翁玉燕

福建省建甌市婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建南平 353100

宮縮乏力性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。因此，實(shí)施行之有效的診斷及防治療措施，可挽救此類患者生命[1-2]?？ㄇ傲兴匕倍∪紝儆谇傲邢偎仡愃帲ㄟ^刺激妊娠子宮肌層強(qiáng)烈持久地收縮發(fā)揮止血作用[3-4]。Bakri球囊通過壓迫宮體及子宮下段宮腔，機(jī)械性阻斷子宮動(dòng)脈，達(dá)到止血的目的，操作簡單。但單一使用Bakri球囊止血效果有限，需配合其他藥物如卡前列素氨丁三醇注射液進(jìn)行聯(lián)合治療[5-6]。BLynch縫合術(shù)通過機(jī)械性縱向擠壓子宮平滑肌，壓迫子宮血管，從而達(dá)到減少子宮出血的目的[7-8]。但縫合部位主要位于子宮體部，不能壓迫子宮下段的血管，對(duì)子宮下段止血效果不好，需配合其他藥物如卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合治療減少子宮下段出血。該次研究以該院2014年2月—2017年2月收治的68例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的患者為研究對(duì)象，探討卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合Bakri球囊填塞和卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合B-Lynch縫合用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的68例剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力所致產(chǎn)后出血的患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對(duì)照組（36例）和觀察組（32例）。觀察組采用卡前列素氨丁三醇注射液肌注聯(lián)合Bakri球囊填塞宮腔治療，對(duì)照組采用卡前列素氨丁三醇注射液肌注聯(lián)合子宮B-Lynch縫合治療。觀察組年齡22～39歲，平均（30.68±2.54）歲；孕周37～40周，平均（38.24±0.82）周；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。對(duì)照組年齡21～38歲，平均（30.25±2.33）歲；孕周37～41周，平均（38.92±0.85）周；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014年版）》[9]中有關(guān)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者術(shù)中出血量達(dá)1 000 mL以上，注射縮宮素后仍不能止血的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常、產(chǎn)道破裂、胎盤殘留等其他原因引起的產(chǎn)后出血患者；②伴有急慢性感染、慢性傳染性疾病患者；③精神異常患者。

1.2 方法

全部患者在娩出胎兒后立刻向子宮體注射10 U縮宮素（國藥準(zhǔn)字H10930233，規(guī)格：5 U），以及靜脈滴注20 U縮宮素，術(shù)中出血達(dá)500 mL，立即靜脈推縮宮素，未能止血，取卡前列素氨丁三醇注射液(規(guī)格：250μg/mL，國藥準(zhǔn)字H20094183)250μg對(duì)患者宮肌注射，宮縮無明顯好轉(zhuǎn)出血達(dá)1 000 mL即采取雙手壓迫子宮，觀察宮腔出血是否減少，若宮腔出血明顯減少，說明壓迫子宮對(duì)止血有效，立即予以行Bakri球囊填塞宮腔或子宮B-Lynch縫合。

觀察組：聯(lián)合Bakri球囊填塞宮腔。操作如下：排除胎盤殘留，從子宮切口兩側(cè)向中間分層縫合子宮切口，中間剩余3 cm左右切口未縫合時(shí)，塞入Bakri球囊至宮底，將注水導(dǎo)管從陰道口拉出，助手在手術(shù)臺(tái)下向Bakri球囊注入冰0.9%NaCl溶液 (國藥準(zhǔn)字H20065567)作為填充液，填充液300～500 mL之間，確認(rèn)宮腔內(nèi)無繼續(xù)出血后停止注入填充液，縫閉子宮切口，縫合過程中注意切勿刺破球囊，陰道填滿紗布，防止球囊位置下移。一般在Bakri球囊留置24 h后，可逐漸將球囊內(nèi)填充液放出，首次放出100 mL以下的填充液后，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，若存在出血風(fēng)險(xiǎn)，停止放液，若無出血風(fēng)險(xiǎn)，以100 mL/h的速度進(jìn)行放液，放液時(shí)向患者注射縮宮素，液體完全放出后，取出Bakri球囊。

對(duì)照組：聯(lián)合子宮B-Lynch縫合止血。B-Lynch縫合具體方法如下：排除胎盤殘留，自盆腔取出子宮，先不縫合子宮切口，在子宮下段切口下2 cm，距離子宮左側(cè)緣3 cm處進(jìn)針，切口上方2 cm，距離子宮左側(cè)緣4 cm處進(jìn)針，縫線自子宮底部繞到子宮后方與切口相對(duì)應(yīng)的子宮后壁進(jìn)針，縫線穿過宮腔從與切口相對(duì)應(yīng)的子宮后壁出針，縫線自子宮底部繞到子宮前方，從子宮下段切口上2 cm，距離子宮右側(cè)緣4 cm處進(jìn)針，從切口下方2 cm，距離子宮右側(cè)緣3 cm出針，拉緊縫線，確認(rèn)子宮腔出血明顯減少，在子宮前方打結(jié)，再逐層縫合子宮切口，關(guān)閉宮腔。

兩組均于術(shù)后24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征、會(huì)陰墊計(jì)量宮腔出血情況、病情進(jìn)展情況，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者止血效果。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者子宮收縮力得到提高，不再出血；②有效：患者僅有少量出血；③無效：患者持續(xù)大量出血。止血有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。記錄兩組患者術(shù)后24 h宮腔出血量。對(duì)比兩組患者產(chǎn)后血紅蛋白下降情況。對(duì)比兩組患者住院時(shí)間。對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括發(fā)熱、惡露異常（惡露多，持續(xù)時(shí)間長）癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果對(duì)比

兩組止血有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組止血效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后24 h宮腔出血量對(duì)比

觀察組患者術(shù)后24 h宮腔出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組術(shù)后24 h宮腔出血量比較[（±s），mL]

表2 兩組術(shù)后24 h宮腔出血量比較[（±s），mL]

?

2.3 兩組患者產(chǎn)后血紅蛋白下降情況對(duì)比

觀察組患者血紅蛋白下降少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組產(chǎn)后血紅蛋白下降情況比較[（±s），g/L]

表3 兩組產(chǎn)后血紅蛋白下降情況比較[（±s），g/L]

?

2.4 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比

觀察組患者住院時(shí)間（6.11±2.33）d，短于對(duì)照組的（8.24±3.56）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組住院時(shí)間比較[（±s），d]

表4 兩組住院時(shí)間比較[（±s），d]

?

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

目前宮縮乏力性產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的最常見類型。產(chǎn)婦分娩時(shí)子宮肌纖維收縮乏力，壓迫血管作用喪失，血流不止，若不及時(shí)止血，患者可能因大出血而死亡[10]。臨床對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療方法較多，止血效果不一。故該研究探討卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合Bakri球囊填塞用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療中的效果。

縮宮素是臨床常用止血藥，有學(xué)者將縮宮素應(yīng)用于臨床產(chǎn)婦出血發(fā)現(xiàn)，縮宮素只能收縮子宮體部肌肉，對(duì)子宮下段處肌肉效果不佳，且存在受體飽和效應(yīng)，止血效果有限[11-13]。單一的縮宮素藥物治療已無法滿足治療要求，需要尋求更有效的止血方案?？ㄇ傲兴匕倍∪纪ㄟ^促進(jìn)鈣離子濃度上升，阻斷患者體內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的生成，刺激胎盤部位子宮肌肉收縮，血竇逐漸閉合，還可促進(jìn)血小板聚集，釋放凝血因子，最終以凝血塊堵塞血管，達(dá)到止血目的[14-16]。該藥具有較高的生物活性，且半衰期較長，刺激妊娠子宮肌強(qiáng)烈持久地收縮。宮腔Bakri球囊填塞是一種物理治療方法，通過機(jī)械性壓迫增加宮腔內(nèi)壓力，從而壓迫動(dòng)靜脈而暫時(shí)止血，等待機(jī)體自身凝血，形成血栓，從而達(dá)到抑制出血的目的。Bakri球囊具有雙球囊結(jié)構(gòu)，宮腔水囊部分有可塑性，可以按照宮腔體積進(jìn)行調(diào)整，充分填塞宮腔，防止留有空隙導(dǎo)致止血效果減弱；開口位于球囊導(dǎo)管端，增強(qiáng)了操作的可視性，可實(shí)時(shí)觀察宮腔內(nèi)出血情況，對(duì)球囊體積進(jìn)行調(diào)控，防止過度壓迫，簡單易行，填塞緊密，可有效緩解出血速度，具有快捷、有效等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。子宮B-Lynch縫合止血[19]，是一種古老的手術(shù)止血方法，通過直接機(jī)械性縱向擠壓子宮平滑肌，間接壓迫子宮肌壁間的血管，同時(shí)，兩條側(cè)向綁帶對(duì)供血存在一定的壓迫，可減弱子宮動(dòng)脈及分支的血流供應(yīng)，止血效果佳，在產(chǎn)后出血治療中占非常重要位置，但因?yàn)榭p合位置較高，子宮下段的血管未受壓迫，下段出血無法完全控制，止血效果弱于球囊填塞。該研究發(fā)現(xiàn)，觀察組止血有效率高達(dá)100.00%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組；術(shù)后24 h宮腔出血量少于對(duì)照組；產(chǎn)后血紅蛋白下降少于對(duì)照組（P＜0.05），提示卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合Bakri子宮填塞球囊止血效果良好，崔雪梅[20]研究顯示聯(lián)合止血有效率為94.87%，高于單一使用卡前列素氨丁三醇止血的76.92%，提示卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合Bakri子宮填塞球囊止血效果確切。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表明卡前列素氨丁三醇注射配合Bakri球囊填塞不良反應(yīng)少，安全性較高。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合Bakri子宮填塞球囊治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果顯著，安全性佳，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。