黃顏顏

腦卒中屬于急性腦血管病，俗稱中風(fēng)，包括出血性腦卒中、缺血性腦卒中。出血性腦卒中又分為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；缺血性腦卒中又分為短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗塞、腦栓塞、腦血栓形成。急性腦卒中的病理基礎(chǔ)為血管腦動(dòng)脈硬化，與高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、不良生活習(xí)慣有關(guān)，血管硬化引起血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致血管閉塞。同時(shí)引起微小動(dòng)脈瘤形成，情緒激動(dòng)或者勞累、血壓升高時(shí)出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。腦卒中的發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢，超過70%的患者伴有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，腦卒中病死率顯著下降，但致殘率依然很高。有研究認(rèn)為，綜合康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)功能恢復(fù)，降低致殘率，提高生活自理能力，提升其生活質(zhì)量[2]。因此，如何對腦卒中患者進(jìn)行有效干預(yù)，以提升其康復(fù)水平，一直都是腦卒中康復(fù)過程中的一大研究熱點(diǎn)。卒中康復(fù)流程管理是以業(yè)務(wù)流程再造理論為指導(dǎo)、從患者需求出發(fā)、以關(guān)注流程為重點(diǎn)的一種網(wǎng)絡(luò)型管理控制模式，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作質(zhì)量及效率最大化，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者滿意度的終極目標(biāo)[3]。為了更好地服務(wù)于患者，筆者選取了2019年6月—2020年11月在本院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2020年12月就診本院并接受康復(fù)治療的腦卒中患者300例，納入標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者知情同意。采用隨機(jī)抽樣的方法分組，流程組和對照組分別150例，對照組給予常規(guī)康復(fù)診療模式，流程組采用康復(fù)卒中?？埔?guī)范化流程管理模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者經(jīng)過診斷均為腦卒中；患者依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：無臨床資料；伴有精神障礙或者意識障礙；合并惡性腫瘤疾?。缓喜⑿哪X血管疾?。荒δ墚惓?；中途退出者。對照組患者，男96例，女54例，平均年齡（61.47±10.38）歲，日常生活能力評分（47.29±25.98）分。流程組患者，男112例，女38例，平均年齡（61.43±9.85）歲，日常生活能力評分（42.80±23.69）分。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.

1.2 方法

1.2.1 流程管理設(shè)計(jì) 成立醫(yī)療組、醫(yī)技組、護(hù)理組、信息組和管理組，形成“醫(yī)技護(hù)信管”五方一體化管理體系。研究歸納對照組腦卒中患者康復(fù)診療步驟，關(guān)注各環(huán)節(jié)存在的問題及各環(huán)節(jié)間的銜接，并提出解決方案，綜合制定腦卒中患者康復(fù)流程管理框架，確保各環(huán)節(jié)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，制定流程組的實(shí)施方案，保證診療安全性、舒適性、便捷性。對照組是本研究之前本院執(zhí)行的腦卒中診療流程。

1.2.2 流程培訓(xùn)學(xué)習(xí) 定期組織學(xué)習(xí)腦卒中的康復(fù)流程，對流程進(jìn)行答疑，對工作組進(jìn)行梳理，注重高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并積極提出實(shí)施過程中的問題，及時(shí)優(yōu)化流程。

1.2.3 流程管理應(yīng)用 要求在實(shí)際工作中確實(shí)得到高效應(yīng)用，建立質(zhì)控監(jiān)督小組對工作進(jìn)行監(jiān)督，各責(zé)任組各負(fù)其責(zé)，對出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)、糾正和反饋。

1.2.4 腦卒中康復(fù)流程再造 在工作中需要對流程進(jìn)行細(xì)致觀察，發(fā)現(xiàn)流程中存在問題及缺陷，及時(shí)整改，不斷改進(jìn)流程，進(jìn)一步滿足患者康復(fù)需求，提高工作效率。

1.2.5 出院隨訪管理流程的實(shí)施 由課題質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定工作制度，設(shè)計(jì)調(diào)查表，設(shè)立隨訪專員1人，組織問卷填寫工作，對回收調(diào)查表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在匯總小項(xiàng)的基礎(chǔ)上統(tǒng)計(jì)出整體滿意度，同時(shí)整理患者提出的意見和建議。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后的日常生活能力評分、住院滿意度，并進(jìn)行比較。日常生活能力評分量表采用改良Barthel指數(shù)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45米、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分4個(gè)功能等級，總分100分。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)、依賴性越小。滿意度調(diào)查表內(nèi)容包括以業(yè)務(wù)水平與醫(yī)院建設(shè)、對醫(yī)務(wù)服務(wù)態(tài)度滿意度、診療安全性、診療舒適性、診療流程便捷性等5個(gè)方面，20個(gè)條目，采用1～5分評分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。觀察兩組患者治療后的生存質(zhì)量，選擇世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（summary of the World Health Organization quality of life measurement scale，WHOQOL-BERF）量表比較，其中有生存質(zhì)量主觀感受、健康狀況主觀感受、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域等，個(gè)方面，共26個(gè)條目，采用1～5分評分，領(lǐng)域得分通過計(jì)算其所屬條目的平均分再乘以4得到，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院前日常生活能力評分、滿意度比較

流程組的醫(yī)護(hù)滿意度為（97.39±1.27）分，日常生活能力評分為（25.6±13.3）分，對照組的醫(yī)護(hù)滿意度為（89.93±2.36）分，日常生活能力評分為（19.7±5.30）分，流程組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出院前日常生活能力評分、滿意度比較（分，）

表1 兩組患者出院前日常生活能力評分、滿意度比較（分，）

組別 日常生活能力評分 滿意度對照組（n=150） 19.7±5.30 89.93±2.36流程組（n=150） 25.6±13.3 97.39±1.27 t值 -5.099 -34.189 P值 0.000 0.000

2.2 兩組WHOQOL-BREF評分比較

流程組WHOQOL-BERF得分（76.79±3.87）分，高于對照組（73.93±4.90）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。其中心理功能及生理功能得分高于對照組（P＜0.05）。自身生存質(zhì)量、健康狀況的主觀感受、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域等方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 流程組與對照組WHOQOL-BREFL得分（分，）

表2 流程組與對照組WHOQOL-BREFL得分（分，）

組別 生存質(zhì)量 健康狀況 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 總分流程組（n=142） 3.16±1.11 2.11±0.88 88.76±8.49 79.8±7.17 34.00±4.95 83.49±9.49 76.79±3.87對照組（n=138） 2.99±1.09 2.06±0.90 81.48±13.00 76.96±8.41 34.03±6.16 83.07±9.54 73.93±4.90 t值 1.300 0.512 5.563 8.407 -0.043 0.37 5.432 P值 0.100 0.305 0.000 0.000 0.483 0.356 0.000

3 討論

（1）康復(fù)流程管理有利于醫(yī)療資源的整合：康復(fù)流程管理是基于業(yè)務(wù)流程再造理論，其實(shí)質(zhì)是根據(jù)康復(fù)流程實(shí)施情況，重新設(shè)計(jì)和優(yōu)化流程，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作質(zhì)量及效率最大化、資源成本最小化。醫(yī)院業(yè)務(wù)流程再造是醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)和管理品質(zhì)的最有效的途徑[5-6]，為患者提供高效、便捷醫(yī)療體驗(yàn)，加速康復(fù)進(jìn)程。（2）康復(fù)?？埔?guī)范化流程管理模式在腦卒中康復(fù)應(yīng)用的問題與應(yīng)對措施：運(yùn)用業(yè)務(wù)流程分析法對流程進(jìn)行追溯，分析問題并提出解決問題的方案。①由于卒中患者住院護(hù)理準(zhǔn)備工作繁瑣，需要考慮性別、床位安排、吸氧、吸痰、氣墊床、心電監(jiān)護(hù)等情況，故住院辦理完成等候時(shí)間長。應(yīng)對措施如下：制定卒中患者護(hù)理一般資料表格，可由開具住院通知單的醫(yī)師提前獲取患者護(hù)理需求并負(fù)責(zé)填寫，及時(shí)與護(hù)士交接。本院結(jié)合自身?xiàng)l件優(yōu)化出入院一站式服務(wù)，力求從流程各個(gè)環(huán)節(jié)為患者提供便捷服務(wù)。②患方對檢驗(yàn)、放射、心電圖等檢查路線不熟悉，存在相關(guān)標(biāo)識、指引不夠清晰等問題。應(yīng)對措施如下：醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化與再造必須依靠醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善和信息技術(shù)的支持[7-8]。完善信息系統(tǒng)，增設(shè)打印導(dǎo)診單功能、增加標(biāo)識圖、制作指引視頻等。③科室各部門間配合度不夠，銜接不夠流暢。處理：制定康復(fù)治療安排表、建立工作微信群等多種形式加強(qiáng)溝通交流和銜接。④隨著患者病情變化，需根據(jù)康復(fù)進(jìn)程中各階段存在的康復(fù)問題適時(shí)調(diào)整康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)計(jì)劃，如何及時(shí)且有效與患者家屬溝通病情及醫(yī)患互相合作成了當(dāng)務(wù)之急。應(yīng)對措施如下：加強(qiáng)宣教，采用制定宣教冊和宣傳海報(bào)、增加多媒體屏幕，循環(huán)播放卒中康復(fù)相關(guān)宣教視頻等多種形式，方便患者及家屬學(xué)習(xí)，提高醫(yī)患溝通效率，確保宣教到位，促進(jìn)患者早日康復(fù)。⑤日常管理中應(yīng)該著重加強(qiáng)檢驗(yàn)及檢查流程的完善，盡量減少待檢、待查時(shí)間，以免造成無效住院和住院資源的浪費(fèi)[9-10]，需進(jìn)一步完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)。利用信息化推行智能掌上就醫(yī)，盡可能做到住院患者能以多種方式繳費(fèi)、用藥、檢查結(jié)果的査詢等，提高就診便利性。允許自行預(yù)約檢查時(shí)間，集中檢查時(shí)間或利用夜間時(shí)間檢查，減少了患者帶病奔走時(shí)間，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。而等待時(shí)間的減少，可減少患者等待的焦慮感，同時(shí)一定程度上也為康復(fù)治療騰出寶貴時(shí)間。

患者滿意度不僅是作為針對問題尋找對策和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必不可少的工作，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)的重要組成部分和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11-12]。此次研究中，流程組患者的滿意度達(dá)到（97.39±1.27）分，遠(yuǎn)高于對照組的（89.93±2.36）分，說明流程組患者滿意率更高。生存質(zhì)量是多維度評價(jià)健康，包括生存質(zhì)量主觀感受、健康狀況主觀感受、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域等。流程組WHOQOL-BERF得分（76.79±3.87）分，高于對照組的（73.93±4.90）分，本次研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)流程管理可從患者生理功能、心理功能等方面顯著提高患者生存質(zhì)量。更為關(guān)鍵的是，流程組患者的ADL分值高于對照組，表示流程管理方案可以顯著提高患者的生活能力，這對于患者康復(fù)有重要意義。面對越來越多的康復(fù)需求與現(xiàn)實(shí)床位及醫(yī)療資源緊張的矛盾，更突顯出加強(qiáng)康復(fù)專科規(guī)范化流程管理的必要性和迫切性，一切可促進(jìn)康復(fù)、加快周轉(zhuǎn)的方法均可有效緩解這種供需矛盾。在科學(xué)規(guī)范的流程設(shè)計(jì)和制度化流程實(shí)施過程中，應(yīng)注重流程管理團(tuán)隊(duì)的建立，需要各部門多維度的協(xié)作配合，環(huán)環(huán)相扣，對各部門的人力、設(shè)備、信息技術(shù)等資源進(jìn)行合理配置，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源高效利用，也是提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的重要途徑，可促進(jìn)患者早日康復(fù)，有效縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，提高生活自理能力，提升患者滿意度。卒中康復(fù)流程管理可促進(jìn)卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要在卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

本次研究顯示，腦卒中患者康復(fù)診療過程中應(yīng)用康復(fù)?？埔?guī)范化流程管理，使診療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、流程化，能夠有效提高日常生活能力，提升滿意度，生存質(zhì)量明顯改善，值得臨床推廣。本研究仍有許多不足之處，如沒有進(jìn)一步細(xì)化流程管理對腦卒中多種功能障礙的評估，且只針對神志清楚、能夠配合好的卒中患者，需要在今后的研究中加以不斷完善，并結(jié)合新指南、新進(jìn)展、新技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，及時(shí)優(yōu)化流程，保證流程管理實(shí)施的可行性。