李泓濤,王繼凱，李 晶,陳 驥,杜元灝△

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；4.承德熱力集團有限責任公司，河北 承德 067050;5.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072)

頸椎病(Cervical spondylopathy,CS)[1]為臨床常見疾病, 是指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性病變所致鄰近組織受累而引起的相應癥狀和體征。臨床上可分為頸椎型、脊髓型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感神經(jīng)型和食管壓迫型6種類型。當今社會，頸椎病已經(jīng)成為常見的臨床疾病，中國頸椎病的發(fā)病率[2]高達17.5%，且發(fā)病率逐年上升，伴有年輕化趨勢，而在發(fā)病患者中神經(jīng)根型頸椎病[3]為頸椎病的常見類型，約占患病總人數(shù)的50%～60%。頸椎病又稱為“項痹”，屬于中醫(yī)“痹證”“頸筋急”的范疇，南宋朱肱《南陽活人書》所載：“痹者，閉也，痹而不仁，故曰痹也?！饼埥t(yī)家陳景河[4]認為痹證的發(fā)生最初起源于外感，正如《素問·舉痛論》所載：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)則稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！备拭C中醫(yī)藥大學張洪濤主任[5]認為在科技高速發(fā)展的當代，人們使用電子產品而長時間處于低頭狀態(tài)，頸部經(jīng)脈氣血不通，加之空調房中久坐而感受風邪，風為百病之長，易于夾寒夾濕，侵襲暴露頸椎患處，而臨床辨證多為氣血瘀滯型和風寒濕絡型頸椎病。此外，疾病的發(fā)生也與邪正斗爭有著密切關系，即人體的正氣強弱，正如《素問·刺法論》所載：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·百病始生論》所載：“兩虛相逢，以克其形。兩實相逢，眾人肉堅?！币蚨谌梭w正氣不足的時候更容易感邪[6]，這也就解釋了為什么頸椎病多發(fā)生在患者過度勞累抵抗力較差的時候。

杜元灝教授[7]編著《現(xiàn)代針灸病譜》中該病針灸治療推薦等級分別為：頸型頸椎病為I級，神經(jīng)根型頸椎病、椎動脈型頸椎病為Ⅱ級，交感型頸椎病與脊髓型頸椎病為Ⅲ級，說明中醫(yī)傳統(tǒng)療法對此病具有治療優(yōu)勢，對頸椎病各個分型均具有治療效果，尤其以頸型頸椎病治療效果最好。杵針療法是由成都中醫(yī)藥大學李仲愚教授[8]繼承家傳絕學并且結合自身50多年的臨床經(jīng)驗發(fā)展起來的特色針灸療法，源于九針中的鍉針[9]，杵針針具共有4套，即奎星筆、七耀混元杵、五星三臺杵和金剛杵,見圖1杵針示意圖，臨床使用多采用點刺按壓、行運河車路(杵針療法中對于人體氣血經(jīng)絡運行通路的稱呼)等手法，對于頸椎病具有較好的治療效果。

注:A從左至右分別是奎星筆、七耀混元杵、五星三臺杵和金剛杵，B以七耀混元杵為例。

1 穴位選擇

根據(jù)李仲愚教授《杵針治療學》[10]所載內容，治療穴位選擇較為集中，多采用大椎八陣、百會八陣和河車腦椎段(腦戶至大椎)。除共有取穴外，不同分型取穴具有區(qū)別，神經(jīng)根型頸椎病[11-13]配合河車印腦段、風府八陣、命門八陣、手三里、C4～7夾脊穴、曲池、肩髃、外關、合谷和后溪，脊髓型頸椎病[14]配合河車椎至段，頸椎病急性發(fā)作[15]配合神道八陣、風府八陣和河車印腦段。針對頸椎病所帶來的不同臨床兼癥，頸性眩暈[16]配合至陽八陣、命門八陣、風府八陣及河車路腦印段，頸源性頭痛[17]配合河車路腦印段和風府穴。

2 手法選擇

2.1 點叩、升降、運轉、開闔和分理

杵針各手法[10]都具有相應規(guī)定，點叩手法為杵針針尖于施術部位行雀啄手法，即反復點叩或叩擊，其中快頻率、淺接觸和小壓力為補法，反之為瀉法。升降手法為針尖于施術部位一上一下，向上為升，反之為降。運轉手法為杵尖或杵柄緊貼施術部位，做太極運轉(由內向外再由外向內)或左右運轉(順逆時針)。開闔手法為針尖于施術皮膚逐漸向下壓力施杵則為開，并且不離皮膚，將杵上提則為闔。分理手法為針柄或針尖于施術部位，左右方向為分，上下方向為理。

稅毅冬等[12]治療神經(jīng)根型頸椎病用五臺三星杵于百會八陣、大椎八陣、河車路印腦段和腦椎段施以手法，以七曜混元杵于河車印腦段和腦椎段做升降手法，以患者耐受為度，用奎星筆于百會八陣、大椎八陣和風府八陣做開闔、運轉手法，由內而外，最后以金剛杵于兩肩行開闔手法。張翠等[17]治療頸源性頭痛用奎星筆點叩、升降風府和大椎，五臺三星杵點叩、運轉大椎八陣，用金剛杵開闔百會八陣并用五臺三星杵點叩，七耀五臺杵于百會八陣行分理手法，最后用五臺三星杵于百會到大椎河車路行升降手法。董遠蔚等[16]治療頸性眩暈患者，使用五星三臺杵點叩百會八陣、大椎八陣、河車印腦段和腦椎段，以七曜混元杵在河車印腦段、腦椎段和背部河車路升降手法，用奎星筆于百會八陣行開闔手法，由內而外，持金剛杵于大椎八陣、至陽八陣、命門八陣和風府八陣運轉或開闔手法，最后以拿捏肩井結束治療。

2.2 三部施杵

三部即是將施術部位根據(jù)淺中深分為三部進行施行杵針，蔣振亞等[13]采用杵針施于皮膚淺層(天部)點壓重復推動9次，然后在中層(人部)、深層(地部)點壓反復推動9次，最后回到淺層如前法，全部過程持續(xù)30 min。

3 臨床療效

3.1 對照針刺

楊建花等[14]研究杵針對照電針在脊髓型頸椎病術后的治療應用價值，發(fā)現(xiàn)治療后杵針組在VAS評分、NDI頸椎功能障礙指數(shù)方面均優(yōu)于電針組，治療后杵針組在液流變量指標中hs-CPR、纖維蛋白原和全血低切黏度改善優(yōu)于電針組，且兩組差異具有統(tǒng)計學意義，杵針組的總有效率為93.75%，優(yōu)于電針組的75%，上述兩組間各項指標差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不良反應方面，兩組中共出現(xiàn)了胃腸道反應5例、肝功能反應1例和皮疹3例，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明杵針在脊髓型頸椎病治療中對于改善臨床癥狀、頸椎功能和頸部血流狀態(tài)方面優(yōu)于電針治療，且兩組不良反應發(fā)生情況差異不大。

陳述芳等[11]采用杵針對照常規(guī)針刺治療神經(jīng)根型頸椎病，兩組均配合牽引進行治療，研究者通過治療后發(fā)現(xiàn)杵針有效率達到97%,優(yōu)于常規(guī)針刺組的79%，且杵針組VAS評分優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異具有統(tǒng)計學意義，表明杵針組在神經(jīng)根型頸椎病臨床療效、癥狀改善方面優(yōu)于常規(guī)針刺。王延之等[18]應用杵針對照常規(guī)針刺治療頸椎病，也顯示杵針療效更佳。上述研究說明杵針對照常規(guī)針刺效果突出，在臨床安全性方面不良反應無差異。

3.2 對照護理

楊瑩池[19]采用常規(guī)護理結合杵針對照常規(guī)護理干預頸椎病，通過干預后發(fā)現(xiàn)杵護聯(lián)合組有效率達到97.96%,高于護理組的85.71%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明杵護聯(lián)合護理頸椎病優(yōu)于單純常規(guī)護理。劉健佳等[15]采用精準注射、杜氏骨科大手法配合杵針對照常規(guī)護理治療頸椎病急性期(氣滯血瘀型)，研究團隊通過治療并進行6個月隨訪，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組在VAS評分、上肢肌力評定(峰力距、耐力比)優(yōu)于常規(guī)護理組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，此外通過紅外線斷層掃描技術(TTM)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組患者頸部、腎區(qū)和下腹部溫度比常規(guī)護理組高，治療前后溫度差值均高于常規(guī)護理組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明通過杵針聯(lián)合療法治療頸椎病急性期改善臨床癥狀、提高運動肌力優(yōu)于單純常規(guī)護理，在治療過程中可以顯著升高患者頸部、腎區(qū)和下腹部溫度。

3.3 對照推拿

張翠等[17]通過杵針對照推拿治療頸性頭痛，兩組均配合中藥熏蒸，發(fā)現(xiàn)杵針組有效率達到90%,優(yōu)于推拿組的85%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明杵針治療頸源性頭痛臨床療效優(yōu)于推拿治療。

3.4 對照蠟療

劉澤恩[20]采用杵針配合蠟療對照單純蠟療治療混合型頸椎病，治療后發(fā)現(xiàn)治療組有效率達到97.85%,優(yōu)于蠟療組的75.38%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明杵針配合蠟療治療混合型頸椎病優(yōu)于單純蠟療。

4 討論

4.1 杵針穴位的選擇

文獻中杵針治療頸椎病六大分型均有涉及，這再次印證杵針在頸椎病的各個分型中均有治療效果，值得臨床關注。疼痛往往是頸椎病病人就診的重要原因，《傷寒明理論》提出疼痛的發(fā)生原因在于“不通則痛” “不榮則痛”，頸部疼痛為由各種因素造成的頸部經(jīng)脈不通、氣血不榮所造成。此外文獻發(fā)表多為四川地區(qū)，杵針源于四川，發(fā)展于四川，病人群體具有地域性，四川盆地陰雨綿綿、氣候潮濕，容易滋生寒濕型頸椎病，也正如《素問·痹論》言:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。

八陣穴和河車路是杵針療法特色取穴所在，充分考慮了治療過程中臨近病位、穴位的聯(lián)系性。其中八陣穴是結合先天八卦理論，以腧穴為中宮，中宮向外一定距離為半徑作圓，平分八等分與八卦對應，再把中宮到外八卦分為三等分，即外八卦、中八卦和內八卦,見圖2示意圖左側。河車路見圖2示意圖右側，分為頭部河車路及背部河車路，即正中段，正中旁開0.5寸、1.5寸和3寸共計7條，與督脈和膀胱經(jīng)重合。筆者認為八陣穴和河車路的結合使用可以使得治療不僅僅局限于局部穴位刺激，使得患處皮膚、肌肉、筋膜和穴位治療點線面有機統(tǒng)一，發(fā)揮整體治療效果。

圖2 大椎八陣及河車腦椎段示意圖

大椎八陣和河車腦椎段使用最多，大椎穴和腦戶穴在其中發(fā)揮了重要作用。大椎穴位于督脈之上，督脈為陽經(jīng)之海，大椎穴也是督脈和手足三陽經(jīng)的交會穴，具有溫通陽氣的功效，印堂、百會、命門和至陽均位于督脈上，正所謂“腧穴所在，經(jīng)脈所過，主治所及”，大椎穴對于治療頸椎陽氣不足、寒濕所困和氣血不通的病因病機具有較好的治療效果。腦戶穴最早出自《素問·刺禁論》，又稱為迎風、仰風，具有散風開竅的功效[21]，主治頭暈頭痛、頸項強痛?！夺樉募滓医?jīng)》中關于此穴可以治療“頭重頂痛，目不明，風到腦中寒，重衣不熱，汗出，頭中惡風”。采用此穴對于治療頸椎病具有兩大功效，一是可以有效針對主要病機祛除風邪，二是針對頸椎病所帶來的重要兼癥——頭暈頭痛具有較好的治療效果。頸椎病疼痛部位固定，屬于“經(jīng)筋”病證，治療要“在筋守筋”，《靈樞·經(jīng)筋》治療經(jīng)筋病要“以知為數(shù)，以痛為輸”。頸椎共有7個錐體(C1～7)，而河車腦椎段起于腦戶穴，終止于大椎穴，也正好覆蓋了全部頸椎部位。此外，在穴位選擇上使用了命門八陣、至陽八陣，除了同屬一經(jīng)外，都位于頸椎之下，正如《靈樞·終始》所云：“病在上者下取之?！笔褂眠@些八陣穴使得上下聯(lián)系更為緊密?；谏鲜隼碚?，杵針作用于大椎八陣、河車腦椎段局部和相關配穴可以發(fā)揮溫通經(jīng)脈、調暢氣血的功效。

4.2 杵針手法選擇

杵針通過刺激穴位皮膚和肌肉，實為經(jīng)絡中的“皮部”“經(jīng)筋”范疇，《素問·皮部論》曰：“欲知皮部，以十二經(jīng)絡脈者，諸經(jīng)皆然”?！端貑枴の宀厣烧摗吩疲骸爸T筋者，皆屬于節(jié)”。杵針通過刺激皮部、經(jīng)筋達到疏通氣血、調理經(jīng)氣的功效，而發(fā)揮經(jīng)脈通暢、疼痛治愈的效果。而在治療手法上，杵針點叩、升降和分理等手法，有利于激發(fā)經(jīng)氣、引導運行和促進氣血流通。杵針的開闔手法與毫針刺法的“提插手法”有異曲同工之妙，刺激神經(jīng)的同時，還可以松解頸部肌肉組織，神經(jīng)根周圍得到減壓，使水腫消除[22]。分理手法的使用與否取決于局部組織的肌肉結締組織粘連程度。杵針治療頸椎病多采用4組針具同時使用，在此病治療上沒有明確的限制區(qū)分。杵針常用點叩、升降、開闔、分理和運轉五大手法，而頸椎病中頸椎氣血經(jīng)脈瘀滯，行不暢，陽氣不得輸布，綜合使用4種工具可以充分發(fā)揮5種手法的綜合治療效果，利于疾病恢復。

三部施杵最早起源于穴位分層針刺理論，《靈樞·刺法》所載：“始刺淺之，以逐邪氣而來血氣；后刺深之，以致陰氣之邪，最后刺極深之，以下谷氣?！碧斓厝巳欧▌t首見于《針灸大全·金針賦》，即把人體分為淺中深三部，即天人地三部，對于頸椎皮部、經(jīng)絡和經(jīng)筋部位進行分層刺激而有效祛邪，對于病變較重的部位重點刺激，從而達到調節(jié)氣血營衛(wèi)、協(xié)同增效的整體治療效果。同時，三部施杵充分考慮了病位的層次性，可以針對不同病位進行針對治療，正如《素問·陰陽應象大論》所云：“故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”。

4.3 杵針療效分析

杵針操作[8]以不破皮的針刺方式，將針灸和推拿的精髓巧妙融合，避免了人群對針刺的恐懼心理，杜絕感染，而易于臨床推廣。臨床研究顯示杵針參與的頸椎病治療組有效率均在90%以上，使用杵針或聯(lián)合杵針治療頸椎病在臨床治療上均優(yōu)于針刺、護理、推拿及蠟療，在臨床癥狀、運動功能、血流改變和局部溫度方面均優(yōu)于對照組，不良反應差異無統(tǒng)計學意義，這與胡月等[23]的Meta分析結果較為一致。在特色取穴上，采用八陣穴和河車路充分考慮了疾病治療過程中臨近部位及相關穴位的聯(lián)系性，而在特色手法中，除了傳統(tǒng)施杵手法，三部施杵針也充分考慮到了病位治療的不同層次性。

4.4 不足與展望

綜上所述，杵針治療頸椎病具有一定優(yōu)勢，但通過分析仍然存在部分問題亟待解決：①近些年相關臨床報道案例雖在不斷增加，但整體樣本偏少，文獻的循證評價等級參差不齊，期待采用更為嚴格的隨機對照試驗要求并嚴格盲法實施，開展多中心大樣本的隨機對照試驗以提高文獻循證評價質量；②應用地域多為四川地區(qū)，地域較為局限，應加強跨地域合作交流，擴大學術影響，以驗證不同地域的臨床實際情況；③臨床操作中杵針的手法量學沒有進一步明確，應加強手法量效關系的相關研究，為進一步的臨床推廣奠定理論基礎，各穴位和工具使用符合中醫(yī)理論，但與臨床經(jīng)效關系的優(yōu)勢方案還需要進一步的整理挖掘,此外有報道[24]指出四天穴在治療頸椎病中具有較好效果，同時也有團隊[25]探究針刺深度與治療頸椎病的療效關系,因而杵針治療在采用傳統(tǒng)取穴的同時也可以參考結合一些其他有效穴位，同時量化杵針施杵深度，進行合理臨床嘗試與探究；④評價指標較為單一，且多為主觀性評價，應多結合客觀檢測指標以驗證臨床效果；⑤相關基礎科研內容較少，應該進一步加強基礎性研究，從而明確杵針治療頸椎病機制。