李金華

機械通氣作為ICU危重患者重要的救治手段，在機械通氣治療過程中患者機體具有高分解以及高代謝的狀態(tài)，身體有著更高的能量代謝消耗，非常容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能低下[1]。且接受機械通氣治療的患者大多病情危急，且伴有不同程度的氣管功能障礙與全身性炎癥反應(yīng)，極易造成患者營養(yǎng)不良，如果沒有對患者采取及時營養(yǎng)供給，就會導(dǎo)致患者抵抗力降低，對病情預(yù)后、改善尤為不利，因此臨床常采取營養(yǎng)支持治療。腸外營養(yǎng)支持治療雖然可以為患者病情恢復(fù)提供充足營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)不良表現(xiàn)，但相較于腸內(nèi)營養(yǎng)支持而言，其不具備患者免疫功能改善的優(yōu)勢，腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者生存質(zhì)量的改善作用更加明顯[2-3]。胃管作為目前臨床常見腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，容易引發(fā)反流等并發(fā)癥，患者恢復(fù)較慢，而利用鼻空腸方法則能夠?qū)Σl(fā)癥做到避免，加快患者恢復(fù)?；诖?，此次研究以ICU機械通氣患者為研究對象，探析經(jīng)鼻胃管管飼支持與經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管鼻飼支持對患者預(yù)后和氧合指數(shù)所造成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2019年1月—2020年9月所收治的80例ICU機械通氣患者作為此次研究資料，依照營養(yǎng)支持方法的不同分為對照組和觀察組。觀察組40例患者中男21例，女19例，年齡36～65歲，平均（47.88±2.91）歲，共有27例呼吸衰竭，6例慢性阻塞性肺疾病，2例心力衰竭，5例腦梗死；文化水平：高中及高中以下、大專及本科與本科以上分別為16、18、6例。對照組40例患者中男22例，女18例，年齡35～66歲，平均（47.14±2.93）歲，共有25例呼吸衰竭，7例慢性阻塞性肺疾病，3例心力衰竭，5例腦梗死；文化水平：高中及高中以下、大專及本科與本科以上分別為17、15、8例。兩組研究對象一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有研究可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《危重癥患者機械通氣的撤機—2017美國指南》中有關(guān)機械通氣患者的收治標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）胃腸道功能正常；（3）患者家屬對此次研究知情同意；（4）氣管插管在入院后24 h內(nèi)；（5）依從性良好，可積極配合完成研究；（6）年齡、性別及文化水平等基線資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）機械性和麻痹性腸阻；（2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證以及消化道活動性出血；（3）合并嚴(yán)重心肺等重要臟器功能缺損者；（4）患有嚴(yán)重惡性腫瘤及心腦血管疾病，且生存周期低于2年者；（5）合并肺結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病者；（6）患有精神疾病、心理疾病者；（7）存在語言、聽力等交流障礙者；（8）臨床資料丟失者。

1.2 方法

所有患者都實施機械通氣，并給予促進(jìn)胃腸動力和抗誤吸的相關(guān)治療，將患者床頭高度和PaCO2分別調(diào)整為40°以及32～35 mmHg，每天都進(jìn)行脫機試驗。

對照組患者實施經(jīng)鼻胃管鼻飼支持：選用普通鼻胃管，材質(zhì)硅膠，置管時清潔鼻腔，石蠟油潤滑后按照常規(guī)方法經(jīng)鼻置入，清醒患者囑其做吞咽動作或昏迷患者協(xié)助曲頸逐步插入，置管成功后聽氣過水聲檢查胃管的位置，置入深度約55～60 cm，采用檢測胃液pH值法確認(rèn)胃管是否插入胃內(nèi)并妥善固定胃管。

觀察組患者給予鼻空腸管鼻飼支持，為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)泵，并且確保腸內(nèi)營養(yǎng)劑能夠在20 h內(nèi)完成滴注，對液體滴注過程中的溫度進(jìn)行控制，維持在38℃左右，同時將初始滴速調(diào)整至20～40 mL/h，可以根據(jù)患者身體接受程度對滴注速度進(jìn)行調(diào)整，在滴注2 h后應(yīng)該保證滴注速度能夠達(dá)到1 500 mL/h。針對出現(xiàn)反流的患者，需要及時給予腸胃減壓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營養(yǎng)指標(biāo)：記錄患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）以及血清白蛋白（albumin in serum，ALB）。（2）呼吸指標(biāo)：記錄患者呼出潮氣量（expiratory tidal volume，VE）、氧合指數(shù)（oxygenation index，PaO2/FiO2）。（3）記錄兩組患者機械通氣時間以及住院時間。（4）統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，以反流、誤吸以及腹瀉為統(tǒng)計指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比

觀察組 Hb（124.28±5.64）g/L、ALB（39.48±6.31）g/L，高于對照組的（111.21±5.34）、（35.14±5.11）g/L，組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.643、3.381，P=0.000、0.001）。觀察組BUN（5.51±1.06）mmol/L，低于對照組的（6.37±1.32）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.213，P=0.001）。

2.2 兩組呼吸指標(biāo)對比

觀察組氧合指數(shù)（304.68±58.44）mmHg和呼出潮氣量（11.67±0.11）mL/kg，高于對照組的（278.66±34.21）mmHg、（9.66±0.20）mL/kg，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.430、55.694，P=0.009、0.000）。

2.3 兩組治療時間對比

觀察組患者機械通氣時間和住院時間分別為（5.54±1.11）、（7.58±1.10）d，少于對照組的（8.88±1.14）、（11.71±2.99）d，組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.276、8.199，P=0.000、0.000）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.591，P=0.018），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥情況對比[例（%）]

3 討論

目前臨床關(guān)于危重病的救治，常實施ICU監(jiān)護(hù)救治，機械通氣是其中重要的救治手段。ICU機械通氣患者有著較高的能量消耗且胃腸功能會受到一定影響，患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀[5]，對營養(yǎng)供給支持有著更高的要求。對于營養(yǎng)不足的患者容易出現(xiàn)呼吸衰竭加重、傷口愈合速度慢甚至出現(xiàn)多器官功能障礙和并發(fā)癥等情況，不僅會增加患者痛苦，也延長了住院時間，增加醫(yī)療成本[6]。因此積極尋求有效的營養(yǎng)支持尤為重要。臨床常給予患者腸外營養(yǎng)支持并實施早期干預(yù)，在一定程度上改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但也增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，如呼吸衰竭等。正確的喂養(yǎng)方式可有效保護(hù)患者臟器功能，提供充足的能量支持，加速恢復(fù)，研究顯示正確喂養(yǎng)還可提升患者免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

臨床上將營養(yǎng)支持方式具體劃分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，其中腸外營養(yǎng)主要是以血管輸液方法提供營養(yǎng)劑的支持，可在一定程度上滿足對營養(yǎng)的需求。但在實際應(yīng)用中效果不理想，因此現(xiàn)階段采用的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式，直接將營養(yǎng)流食漿疏松到腸內(nèi)，保護(hù)消化系統(tǒng)功能，幫助提升血清蛋白濃度，盡快恢復(fù)免疫力[7-8]。在改善患者胃腸道功能以及機體營養(yǎng)狀況的同時還能夠避免由腸道黏膜屏障功能障礙所引起的多臟器功能衰竭。其中經(jīng)鼻胃管鼻飼支持和經(jīng)鼻空腸管鼻飼支持是兩種常見營養(yǎng)途徑。經(jīng)鼻胃管鼻飼支持在應(yīng)用中容易導(dǎo)致反流、誤吸等并發(fā)癥，對患者充足營養(yǎng)供給難以做出有效保證。有臨床研究指出，對ICU機械通氣患者采用經(jīng)鼻空腸管鼻飼支持，能夠加速患者腸胃蠕動，有著較為明顯的治療優(yōu)勢[9]。此外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療還能夠維持患者腸道黏膜的正常屏障功能，有著更高的安全性。在膳食機械刺激和消化道激素分泌的影響下，胃腸道功能和形態(tài)的恢復(fù)更快[10]。

此次研究觀察組患者采用經(jīng)鼻空腸管鼻飼支持，相較于采用經(jīng)鼻胃管管飼支持的對照組患者，其營養(yǎng)指標(biāo)和呼吸指標(biāo)更優(yōu)，并且整體治療時間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯更少（P＜0.05）。與甘平等[11]研究結(jié)果一致，均證實經(jīng)鼻空腸管鼻飼支持可有效改善患者預(yù)后，提高其營養(yǎng)狀態(tài)，減少呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生，顯著提高臨床治療效果，具有顯著研究價值。分析原因主要是因為經(jīng)鼻空腸管鼻飼更有助于患者對營養(yǎng)的吸收，鼻空腸管末端由于是放置在患者空腸內(nèi)，不會對患者胃癱帶來影響，因此讓患者反流率和誤吸率得以明顯降低，為患者營養(yǎng)支持提供有力保障[12]。而經(jīng)鼻胃管鼻飼支持置于空腸內(nèi)，容易出現(xiàn)嘔吐、惡心以及腹瀉等相關(guān)刺激性癥狀，不利于患者營養(yǎng)吸收，而經(jīng)鼻空腸管鼻飼則能夠?qū)Υ藛栴}進(jìn)行避免，由于擁有足夠應(yīng)有安全性，該方法能夠讓患者對營養(yǎng)液的吸收更加均勻并且充分，從而更加符合患者生理功能，發(fā)揮出更好的營養(yǎng)支持作用。并且該方法能夠保護(hù)患者腸道黏膜的完整性，對患者局部血液流動情況做出改善，對消化酶以及膽汁的分泌都能夠產(chǎn)生明顯刺激，并且針對附著于腸管的上皮細(xì)胞，也能夠做出有效改善，對菌群失調(diào)做出調(diào)節(jié)[13]。該支持方法在實際應(yīng)用過程中對患者的小腸功能并不會造成明顯影響，患者胃動力得到顯著改善，更有利于機體的恢復(fù)。具體體現(xiàn)在早期營養(yǎng)進(jìn)入到腸內(nèi)后，對腸道分泌系統(tǒng)進(jìn)行激活，讓腸激素的釋放與合成都能夠明顯加快，消化器官的血流量也會相應(yīng)增加，腸道蠕動和消化功能都能夠得到很快恢復(fù)。腸黏膜和營養(yǎng)物質(zhì)都能產(chǎn)生充分接觸，讓腸黏膜的氧化作用得到加強，上皮細(xì)胞的修復(fù)和黏膜屏障功能都能夠得到恢復(fù)保障。其在對一些腸內(nèi)的有害細(xì)菌實現(xiàn)有效抑制后，腸道內(nèi)的菌群比例明顯改善，腸道對霉素的吸收就會減小，炎性反應(yīng)發(fā)生更少，胃腸道功能實現(xiàn)明顯恢復(fù)[14-15]。因此采用經(jīng)鼻營養(yǎng)管鼻飼支持更有利于腸內(nèi)營養(yǎng)供給，有著更高的安全性。

綜上所述，ICU機械通氣患者在營養(yǎng)支持上選擇經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管鼻飼支持，相較于經(jīng)鼻胃管管飼支持，其更有利于改善患者營養(yǎng)指標(biāo)，降低患者的反流率以及誤吸率，患者機體恢復(fù)更快，具有推廣使用價值。