馬秋妹 吳志英

結(jié)直腸癌是一種嚴重的惡性腸腫瘤，好發(fā)于直腸下段部位，發(fā)病率高達75%[1]。經(jīng)過多年探索，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)技術(shù)日臻成熟，其微創(chuàng)效果得到醫(yī)學(xué)界人員的高度認同。雖然該術(shù)式已經(jīng)大大地降低了手術(shù)的創(chuàng)傷程度，但是依然需要經(jīng)過腹壁小切口輔助獲取標本。2014年，應(yīng)用蔡氏套管器實施腹腔鏡輔助經(jīng)自然腔道取標本（laparoscopic-assisted natural orifice specimen extraction，LA-NOSE）左結(jié)直腸癌根治術(shù)成功治療29例患者，其不僅保持了腹腔鏡操作優(yōu)勢，而且減少了腹壁小切口，共同發(fā)揮了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與NOTES手術(shù)的優(yōu)勢[2]。雖然手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯降低，但是由于手術(shù)切除了直腸及其系膜，導(dǎo)致原本發(fā)自于Meisner神經(jīng)叢的直腸反射性便意消失，因此患者術(shù)后早期肛門自主控制排便能力減弱[3]?，F(xiàn)階段，如何通過系統(tǒng)、有效的盆底肌功能鍛煉改善患者的肛門括約肌功能和排便功能，已經(jīng)成為LANOSE手術(shù)患者亟待解決的問題。本研究觀察盆底肌功能鍛煉對腸腫瘤LA-NOSE手術(shù)后肛門括約肌的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年4月—2019年9月接收的60例中結(jié)直腸腫瘤LA-NOSE手術(shù)后患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組30例。對照組中男性患者15例，女性患者15例，平均年齡為（45.33±4.23）歲；試驗組中男性患者18例，女性患者12例，平均年齡為（45.51±4.15）歲。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體可比性。納入標準：（1）中結(jié)直腸腫瘤LA-NOSE手術(shù)后患者；（2）性別不限，年齡：40～60歲；（3）術(shù)中和術(shù)后分別行氣管插管全麻和鎮(zhèn)痛泵靜脈給藥進行鎮(zhèn)痛。排除標準：（1）既往有腹部手術(shù)史、糖尿病及高血壓等基礎(chǔ)疾?。唬?）伴有嚴重腹腔感染或者急性完全性腸梗阻、腸穿孔的患者；（3）術(shù)后生命體征不穩(wěn)定；（4）嚴重營養(yǎng)不良或過度肥胖者；（5）術(shù)前已行新輔助放化療者。全部患者均簽署本研究知情同意書，本研究已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：患者術(shù)后采用護理常規(guī)方法，具體包括：傷口護理、飲食護理、病情觀察、引流管護理（肛管、尿管、腹/盆腔引流管）。

試驗組：患者基于術(shù)后護理常規(guī)，采用盆底肌肉鍛練，邀請術(shù)后留置肛管患者加入微信群，在微信群上定期發(fā)送提肛運動教學(xué)視頻，督促患者每天在微信群里打卡，相互監(jiān)督，確?；颊叩挠?xùn)練效果?；颊甙纬毓芎箝_始進行訓(xùn)練，邀請產(chǎn)科盆底肌功能訓(xùn)練專業(yè)人員現(xiàn)場指導(dǎo)，患者出院后，電話隨訪或者微信隨訪患者，讓患者填寫評估表。具體的盆底肌功能訓(xùn)練方法如下：（1）提肛訓(xùn)練：患者采取平臥位，保持雙腿屈曲稍分開，讓患者吸氣時，用力收縮肛門，持續(xù)3～10 s；再讓患者呼氣時，放松3 s，最后練習(xí)時快速收縮3～5次。反復(fù)練習(xí)直至掌握，避免腿部及臀部肌肉的參與，持續(xù)20 min，每天2次。（2）排便反射訓(xùn)練：讓患者進食后，不管是否感到便意，都需定時排便。如果感到便意，則立刻收縮肛門，同時深呼吸，緩解便意，持續(xù)10 s，再如廁。

兩組患者干預(yù)時間均為6個月。

1.3 觀察指標

術(shù)后1、3、6個月采用Wexner評分評價患者的肛門排便功能[4]，主要從失禁的程度：干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變；失禁頻率：從不（0次）、很少（每月1次）、有時（每月超過1次且每周少于1次）、常常（每周超過1次且每天少于1次）、總是（每天超過1次）；0分為常，20分為完全性肛門失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴重度。比較兩組患者術(shù)前術(shù)后肛門持續(xù)收縮時間，采用瑞典CTD-SYNECTICS高分辨率多通道胃腸功能測定儀進行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1、3、6個月Wexner評分比較

兩組患者術(shù)后1、3、6個月Wexner評分呈降低的趨勢，與術(shù)后1個月對比，術(shù)后3個月、6個月Wexner評分明顯降低（P＜0.05）；與術(shù)后3個月對比，術(shù)后6個月Wexner評分明顯降低（P＜0.05）。與對照組對比，試驗組術(shù)后3、6個月的Wexner評分明顯更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后1、3、6個月Wexner評分比較（分，）

表1 兩組術(shù)后1、3、6個月Wexner評分比較（分，）

注：*與同組術(shù)后1個月比，P＜0.05；#與同組術(shù)后3個月比，P＜0.05。

組別 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組（n=30） 7.53±1.32 5.21±1.28* 3.21±0.32*#試驗組（n=30） 7.62±1.23 3.32±1.32* 2.12±0.23*#t值 0.273 5.630 15.150 P值 0.786 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后肛門持續(xù)收縮時間比較

對照組患者術(shù)前持續(xù)收縮時間為（8.21±1.35）s，術(shù)后持續(xù)收縮時間為（15.56±3.12）s；試驗組患者術(shù)前持續(xù)收縮時間為（8.32±1.56）s，術(shù)后持續(xù)收縮時間為（21.53±5.35）s。與術(shù)前對比，兩組術(shù)后持續(xù)收縮時間明顯延長（t=11.842、12.983，P＜0.05），與對照組對比，試驗組患者術(shù)后持續(xù)收縮時間明顯更長（t=2.626，P＜ 0.05）。

3 討論

腹腔鏡輔助自然腔道取標本的近期療效與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)差異不明顯。其結(jié)合微創(chuàng)理念和腹腔鏡手術(shù)操作的優(yōu)勢，經(jīng)自然腔道取出標本，不需要在腹壁做輔助切口，術(shù)后僅存留Trocar瘢痕，能夠避免對機體造成醫(yī)源性損傷[5-6]。但是，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡輔助自然腔道取標本手術(shù)的時間相對較長，因為手術(shù)步驟較為繁瑣、復(fù)雜，手術(shù)對醫(yī)師技術(shù)要求較高，使得手術(shù)時間較長[7]，對于結(jié)直腸癌患者，如何較好地保留患者的肛門功能一直是臨床手術(shù)中需要重點解決的難題。雖然LA-NOSE手術(shù)最大限度減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但是因為手術(shù)對肛周神經(jīng)、肌肉組織造成一定的牽拉損傷，同時患者術(shù)后直腸、肛管容量減少，導(dǎo)致患者的排便功能受損，出現(xiàn)大便失禁的問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]。因此，如何加快術(shù)后肛門功能恢復(fù)已成為醫(yī)護人員和患者共同關(guān)注的問題。

針對直腸癌保肛術(shù)后出現(xiàn)排便功能異常臨床癥狀，目前臨床上國內(nèi)外尚未見相關(guān)的共識和指南，也尚缺乏特異性療法，主要采取對癥管理，如骶神經(jīng)刺激、肛門灌洗以及生物反饋訓(xùn)練等方法[9-11]。大部分患者術(shù)后肛門功能障礙需要在術(shù)后6～12個月逐漸恢復(fù)，存在居家康復(fù)階段，以上這些方法雖對患者排便功能恢復(fù)均有一定的促進作用，但屬于院內(nèi)治療手段，不能作為術(shù)后的常規(guī)改善方法。盆底肌功能康復(fù)訓(xùn)練主要是指通過醫(yī)護人員指導(dǎo)，由患者獨立完成的一類籠統(tǒng)的訓(xùn)練方法，如提肛運動、收縮腹肌、排便反射鍛煉等。據(jù)研究[12-13]，術(shù)后早期盆底肌功能康復(fù)訓(xùn)練可以有效地改善產(chǎn)科患者的盆底肌功能、肛門功能。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過治療后，術(shù)后1、3、6個月Wexner評分呈降低的趨勢，與術(shù)后1個月對比，術(shù)后3、6個月Wexner評分明顯降低；與術(shù)后3個月對比，術(shù)后6個月Wexner評分明顯降低。與對照組對比，試驗組術(shù)后3、6個月的Wexner評分明顯更低。與對照組對比，試驗組術(shù)后持續(xù)收縮時間明顯更長；與術(shù)前對比，兩組術(shù)后持續(xù)收縮時間明顯延長。由此可見，針對結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后肛門功能減弱的問題，通過術(shù)后早期盆底肌功能康復(fù)訓(xùn)練能夠促進其排便功能恢復(fù)分析原因可能是,在做提肛運動的過程中，肌肉的收縮發(fā)揮著類似于“泵”的作用，可以促進盆腔血液循環(huán)改善，避免靜脈淤血擴張，促使肛門括約肌的收縮與舒張力增強，可以幫助患者在排便時減輕疼痛感，避免造成肛門撕裂[14]。在此基礎(chǔ)上又進行排便反射訓(xùn)練，使糞便下降到直腸，刺激直腸壁，沖動經(jīng)盆神經(jīng)傳至初級排便中樞，上傳到大腦皮層，引起便意和排便反射，沖動經(jīng)盆神經(jīng)使降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸和直腸收縮，同時又使肛管內(nèi)、外括約肌放松以及隔閡腹壁肌收縮，遂將糞便排出[15]。因此，提肛運動結(jié)合排便反射的盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效地加強盆底肌與肛門括約肌收縮，從而提高肛門括約肌的收縮能力、增強其彈性，進而刺激腸壁感覺神經(jīng)末梢，可改善直腸內(nèi)部血液循環(huán)，促使大腦皮質(zhì)產(chǎn)生控制排便興奮性，促使患者術(shù)后規(guī)律排便[16]。值得注意的是，盆底肌康復(fù)訓(xùn)練操作簡單、易于接受，適用性強，不受時間、地點限制，效果明顯，安全性高，可改善人體胃腸功能，調(diào)節(jié)機體免疫力，增強體質(zhì)，適合出院后患者居家康復(fù)階段。但其效果與患者對其理解、掌握程度以及依從性具有很大的相關(guān)性[17]。故作為護理人員，如何保證患者能夠長期持續(xù)自主堅持康復(fù)鍛煉顯得尤為重要。

綜上所述，盆底肌功能鍛煉對腸腫瘤LA-NOSE手術(shù)后肛門括約肌的效果確切，肛門有節(jié)律的運動能夠刺激腸壁神經(jīng)末梢，促使腸道蠕動加快，進而促使糞便從腸道排出，可以有效地改善患者的排便功能，有利于促進患者手術(shù)后康復(fù)，值得廣泛應(yīng)用。此外，本文存在樣本量不足的問題，故今后仍需更大的樣本及多中心臨床試驗研究去進一步證實其效果。