郭慶強(qiáng) 劉帆

病毒是人類急性呼吸道感染常見的病原體，病毒蔓延至下呼吸道可引起病毒性肺炎，胸部CT是篩查和診斷病毒性肺炎及患者隨訪的重要方法之一[1-2]，能有助于疾病早期診斷、判斷病情變化、調(diào)整治療方案和推斷預(yù)后，特別是在疑似病毒性肺炎但逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction, RTPCR）篩查為陰性的病例中[3]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的第6版病毒肺炎診療方案將肺炎急性滲出性病變明顯改善吸收的CT表現(xiàn)作為出院標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。鑒于胸部CT影像在病毒性肺炎診療中具有重要作用，放射科醫(yī)師有必要了解這種肺部感染的CT表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)演變模式。我們回顧性分析了35例病毒性肺炎的初始和隨訪CT影像特征，評(píng)估各個(gè)患者每次隨訪CT影像視覺評(píng)分，明確從最初診斷到患者康復(fù)期間CT影像視覺評(píng)分隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化情況，并對(duì)肺部感染病灶的CT影像視覺評(píng)分變化規(guī)律進(jìn)行分析、分類，旨在指導(dǎo)放射科醫(yī)師更準(zhǔn)確地評(píng)估肺炎病變的恢復(fù)情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地對(duì)患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整和管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月21日—2月11日在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的病毒性肺炎患者的臨床病例資料，并分析每名患者住院期間4～10次胸部CT掃描圖像，對(duì)于連續(xù)CT掃描的患者，CT隨訪的最后一天是2020年3月7日。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床確診為冠狀病毒感染肺炎并住院的患者；②患者胸部CT檢查存在符合病毒性肺炎的異常表現(xiàn)，并有連續(xù)的符合閱片標(biāo)準(zhǔn)的CT圖像，所有患者經(jīng)治療后最終好轉(zhuǎn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：任意一次胸部CT復(fù)查圖像質(zhì)量較差，偽影較重。CT復(fù)查的間隔時(shí)間為2～4 d,平均 3 d。

共有35例病毒性肺炎患者（20例男性和15例女性）被納入研究，所有患者均有病毒性肺炎確診者密切接觸史，大部呈家庭聚集性特點(diǎn)。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（31/35，88.5%）和咳嗽（23/35，65.7%），其余較常見癥狀有咽痛、乏力、寒戰(zhàn)、肌痛及味覺嗅覺減退，部分少見癥狀有嘔吐、腹瀉、耳痛等。截至CT隨訪最后一天，35例患者均符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院。

1.2 CT掃描參數(shù)

所有病毒性肺炎患者均使用Philips Brilliance 16 CT掃描儀進(jìn)行胸部掃描。掃描體位取仰臥、頭先進(jìn)體位，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：螺旋容積掃描模式，球管電壓100～120 kV，球管電流200～300 mAs，圖像層厚2 mm。

1.3 胸部CT評(píng)估

特征評(píng)估：根據(jù)Fleischner學(xué)會(huì)術(shù)語(yǔ)表和同行評(píng)審的病毒性肺炎文獻(xiàn)[5]，對(duì)初始和隨訪胸部CT圖像進(jìn)行以下特征評(píng)估,包括（1）定位：左肺（上葉、下葉）、右肺（上葉、中葉、下葉）；（2）分布：胸膜下分布、小葉中心-小葉分布及彌漫分布；（3）密度：磨玻璃密度影、實(shí)變、混合磨玻璃實(shí)變；（4）受累程度：通過視覺評(píng)估各肺葉受累百分率；（5）胸腔積液。

1.4 病灶觀察指標(biāo)

視覺評(píng)分：采用半定量評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)估肺受累程度，5個(gè)肺葉的異常受累CT評(píng)分分別為0分（無異常受累）、1分（1%～25%異常受累）、2分（26%～49%異常受累）、3分（50%～75%異常受累）、4分（76%～100%異常受累）。最后，雙肺受累嚴(yán)重程度CT總分為5個(gè)肺葉評(píng)分總和，范圍為0～20分。由兩名高年資放射科醫(yī)師分別對(duì)35例病毒性肺炎患者每次CT掃描圖像進(jìn)行視覺評(píng)分，評(píng)分結(jié)果不一致時(shí)，相互討論最終達(dá)到一致評(píng)估結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 22.0進(jìn)行。首先對(duì)各項(xiàng)計(jì)量資料進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以“中位數(shù)”表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，采用R語(yǔ)言散點(diǎn)圖及擬合曲線生成肺部CT嚴(yán)重程度視覺評(píng)分與隨訪時(shí)間關(guān)系的曲線圖像。

2 結(jié)果

2.1 影像評(píng)估結(jié)果

本組35例患者首次CT掃描雙肺受累最常見65.7%（23/35），其中右肺上葉最常受累65.7%（23/35），右肺中葉受累相對(duì)較少45.7%（16/35），首次CT掃描無異常表現(xiàn)者14.3%（5/35）。病灶以胸膜下分布最為常見80.0%（28/35），其次為胸膜下及小葉中心-小葉混合分布，多灶受累68.5%（24/35），首次CT掃描未見彌漫分布型。首次CT掃描主要影像表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的磨玻璃密度灶51.4%（18/35），其次為實(shí)變影及混合磨玻璃實(shí)變影，病灶形態(tài)主要表現(xiàn)為類圓形、斑片狀、大片狀和條帶狀，其余較常見的影像表現(xiàn)有血管增粗、支氣管管壁增厚及鋪路石征，見圖1。首次CT掃描僅1例患者出現(xiàn)少量胸腔積液（1/35，3%）。所有患者平均進(jìn)行6次CT掃描（范圍：4～10次），每次掃描平均間隔3 d。

圖1 CT掃描影像

2.2 視覺評(píng)分結(jié)果

根據(jù)CT視覺評(píng)分，隨訪患者主要表現(xiàn)為三種類型的CT演變模式：Ⅰ型初始CT評(píng)分較低，隨訪CT評(píng)分逐漸進(jìn)展達(dá)到最高峰，而后緩慢下降至恢復(fù)（57.1%），上升期影像上主要表現(xiàn)為病灶范圍逐漸增大、增多，密度逐漸增加，下降期主要表現(xiàn)為病灶范圍逐漸減小、減少、密度逐漸減低、同時(shí)出現(xiàn)索條灶，CT視覺評(píng)分平均為5.9分（范圍：0～19分），從初次CT掃描至評(píng)分達(dá)峰時(shí)間平均為10 d，見圖2a；Ⅱ型病灶范圍基本不變伴密度改變，CT評(píng)分變化不明顯（31.4%），CT視覺評(píng)分平均為3.3分（范圍：0～7分），見圖2b；Ⅲ型在初始CT上表現(xiàn)出較高的CT評(píng)分，隨訪CT評(píng)分緩慢下降（11.4%），影像上主要表現(xiàn)為病灶范圍緩慢減小，密度逐漸減低，CT視覺評(píng)分平均為（4.4±0.5）分（范圍：1～10分），見圖2c。35例隨訪患者僅1例新出現(xiàn)少量胸腔積液。所有患者出院距首次CT掃描時(shí)間間隔為6～27 d，平均（15.97±6.21）d。

圖2 CT視覺評(píng)分結(jié)果

3 討論

病毒是引起人類急性呼吸道感染的常見病因，如常見的流感病毒、人類副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、冠狀病毒等，根據(jù)患者年齡及免疫狀態(tài)，好發(fā)致病病毒不同。病毒性肺炎CT表現(xiàn)形式多樣，比如流感病毒侵犯呼吸道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致壞死性支氣管炎和肺泡損傷，表現(xiàn)為實(shí)變[7]，腺病毒侵犯終末細(xì)支氣管，表現(xiàn)為多灶性實(shí)變和磨玻璃密度灶，呼吸道合胞病毒感染表現(xiàn)為氣道中心模式伴樹芽征和支氣管壁增厚?？傮w來說，病毒性肺炎CT影像常表現(xiàn)為多灶性散在斑片狀實(shí)變伴磨玻璃密度灶、小葉中心結(jié)節(jié)和支氣管壁增厚等，雖然其影像表現(xiàn)與其他非病毒性肺部感染和其他肺部炎癥有重疊，但有一定的規(guī)律性和特征性[8]，基于影像表現(xiàn)模式，有多種征象可提示病毒感染，同一病毒科病毒感染有類似的發(fā)病機(jī)理，影像表現(xiàn)具有可辨識(shí)的特征[9]。

冠狀病毒是一種非片段陽(yáng)性RNA病毒，廣泛分布于人類和其他哺乳動(dòng)物當(dāng)中，人類冠狀病毒是兒童老人和免疫抑制患者感染的重要病原體之一，目前已知的感染人類的冠狀病毒有6種，部分冠狀病毒如SARS-CoV和MERS-CoV等具有傳染性，常見的癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、寒戰(zhàn)、肌痛及味覺嗅覺減退等[10]，因其傳染性強(qiáng)，臨床癥狀無特異性，有些患者甚至無明顯癥狀，采用CT早期篩查疑似病例及密切接觸者，在疾病確診及判斷病情變化中均有重要的臨床意義。

本組35例患者首次CT掃描最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的磨玻璃密度灶，其次為混合磨玻璃實(shí)變影，以胸膜下分布為最常見，其次為小葉中心-小葉分布，形狀多為為類圓形、斑片狀、大片狀和條帶狀，部分類圓形、小斑片形病灶呈多灶性分布、且相互獨(dú)立，本組病毒性肺炎的影像表現(xiàn)具有一定特征性，與既往報(bào)道[11-12]一致。首先，病毒直徑小，經(jīng)氣道吸入后，主要侵犯細(xì)支氣管，引起細(xì)支氣管炎及其周圍炎，并朝遠(yuǎn)段蔓延累及次級(jí)肺小葉，且病毒主要累及間質(zhì)。本組35例患者首次CT掃描未見中央間質(zhì)及周圍間質(zhì)明顯增厚，因此炎癥早期可能累及小葉內(nèi)間質(zhì)[13]，小葉中心區(qū)域的淋巴回流是向中心的，因此容易形成小斑片形、類圓形磨玻璃密度灶，小葉周圍區(qū)域的淋巴回流是向胸膜下和小葉間隔外周，因此多形成平行于胸膜的條帶狀磨玻璃密度灶或?qū)嵶冇?，大斑片影則是兩者融合形成[14-15]。其次，外周肺小葉發(fā)育相對(duì)良好，毛細(xì)血管、淋巴管更占優(yōu)勢(shì)，因此外周區(qū)域免疫反應(yīng)相對(duì)強(qiáng)烈，因此胸膜下分布病灶更為常見。

本組35例患者隨訪CT掃描顯示三種類型的CT演變特征：Ⅰ型初始CT評(píng)分較低，隨訪CT評(píng)分逐漸進(jìn)展達(dá)到最高峰，而后評(píng)分緩慢下降至恢復(fù)，從初次CT掃描至評(píng)分達(dá)到頂峰平均約10 d，這與Zhan等[16]研究結(jié)果是一致的，此類型患者CT視覺評(píng)分隨病情改變而變化，肺內(nèi)病灶密度變化與CT視覺評(píng)分相一致，因此結(jié)合CT視覺評(píng)分及肺內(nèi)病灶密度改變可作為判斷病情轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)指標(biāo)，此外CT視覺評(píng)分達(dá)到頂峰時(shí)，均可在肺內(nèi)病灶觀察到索條出現(xiàn)，因此索條灶可能為肺內(nèi)病灶開始好轉(zhuǎn)的一項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)，但這需要更多影像學(xué)數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證；Ⅱ型病灶范圍基本不變伴密度改變，CT評(píng)分變化不明顯，此類型患者多次CT復(fù)查病灶范圍變化不明顯，僅表現(xiàn)為磨玻璃密度灶—實(shí)變—索條等病灶密度改變，這與Zhang等[11，17]研究結(jié)果一致，此類型患者病灶密度可作為判斷病情轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)；Ⅲ型患者在初始CT上表現(xiàn)出較高的CT評(píng)分，隨訪CT評(píng)分緩慢下降，同時(shí)伴隨病灶密度的減低、索條出現(xiàn)，此類患者CT視覺評(píng)分及病灶密度可作為判斷病情好轉(zhuǎn)的影像學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，雖然不能僅憑影像表現(xiàn)對(duì)病毒性肺炎做出明確診斷，但認(rèn)識(shí)病毒性肺炎的多種影像表現(xiàn)模式有助于鑒別病毒性肺炎，幫助臨床減少不必要的抗生素使用，改善疾病進(jìn)展，同時(shí)對(duì)于病毒性肺炎患者進(jìn)行分類，并結(jié)合CT視覺評(píng)分及肺內(nèi)病灶密度改變，有助于判斷病情轉(zhuǎn)歸并指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案，促進(jìn)病患康復(fù)。