例回顧分析顯示出無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)自然通道的精囊鏡進(jìn)鏡方法具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。因本研究病例較少，存在一定局限性，并非所有患者均適用，其遠(yuǎn)期效果仍然需要通過(guò)大樣本的臨床對(duì)照研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。