范志欣，楊曉軍，姚思夢，許鑫梅

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動，或伴有肌肉萎縮的一種病證［1］，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重癥肌無力、運(yùn)動神經(jīng)元病、脊髓病變等疾病，具有相對罕見、病情危重、預(yù)后較差的特點(diǎn)。

葉天士將臟腑辨證、寒熱虛實(shí)辨證、奇經(jīng)八脈辨證、衛(wèi)氣營血辨證相結(jié)合，治療痿證療效較佳?，F(xiàn)對葉天士治療痿證相關(guān)醫(yī)案的藥物進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討其用藥規(guī)律和特色，以期為臨床辨治痿證提供思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源以《臨證指南醫(yī)案·卷七·痿》《種福堂公選醫(yī)案》《葉氏醫(yī)案存真》《葉天士先生方案真本》《眉壽堂方案選存》《未刻本葉天士醫(yī)案》《三家醫(yī)案合刻·葉天士醫(yī)案》［2］中醫(yī)案為研究資料，選取其中明確診斷為痿證且藥物組成完整者，排除藥物組成不完整及重復(fù)出現(xiàn)者。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材、全國高等中醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》［3］及《中藥大辭典》［4］對藥物名稱等進(jìn)行規(guī)范：首先，將藥物別名統(tǒng)一規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名，如“生茅術(shù)”“茅山術(shù)”統(tǒng)一為“蒼術(shù)”，“舶茴香”“大茴香”統(tǒng)一為“八角茴香”；其次，中藥經(jīng)炮制后功效相似者規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名，如將“咸蓯蓉”“淡蓯蓉”統(tǒng)一為“肉蓯蓉”；第三，中藥經(jīng)炮制后性味歸經(jīng)、功效出現(xiàn)較大變化者設(shè)為不同中藥，如“生姜”與“干姜”，“甘草”與“炙甘草”；最后，刪除藥物性味修飾詞，如“微苦”改為“苦”，“大熱”改為“熱”。

1.3 建立數(shù)據(jù)庫運(yùn)用Microsoft Office Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，將處方序號及其藥物組成、藥物類別及性味歸經(jīng)錄入，單個醫(yī)案中出現(xiàn)的藥物計為1，否則計為0。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法運(yùn)用IBM SPSS Statistics 21軟件進(jìn)行頻數(shù)和聚類分析，統(tǒng)計藥物使用頻數(shù)，計算藥物各類特征頻率。在頻數(shù)分析的基礎(chǔ)上使用聚類和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析探索藥對和多味藥組的配伍規(guī)律。聚類分析方法采用組間聯(lián)接，測量區(qū)間選取平方Euclidean距離。運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用Apriori模型分析法，設(shè)置最低支持度為10%，最低置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)設(shè)為5。

2 結(jié)果

《臨證指南醫(yī)案·卷七·痿》《種福堂公選醫(yī)案》《葉氏醫(yī)案存真》《葉天士先生方案真本》《眉壽堂方案選存》《未刻本葉天士醫(yī)案》《三家醫(yī)案合刻·葉天士醫(yī)案》中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的痿證醫(yī)案共62個，排除4首無法確定藥物組成的方劑（薛氏加減八味丸、加味溫膽湯、腎氣丸、理中湯），共計處方58首，中藥135味，總用藥頻次439次，平均每首方不超過8味藥。

2.1 頻數(shù)分析結(jié)果

2.1.1 藥物頻數(shù)135味中藥中，出現(xiàn)頻次≥5次的藥物共24味，占總用藥頻次的54.9%。見表1。

表1 痿證處方高頻藥物表（頻次≥5次）

2.1.2 藥類參照《中藥學(xué)》將中藥共分為21類，統(tǒng)計醫(yī)案中135味中藥共18類。補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥、祛風(fēng)濕藥為使用最多的四類藥物，分別占44.9%（197/439）、9.8%（43/439）、7.3%（32/439）、5.2%（23/439），占 總 藥 物 類 別 頻 次 的67.2%。其中，補(bǔ)虛藥以補(bǔ)陽藥使用最多，頻次為71次，補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥、補(bǔ)氣藥分別為56次、48次、22次。見表2。

表2 痿證處方藥物類別頻次表

2.1.3 藥性135味中藥藥性總頻次為439次，其中溫性藥使用頻次最多，占46.5%（204次），其次為寒性藥、平性藥，分別占27.1%（119次）、23.9%（105次）。見表3。

表3 痿證處方藥物藥性頻次表

2.1.4 藥味135味中藥藥味總頻次為731次。其中甘味藥最多，占40.2%（294次），其次為苦味藥、辛味藥，分別占21.6%（158次）、18.6%（136次）。見表4。

表4 痿證處方藥物藥味頻次表

2.1.5 藥物歸經(jīng)135味中藥歸經(jīng)總頻次為1073次。其中腎經(jīng)最多，占27.3%（293次），其次為肝經(jīng)21.5%（231次）、脾經(jīng)14.2%（152次）、心經(jīng)11.8%（127次）。見表5。

表5 痿證處方藥物歸經(jīng)頻次表

2.2 高頻藥物聚類分析結(jié)果對24味高頻藥物進(jìn)行聚類分析，共得到藥對組合4組及3味藥組合4組，分別是C1：人參、鹿茸；C2：生地黃、萆薢；C3：石斛、巴戟天；C4：熟地黃、黃柏；C5：陳皮、干姜、虎骨；C6：羊肉、青鹽、八角茴香；C7：蒼術(shù)、黃芪、遠(yuǎn)志；C8：肉蓯蓉、牛膝、枸杞子。見圖1。

圖1 高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果對24味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得到規(guī)則17條，包括7組藥對關(guān)聯(lián)組和10組多味藥關(guān)聯(lián)組。所有規(guī)則提升度均大于1，提示其在統(tǒng)計學(xué)上均有意義。其中“當(dāng)歸-虎骨、熟地黃、牛膝”與“熟地黃-虎骨、牛膝、當(dāng)歸”藥物組成相同，故最終得到7組藥對關(guān)聯(lián)組和9組多味藥關(guān)聯(lián)組。見表6。

表6 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

3 討論

3.1 頻數(shù)分析結(jié)果討論藥物歸經(jīng)方面，腎經(jīng)最多，其次為肝經(jīng)、脾經(jīng)?！杜R證指南醫(yī)案·卷七·痿》中有云：“夫痿癥之旨，不外乎肝腎肺胃四經(jīng)之病?！闭J(rèn)為痿證的病機(jī)概括包括“陽明脈衰（肝胃虛）”“胃陽督腎皆虛”“腎陽奇脈兼虛”“肝腎陰虛”“脾腎陽虛”“肝腎虛而兼濕熱”“沖脈虛寒”“奇脈少氣”等，可見其認(rèn)為痿證主要責(zé)之腎肝脾胃，且重視奇經(jīng)病變。

藥物類別方面，補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥、祛風(fēng)濕藥使用最多，可見葉天士認(rèn)為痿證以虛為主，或虛實(shí)夾雜，常見病理因素為濕，病機(jī)多為脾胃、肝腎、奇脈虛損或濕熱蘊(yùn)結(jié)。藥性方面使用溫性藥最多，藥味方面以甘味藥最多，苦味藥、辛味藥次之。《臨證指南醫(yī)案·卷九·產(chǎn)后》提出：“奇經(jīng)之結(jié)實(shí)者，古人必用苦辛、芳香以通脈絡(luò)；其虛者，必辛甘溫補(bǔ)，佐以流行脈絡(luò)。務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈?！惫识嘁愿蕼刂费a(bǔ)虛。對于濕熱致痿，葉天士善以苦勝濕，以辛通氣分，如濕熱痿之輕癥用黃柏、蒼術(shù)。

3.2 聚類分析結(jié)果聚類分析得到4組藥對組合及4組3味藥組合，C1：人參、鹿茸，為治療腎陽不足、勞損奇經(jīng)之常用組合，可溫補(bǔ)腎督。C2：生地黃、萆薢，清熱泄?jié)?，為治療下焦?jié)駸嶂Ｓ媒M合。C3：石斛、巴戟天，陰陽兼施，為葉天士“通納八脈，收拾散越之陰陽”之法。C4和C5來自《丹溪心法》虎潛丸，其中C4中熟地黃、黃柏滋陰降火，為治療痿證下焦陰虛、熱爍筋骨之常用組合；C5中陳皮、干姜、虎骨溫中健脾、和胃強(qiáng)筋。C6：羊肉、青鹽、八角茴香為益精血、補(bǔ)奇脈的常用配伍，可作為痿病日久患者的食療方?！侗静輷褚V目》指出青鹽可“助水臟，益精氣”，葉氏醫(yī)案中多次使用該藥。C7：蒼術(shù)、黃芪、遠(yuǎn)志，為治療絡(luò)脈已虛兼濕之痿證的常用組合，有護(hù)陽宣通之用。C8：肉蓯蓉、牛膝、枸杞子，為治療陽明脈衰、風(fēng)動成痿的常用組合，亦適用于大便不爽者，《葉天士先生方案真本》云：“惟辛補(bǔ)潤燥，冀絡(luò)氣順利?！保?］此乃其所謂“柔陽辛潤通補(bǔ)”之法。

3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果中有兩對與聚類分析藥物組成一致（羊肉-青鹽、牛膝-枸杞子-肉蓯蓉）。茯苓-遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神、利濕祛痰，熟地黃-白芍補(bǔ)血滋陰。肉蓯蓉-石斛-牛膝陰陽共用，為通陽攝陰之“四斤金剛健步法”。葉天士將《太平惠民合劑局方》“四斤丸”、《素問病機(jī)氣宜保命集》“金剛丸”、《丹溪心法》健步虎潛丸三方重新組合，取四斤丸中肉蓯蓉、牛膝、木瓜，金剛丸中萆薢、肉蓯蓉，虎潛丸中滋陰之品以一味石斛代之［5］，共奏通攝奇經(jīng)之功。當(dāng)歸-鹿茸-枸杞子益精血、補(bǔ)肝腎之效力強(qiáng)。牛膝-虎骨-當(dāng)歸-熟地黃來自虎潛丸，共用以滋陰降火、強(qiáng)壯筋骨，為丹溪瀉南補(bǔ)北之意。

4 結(jié)語

葉天士認(rèn)為痿證的病性以虛為要，或虛實(shí)夾雜，病理因素多見濕和熱。他重視腎肝脾胃，且以奇經(jīng)論痿，獨(dú)辟蹊徑。其醫(yī)案中還論述了“陽明脈衰，營絡(luò)熱，內(nèi)風(fēng)動”“陽明脈空，厥陰風(fēng)動”“肝風(fēng)內(nèi)動”“內(nèi)風(fēng)齊煽”等“內(nèi)風(fēng)”致痿，豐富了痿證的病機(jī)學(xué)說。

葉氏辨治痿證以甘溫補(bǔ)虛為基本治則，善用當(dāng)歸、枸杞子、肉蓯蓉等益精血、實(shí)奇脈。葉氏認(rèn)為“草木藥餌，總屬無情，不能治精虧之憊”［6］，喜用動物藥，方中常見鹿茸、鹿角霜、鹿筋膠、虎骨、牛骨髓、豬骨髓、羊肉、阿膠之類，以厚味填精補(bǔ)形。但非純補(bǔ)，對于肺熱葉焦者，予甘寒之品清上焦熱，如桑葉、連翹，并配合玉竹、沙參、麥冬、天花粉等潤燥生津；濕熱蘊(yùn)結(jié)者，以苦勝濕，辛通氣分，如黃柏、綿茵陳、蒼術(shù)、寒水石之屬，佐以穿山甲等搜逐絡(luò)隧之風(fēng)藥［7］；葉氏云：“內(nèi)經(jīng)論治痿獨(dú)取陽明，無非流通胃氣”［2］，若兼胃脘脹悶、欲嘔、便秘等胃氣窒塞者，予加味溫膽湯；肝腎陰虛者，予虎潛丸或地黃飲子涵養(yǎng)下焦；營絡(luò)熱灼者，予清營湯；兼內(nèi)風(fēng)動者，予羚羊角、犀角平肝熄風(fēng)，配合玄參、生地黃、石斛滋陰。

葉天士對痿證的病因病機(jī)有獨(dú)特認(rèn)識，其組方精簡，思路明確，聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對總結(jié)其用藥規(guī)律具有重要臨床意義，可為臨床辨治痿證提供借鑒。