蘇文理 張麗梅 紀(jì)家鏞 劉堯斌 葉劍鵬 唐瑾 蘇燦斌

圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征，是指婦女更年期絕經(jīng)前后因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌失調(diào)出現(xiàn)的以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，兼有神經(jīng)精神癥狀的一組癥候群[1]，屬臨床中常見(jiàn)的疾病，其癥狀多種多樣，經(jīng)常表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，減量增多或減少，潮熱、汗出、急躁、失眠等臨床癥狀。更年期失眠發(fā)生率高[2]，是更年期患者最常見(jiàn)的就診原因，影響著患者的生活質(zhì)量[3-4]。更年期失眠的藥物治療，常采用激素替代、苯二氮卓類藥物等，但臨床中仍存在較大爭(zhēng)議，尋求中醫(yī)藥治療是不少患者的愿望。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，更年期女性肝腎虧虛，治療當(dāng)補(bǔ)益肝腎[5-6]。筆者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立二仙湯加減聯(lián)合阿普唑侖，與單純使用阿普唑侖兩組患者，觀察兩組的臨床療效、失眠SPIEGEL量表、抑郁SDS和焦慮SAS評(píng)分。結(jié)果顯示，二仙湯加減聯(lián)合阿普唑侖治療效果要優(yōu)于單純使用阿普唑侖治療,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年1月于三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科及神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及住院的患者91例，病程最長(zhǎng)1年，最短3個(gè)月。年齡45～55歲，平均年齡（48.1±3.2）歲。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：更年期綜合征參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[7]；失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版[8]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]腎陰陽(yáng)失衡型。采用隨機(jī)表法將入組病例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，按就診時(shí)間先后將納入的研究對(duì)象進(jìn)行編號(hào)（1～91號(hào)），查閱隨機(jī)數(shù)字表，從第5行第7個(gè)數(shù)開(kāi)始按順序逐個(gè)查找。其中奇數(shù)納為試驗(yàn)組，偶數(shù)納為對(duì)照組。試驗(yàn)組48例，平均病程（8.3±1.2）個(gè)月，平均年齡（47.3±2.1）歲。對(duì)照組43例，平均病程（7.9±2.2）個(gè)月，平均年齡（50.3±3.2）歲，兩組病程、年齡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)；③近期無(wú)服用抗抑郁藥、抗精神病藥以及雌激素類藥物；④認(rèn)知、言語(yǔ)等功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心肝腎等系統(tǒng)功能衰竭病史；②存在雙相障礙、精神分裂癥等重型精神疾??；③依從性差，不按醫(yī)囑服藥；④子宮卵巢切除病史。

1.2 方法

對(duì)照組給予口服阿普唑侖（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020215，規(guī)格：0.4 mg/片），每晚0.4 mg 按需服用，療程1個(gè)月。

試驗(yàn)組患者給予阿普唑侖口服治療基礎(chǔ)上接受中藥湯劑二仙湯加減治療，方藥組成：仙茅30 g、淫羊藿15 g、巴戟天10 g、知名10 g、黃柏10 g、當(dāng)歸10 g、酸棗仁10 g、合歡皮10 g、龍骨30 g、牡蠣30 g（為避免造成影響，本方不做加減）。每日一劑，煎煮法：每劑中藥加清水800 mL，先浸泡中藥30 min，文火煎煮至300～400 mL，分早晚兩次溫服，服藥時(shí)間為飯后1 h。療程1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察指標(biāo) （1）采用牙買(mǎi)加Spiegel R發(fā)明的失眠臨床觀察調(diào)查量表（SPIEGEL）評(píng)分，總分0～42分，得分越低失眠癥狀越輕[10]。（2）采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）以及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估患者的心理狀況，得分越低焦慮和抑郁癥狀越輕。（3）記錄并評(píng)價(jià)兩組治療期間的藥物不良反應(yīng)。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則制定》臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[11],治愈：治療后失眠癥狀消失，Spiegel評(píng)分減分率≥75%，日間精力充沛；顯效：夜間睡眠時(shí)間增加3 h以上，Spiegel評(píng)分減分率≥50%；有效：睡眠質(zhì)量可見(jiàn)明顯改善,夜間睡眠增加不足3 h，Spiegel評(píng)分減分率≥25%；無(wú)效：睡眠癥狀無(wú)明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

試驗(yàn)組總有效率95.83%，對(duì)照組81.40%，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組有效率分布比較

2.2 兩組治療前后失眠SPIEGEL量表得分比較

治療前兩組失眠SPIEGEL量表得分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組失眠SPIEGEL量表得分對(duì)比，試驗(yàn)組評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后SPIEGEL量表得分比較（分，）

表2 兩組治療前后SPIEGEL量表得分比較（分，）

組別 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=48） 28.2±4.32 16.3±4.16對(duì)照組（n=43） 27.9±5.91 23.3±4.24 t值 1.238 -2.147 P值 0.219 0.035

2.3 兩組間SDS、SAS評(píng)分比較

治療前兩組SDS、SAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組SDS、SAS評(píng)分對(duì)比，試驗(yàn)組評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SDS、SAS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后SDS、SAS評(píng)分比較（分，）

SAS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=48） 58.5±4.7 46.2±3.3 55.3±3.1 43.1±2.8對(duì)照組（n=43） 57.9±5.0 51.6±3.5 55.6±2.9 49.4±2.5 t值 0.605 -8.388 0.157 -8.725 P值 0.547 0.000 0.875 0.000組別 SDS評(píng)分

2.4 不良反應(yīng)觀察

治療過(guò)程中，對(duì)照組患者有2例出現(xiàn)輕微眩暈不適，程度較輕，尚可忍受，測(cè)血壓正常，未經(jīng)其他特殊處理癥狀自行緩解，試驗(yàn)組患者未出現(xiàn)不適。所有病例均未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及其他明顯不良反應(yīng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.395，P=0.122）。

3 討論

更年期綜合征發(fā)病率極高，其病因多與下丘腦-垂體-卵巢軸及腎上腺功能失調(diào)有關(guān)，更年期綜合征的發(fā)生發(fā)展也是由該神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致的神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子平衡失調(diào)引起的[12]，其中雌激素下降是發(fā)病的基礎(chǔ)[13-15]。目前西醫(yī)多使用苯二氮卓類藥物、雌激素等治療更年期綜合征失眠，但苯二氮卓類藥物容易引起依賴，雌激素治療容易增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)且治療費(fèi)用不菲，長(zhǎng)期使用副作用明顯[16]，因此很多患者對(duì)于西藥治療望而卻步，尋求中醫(yī)藥治療是臨床患者的需求。有研究發(fā)現(xiàn)，二仙湯能夠調(diào)節(jié)雌激素水平[17]，筆者以此為思路，結(jié)合部分文獻(xiàn)報(bào)道及中醫(yī)辨證論治原則，在臨床中探索使用二仙湯加減治療更年期失眠，取得了一定得效果。

絕經(jīng)期失眠屬中醫(yī)學(xué)絕經(jīng)前后諸證“不寐”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，絕經(jīng)期前后諸癥的基本病機(jī)是腎虛。女子七七四十九歲腎氣不足，沖任失養(yǎng)，精血不足，導(dǎo)致氣血功能失常，陰陽(yáng)失衡，從而導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定、失眠、焦慮、煩躁易怒等神經(jīng)精神癥狀。而失眠的基本病機(jī)是陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失調(diào)。腎為一身陰陽(yáng)之根本，腎虛容易導(dǎo)致其他臟器功能受損，本病病機(jī)根本雖為腎虛，但往往累及其他臟腑。肝腎同源，同居下焦，腎藏精，肝藏血，腎虛則腎精不能養(yǎng)肝血，肝血不足則不能制約肝陽(yáng)，故容易出現(xiàn)肝陽(yáng)偏亢。心腎為水火藏，心與腎之間水火、陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，稱為“心腎不交”。心主一身之火，屬陽(yáng)，腎主一身之水，屬陰。心主血脈，主藏神，是五臟六腑之大主。腎主藏精，是人體陰陽(yáng)之根本，精化神，精足則心神得養(yǎng)，神安寐可。腎主一身之陰陽(yáng)，陰陽(yáng)平衡，陰平陽(yáng)秘以養(yǎng)神。心為陽(yáng)，居上焦，屬火；腎為陰，居下焦，屬水。兩者必須相互交通。正常情況下，心陽(yáng)(即心火)下降交于腎陰，腎陰(即腎水)上升濟(jì)于心陽(yáng)，從而達(dá)到心腎的陰陽(yáng)處于平衡相濟(jì)狀態(tài)，維持人體正常的生命活動(dòng)。離中一陰為陰根，陰根下降則生水精，坎中一陽(yáng)是為陽(yáng)根，陽(yáng)根上升則為火母。坎離交濟(jì)、水火協(xié)和，陽(yáng)入于陰則為寐，陽(yáng)出于陰則為寤也。心火與腎水的協(xié)調(diào)是睡眠產(chǎn)生的基礎(chǔ)，故心腎相交則神安寐生。二者升降失常，水火不濟(jì)，必將導(dǎo)致心腎不交，腎精匱乏，累及心神，發(fā)為不寐。治療上當(dāng)補(bǔ)虛泄實(shí)、調(diào)和陰陽(yáng)，針對(duì)腎虛證，需給予補(bǔ)腎治療。

二仙湯是中醫(yī)大家張伯訥治療更年期的臨床經(jīng)驗(yàn)方，其療效多年來(lái)得到臨床中醫(yī)專家的普遍認(rèn)可。全方由仙茅、淫羊藿、巴戟天，當(dāng)歸，黃柏，知母組成，用藥簡(jiǎn)單，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)。本研究中在此基礎(chǔ)上加酸棗仁、合歡皮、龍骨、牡蠣。處方中仙茅溫補(bǔ)腎陽(yáng)，淫羊藿、巴戟天，性溫味辛，能夠補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，安五臟，驅(qū)除寒濕。三者合用，辛甘補(bǔ)陽(yáng)，主要滋補(bǔ)腎陽(yáng)。黃柏、知母，性寒，能夠?yàn)a火除煩，二者常常連用治療下焦?jié)駸嶙C。當(dāng)歸能夠養(yǎng)血活血，補(bǔ)肝體而助肝用。酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神，主治陰虛火旺之虛煩不得眠，與黃柏、知母合用有酸棗仁湯之意。合歡皮味甘性平，能解郁安神。龍骨、牡蠣可收斂調(diào)和陰陽(yáng)，且其味澀質(zhì)重，能起到鎮(zhèn)靜安神之效。全方合用能夠補(bǔ)助腎陽(yáng)、滋養(yǎng)腎精，并能清熱瀉火，調(diào)和陰陽(yáng)，標(biāo)本兼治。清熱與溫補(bǔ)共用，滋陰與溫陽(yáng)并舉，故溫腎而無(wú)燥熱之弊，滋陰而無(wú)凝滯之虞，從而取到陰平陽(yáng)秘的理想狀態(tài)。

本次研究證實(shí)，本方聯(lián)合阿普唑侖較之單純使用阿普唑侖，療效得到提高。治療前兩組SPIEGEL量表得分無(wú)差異，治療后試驗(yàn)組失眠SPIEGEL量表得分較對(duì)照組下降（P＜0.05），提示睡眠質(zhì)量得到了改善。通過(guò)對(duì)比SDS、SAS量表評(píng)分，證實(shí)了二仙湯加減聯(lián)合阿普唑侖較單純阿普唑侖更能改善更年期患者得焦慮抑郁水平。研究說(shuō)明二仙湯加減能耐改善更年期失眠，提高臨床療效，改善生活質(zhì)量，所有入組患者治療期間，均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其安全性可靠，值得臨床推廣使用。但因?yàn)楸狙芯坎±龜?shù)量較少，研究時(shí)間相對(duì)短，未對(duì)更年期失眠的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行回訪，其對(duì)預(yù)后影響尚不明確。目前二仙湯加減治療更年期失眠的具體病理生理學(xué)機(jī)制仍是空白，期待下一步深入研究，更好的闡述中醫(yī)藥的臨床機(jī)制及遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，二仙湯加減治療腎虛型更年期失眠患者，療效顯著，可改善失眠癥狀及不良情緒，且安全可靠，值得臨床推廣。