莊麗娟 李素玉 衣歡

子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一[1]，隨著子宮頸癌篩查的普及，子宮頸癌的發(fā)病逐漸年輕化、早期化。雖然5年生存率可達65%～90%，但是術后并發(fā)癥尤其是排尿功能障礙嚴重影響患者的生活質量[2]。目前臨床上針對排尿功能障礙問題主要施行保留盆腔自主神經的C1型手術，但是仍有部分患者需長時間留置尿管，其中一部分歸因于尿路感染（urinary rract infection，UTI）。目前國內外對于子宮頸癌術后發(fā)生UTI的研究主要集中在病原學分布和藥敏特征，或不同的膀胱訓練對于子宮頸癌根治術后UTI的預防，但從子宮頸癌術后UTI的相關因素分析相對較少。為了減少子宮頸癌根治術后患者UTI的發(fā)生率以及術后尿潴留的發(fā)生，本次臨床研究主要選擇2015年1月—2019年12月于本院行廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術的241例子宮頸癌患者，對造成子宮頸癌根治術后UTI的影響因素進行分析，同時對其病原學分布及藥敏特征進行進一步探究，以便臨床上早診斷并對其針對性用藥，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2019年12月于本院行廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術的241例子宮頸癌患者臨床資料，患者年齡24～66歲，平均（47.42±8.67）歲，病理分期：ⅠB期176例，ⅡA期64例。納入標準：所有患者均符合《婦產科學》[3]中子宮頸癌相關診斷標準；術前經宮頸活體組織病理檢查確診；均行根治性手術治療，手術均由資歷相當?shù)哪[瘤科主任醫(yī)師完成；術后經病理檢查證實為子宮頸癌。排除標準：術前尿路感染者；重要資料不全者。而尿路感染的診斷主要參照《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》[4]的相關標準進行診斷。

1.2 觀察指標

（1）子宮頸癌根治術后患者發(fā)生尿路感染單因素分析：統(tǒng)計兩組年齡、基礎疾病(糖尿病、高血壓)、術前是否進行放化療、手術路徑、術中出血量、術后留置尿管時間、導尿次數(shù)、術后尿潴留等資料。（2）多因素Logistic回歸分析影響子宮頸癌根治術患者術后發(fā)生UTI的危險因素。（3）統(tǒng)計子宮頸癌根治術患者術后發(fā)生尿路感染的細菌譜分布及藥敏特征。（4）分析子宮頸癌根治術患者術后發(fā)生尿路感染經抗感染治療前后殘余尿改善情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 子宮頸癌根治術后UTI單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組手術方式、術后是否發(fā)生尿潴留、導尿次數(shù)≥2次及術后留置尿管時間≥20 d存在顯著差異（P＜0.05），兩組年齡、基礎疾?。ㄌ悄虿?、高血壓）、術前是否進行放化療、臨床分期、是否保留盆腔自主神經無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 （續(xù)）

表1 子宮頸癌根治術后尿路感染單因素分析（例）

2.2 多因素Logistic回歸分析子宮頸癌根治術后發(fā)生UTI的危險因素

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術后尿潴留及留置尿管時間≥20 d是導致子宮頸癌根治術患者術后UTI的獨立危險因素，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析子宮頸癌根治術后尿路感染危險因素

2.3 尿路感染細菌譜分析

2015年1月—2019年12月子宮頸癌根治術后UTI患者共62例，其中共分離出病原菌91株，以革蘭陰性菌為主，其中占比最高的是大腸埃希菌（22%），其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，具體病原菌分布與構成比見圖1、圖2、圖3。

圖1 泌尿系感染患者病原菌分布情況

圖2 泌尿系感染患者革蘭陰性菌分布情況及構成比

圖3 泌尿系感染患者革蘭陽性菌分布情況及構成比

2.4 藥敏結果

對主要致病菌藥敏特征進行分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌主要對頭孢三代、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氨曲南、呋喃妥因及磷霉素敏感，對青霉素、頭孢一代、頭孢二代、喹諾酮類敏感性較差，而鮑曼不動桿菌主要對加酶的青霉素復合制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、部分頭孢三代（如舒普深、頭孢他啶）敏感，對廣譜青霉素、頭孢一代、頭孢二代、呋喃妥因、氨曲南及磷霉素易出現(xiàn)耐藥；糞腸球菌除對青霉素、頭孢唑林、氨基糖苷類、喹諾酮類、呋喃妥因、磷霉素及萬古霉素敏感外，對其余抗菌藥物敏感率均＜35%，見表3及表4。

表3 尿液分離的革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率

表4 尿液標本分離的25株糞腸球菌對抗菌藥物的敏感率

2.5 子宮頸癌根治術后尿路感染患者抗感染治療前后殘余尿改善情況

根據(jù)藥敏結果，子宮頸癌根治術后尿路感染患者經抗感染治療后殘余尿較前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表5。

表5 子宮頸癌根治術后62例尿路感染患者抗感染治療前后殘余尿情況對比（mL，）

表5 子宮頸癌根治術后62例尿路感染患者抗感染治療前后殘余尿情況對比（mL，）

時間 殘余尿治療前 395.44±129.48治療后 139.94±181.36 t值 14.48 P值 ＜0.05

3 討論

子宮頸癌是發(fā)展中國家女性癌癥死亡的主要原因之一，目前，臨床上對于ⅠA2～ⅡA期子子宮頸癌，手術治療仍是治療的首選方案，根據(jù)是否存在高危因素術后進行輔助放療、化療、靶向治療或免疫治療。由于手術范圍廣，創(chuàng)傷性大，術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高，其中術后尿潴留及UTI一直是困擾子宮頸癌患者的兩大難題[5]，嚴重影響了患者術后的生活質量和社交能力。眾所周知，術中游離輸尿管時切除了支配膀胱和尿道的盆腔自主神經、主韌帶及宮旁組織，使得支配膀胱的神經受到損傷，從而影響了患者膀胱的收縮以及尿道括約肌的松弛和麻痹，導致尿潴留的發(fā)生，進而引發(fā)UTI。另外，由于手術切除了患者的子宮、宮旁組織、主韌帶及骶韌帶等組織結構，使得膀胱失去了原有的機械支撐，膀胱的底部和尿道后段部分形成了一個漏斗狀，導致

尿液排泄不充分而引起尿液潴留，進而繼發(fā)UTI。本文回顧性分析近5年于本院行子宮頸癌根治術的241例早期子宮頸癌患者的臨床資料，單因素分析發(fā)現(xiàn)，開腹手術、留置尿管時間≥20 d、導尿次數(shù)≥2次及術后尿潴留與術后發(fā)生UTI相關，多因素分析發(fā)現(xiàn)，術后尿潴留及留置尿管時間≥20 d是導致術后UTI的獨立危險因素。因此，本研究認為，在不影響患者預后及患者機體條件允許的情況下，應盡量行保留盆腔自主神經的C1型廣泛性全子宮切除術[6-9]，術后積極進行膀胱功能訓練、神經肌肉電刺激或針灸等療法以減少尿道外括約肌的痙攣及增強盆底肌肉作用，從而縮短術后留置尿管時間以降低UTI發(fā)生率[10]。

本文對子宮頸癌術后發(fā)生UTI患者尿液進行病原學分析，共培養(yǎng)出91株病原菌，以革蘭陰性菌為主，其中占比最高的為大腸埃希菌，與大多數(shù)文獻報道一致[11]。大腸埃希菌表面的傘狀物和菌毛可與尿路上皮細胞牢固結合，使輸尿管蠕動減弱并擴張，尿液不易沖走，從而導致大腸埃希菌成為主要尿路感染病原菌。其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌。對其藥敏特征進行分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌主要對頭孢三代、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氨曲南、呋喃妥因及磷霉素敏感，對青霉素、頭孢一代、頭孢二代、喹諾酮類敏感性較差，而鮑曼不動桿菌主要對加酶的青霉素復合制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、部分頭孢三代（如舒普深、頭孢他啶）敏感，對廣譜青霉素、頭孢一代、頭孢二代、呋喃妥因、氨曲南及磷霉素易出現(xiàn)耐藥。與其他文獻報道一致[12]，糞腸球菌亦是尿路感染最常見的革蘭陽性菌，對其藥敏分析發(fā)現(xiàn)，除對青霉素、頭孢唑林、氨基糖苷類、喹諾酮類、呋喃妥因、磷霉素及萬古霉素敏感外，對其余抗菌藥物敏感率均＜35%。綜合上述結果，對于懷疑有UTI的患者可經驗性用藥，選擇氨基糖苷類抗生素，但這種藥物具有腎毒性，使用過程中需動態(tài)監(jiān)測腎功能。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，對于UTI患者根據(jù)藥敏結果對其進行抗感染治療后患者殘余尿較前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此認為對于子宮頸癌根治術后尿潴留患者及早識別尿路感染并針對性治療對患者術后膀胱功能恢復至關重要，這在國內外文獻目前相關報道較少。結合前述論點，可以得出結論，尿潴留與尿路感染二者息息相關，互相影響，臨床上應予重視。

綜上所述，尿潴留是子宮頸癌根治術患者術后發(fā)生UTI的獨立危險因素，術中盡量行保留盆腔自主神經、術后盡早進行膀胱功能訓練、神經肌肉電刺激或針灸等療法以縮短術后留置尿管時間，能有效預防術后UTI，加快患者康復，提高其生活質量并降低經濟負擔。對于子宮頸癌根治術后發(fā)生尿潴留的患者應及早識別尿路感染，并針對性治療可能對術后膀胱功能恢復起到一定作用，若患者腎功能正常，在藥敏分析結果回報前可考慮使用氨基糖苷類抗生素。由于本研究樣本量較少，施行腹腔鏡手術患者相對較少，且為回顧性研究，可能存在數(shù)據(jù)偏倚，尚需進一步開展大規(guī)模前瞻性研究以更好地為臨床診療提供依據(jù)。