劉建春

福建省地質(zhì)醫(yī)院骨科，福建福州 350018

脛骨骨折是四肢（下肢）骨折中最常見的一種形式。其中，脛骨干上1/3處的橫斷面（三角形）、下方1/3處的橫斷面（四方形）最為細弱，故發(fā)生骨折的概率最大。該次選定的不穩(wěn)定性脛骨骨折，系指脛骨近端和遠端1/3的不穩(wěn)定骨折及嚴重的脛骨干骨折。臨床治療骨折時常采用復位，復位是指將發(fā)生移位的骨折端恢復至正?；蚴菬o限接近正常的解剖關系，目的在于重新建立骨的支架作用，故該環(huán)節(jié)為治療骨折的第一個步驟，也是后續(xù)所有治療的基礎，可從根本上決定斷折骨骼愈合過程是否順利[1]。完成復位處理后，通過多種方式將骨骼傷損處維持在當前位置，目的在于使骨骼傷損處在良好的對位情況下牢固愈合，保證傷損骨骼的功能盡量恢復至傷損前的狀態(tài)。該研究以該院2019年1月—2021年1月收治的60例脛骨骨折患者作為研究對象，旨在評估微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板、鋼板螺釘兩種骨折內(nèi)固定治療方法的臨床應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院骨科收治的60例脛骨骨折患者為研究對象。

納入標準：①因交通事故、高處跌落、受到巨大外力沖擊及擊打、從事特定工作（如職業(yè)運動員在訓練、比賽過程中發(fā)生意外情況）等原因，導致下肢（脛骨）受到傷損，出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、畸形、活動受限等癥狀，經(jīng)過X線、CT、磁共振等檢查，確診為脛骨骨折的患者；②骨折程度相對嚴重，有骨折傷損、斷折端移位現(xiàn)象，無法自行復位愈合，需通過手術方式完成復位及內(nèi)固定治療的患者；③單純骨折的患者；④思維意識處于清晰狀態(tài)，能夠與該院醫(yī)護人員有效交流的患者；⑤具備良好的依從性，聽從醫(yī)護人員指引、全程配合治療的患者；⑥單側下肢脛骨骨折的患者；⑦知悉該研究并自愿簽署知情同意書的患者。

排除標準：①骨折程度較輕，無需手術治療，經(jīng)過一段時間休養(yǎng)后即可恢復如初的患者；②因故導致全身多處同時存在骨折現(xiàn)象的患者；③送抵該院時，傷損情況十分嚴重，存在生命危險的患者；④合并嚴重凝血功能障礙的患者；⑤蝶形骨折及脛骨粉碎骨折、骨折塊多于4塊的患者；⑥在其他醫(yī)療機構接受手術復位內(nèi)固定治療，但效果不佳，轉至該院接受后續(xù)治療的患者；⑦依從性較差，拒不配合的患者；⑧患有精神障礙類疾病，無法與醫(yī)護人員有效交流的患者。

根據(jù)固定治療方式的差異，將60例患者分為兩組，具體情況如下。

①觀察組：納入30例，男女比例17∶13；年齡19～54歲，平均（37.34±6.52）歲；左腿17例、右腿13例；脛骨遠近端1/3骨折19例、脛骨干粉碎骨折11例；

②對照組：納入30例，男女比例18∶12；年齡20～55歲，平均（37.48±6.73）歲；左腿16例、右腿14例；脛骨遠近端1/3骨折20例、脛骨干粉碎性骨折10例。

經(jīng)對比，兩組患者的性別、年齡、患肢分布情況均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)鋼板螺釘內(nèi)固定方法治療，具體流程為：（1）術前鋼板準備。要求鋼板的橫斷面應該呈現(xiàn)出弧形，且塑形后能夠與骨面密切貼合；鋼板孔應具備傾斜的凹陷部，使半沉頭式的螺釘頭能夠相應地嵌入，達到提高固定效果、減少因螺釘頭突出而引起疼痛的概率。（2）患者接受全麻，完成患肢斷骨復位作業(yè)后，醫(yī)師應根據(jù)鋼板大小，剝離局部骨膜，并使用骨折固定器，將鋼板套入骨折的后方區(qū)域，進而將鋼板安置在骨面之上，對骨折端逐漸增加壓力，使斷裂傷損的骨骼相互靠攏。完成上述操作后，旋轉骨折固定器中能夠滑動的部分，令骨折部與鋼板之間暫時完成固定（鋼板應全部露出，方便后續(xù)進行鉆孔）。（3）在鋼板的兩端選擇合適位置鉆孔（應垂直進鉆）。鉆透兩側皮質(zhì)骨后，使用骨孔探測器對骨的直徑進行測量，并在此數(shù)據(jù)上加上鋼板的厚度。之后按照相應的長度、厚度等，選擇型號合適的螺釘，順著鉆孔的方向擰入。在此基礎上，沿著鋼板各孔鉆出骨孔，將螺絲擰入，之后順次擰緊。（4）術中注意事項：①針對軟組織進行的分離操作和針對骨膜進行的剝離操作應盡量減少，應遵循“能夠顯露并完成鋼板的安置”即可，盡最大可能減小對骨折端血運造成的損傷。②鋼板放置位置應遵循張力帶原則選在骨干張力較大的一面，且務必保證與骨面緊緊貼合，確保骨折端靠攏密切。③鋼板應盡量安置在有肌肉覆蓋一側的骨面，避免患者因鋼板與皮膚直接接觸而產(chǎn)生疼痛感。（5）手術結束后，對患肢進行外固定處理，直到骨折端完全愈合[2]。

采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板療法治療觀察組患者，具體流程如下：①麻醉方式同對照組，選擇全麻方式。麻醉起效后，對患者的肢體長度的正常值、創(chuàng)口面積大小、旋轉角度等指標進行精確測量并予以記錄。②醫(yī)師應全面評估患者患肢的骨折情況，在近端或遠端選擇合適位置，切開一個小口（長度為1～2 cm），直接切開到達骨膜。③待軟組織通道打開后，選擇適合患者使用的已塑形加壓鋼板，經(jīng)由軟組織通道逐漸送達骨折端（骨表面），透視下牽引保證脛骨軸線、旋轉和長度恢復正常，對粉碎骨折不強求解剖復位。④根據(jù)骨折類型在接骨板遠近端分別使用數(shù)枚單皮質(zhì)螺釘，對鋼板進行固定。⑤使用機械臂，檢測鋼板的固定效果。若鋼板位置無誤、與患者骨面“嚴絲合縫”、用于固定用的單皮質(zhì)螺釘均已擰緊，則表明手術內(nèi)固定治療已經(jīng)完成，應對手術切口進行清洗、縫合。⑥注意事項：安放加壓鋼板時，必須嚴格遵守“張力帶”原則，即鋼板的放置位置應選擇在骨折的張力側，目的在于使加壓鋼板能夠承受張力。如果加壓鋼板的放置位置出現(xiàn)錯誤，甚至放置在張力側的對向一側，則張力側承受的壓力將會大增，不僅容易導致骨折端分離，甚至還會造成鋼板折斷，使患者患肢進一步承受損傷[3]。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組的手術耗時、術中出血量、住院總時長3項指標。

（2）術后3個月回訪，按照下列標準，對比兩組患者的治療成效：①痊愈：患肢骨骼傷損處已經(jīng)完全長好，患肢及手術切口均無任何痛感、患肢活動范圍不受限，功能完全恢復至骨折前狀態(tài)；②有效：骨骼傷損處基本恢復，幾乎沒有痛感，可正?；顒樱ǖ贾珶o法大幅度做動作），功能有所恢復；③無效：骨骼傷損處恢復效果不理想，依然有明顯痛感，無法正?；顒?，患肢功能嚴重受損?？傆行视嬎阈枧懦裏o效例數(shù)。

（3）分別于麻藥失效、術后1 d、術后3 d、術后7 d 4個時間點，采用VAS視覺疼痛模擬評分法，指導患者評估患肢的疼痛程度。評分區(qū)間在0～10分之間，得分越高表示痛感越強。

（4）對比兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，具體位置骨不連、內(nèi)固定松動、手術切口感染。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術耗時術中出血量、住院時長指標對比

觀察組手術耗時、術中出血量、住院時長分別為（64.37±5.73）min、（94.65±7.19）mL、（9.64±1.32）d，均低于對照組的（103.49±9.56）min、（197.34±8.21）mL、（18.46±3.58）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術耗時術中出血量、住院時長指標對比（±s）

表1 兩組患者手術耗時術中出血量、住院時長指標對比（±s）

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2.2 兩組患者治療成效對比

觀察組治療總有效率為100.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療成效對比[n（%）]

2.3 兩組患者術后不同時刻VAS評分對比

兩組患者在麻藥剛失效時，VAS評分分別為（7.34±1.05）分和（7.28±1.03）分，均處于較高水平且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1、3、7 d，觀察組評分降低至（5.15±0.89）分、（3.31±0.48）分、（1.46±0.27）分，均低于對照組的（6.29±0.93）分、（4.78±0.86）分、（3.64±0.73）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時刻VAS評分對比[（±s），分]

表3 兩組患者術后不同時刻VAS評分對比[（±s），分]

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2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為0.00%，低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

鋼板螺釘內(nèi)固定療法在臨床之上多用于長管骨骨折的治療，如四肢長管骨骨干橫折、短斜折等經(jīng)手法復位、外固定無法達到治療成效時，可采用此種方式進行復位內(nèi)固定治療。該方式的特點在于手術完成后，患者的骨折端可較為牢靠地被固定在一起，后續(xù)骨愈合效果較好[4]。但缺點在于手術切口長，會對大量軟組織進行分離、對相當范圍的骨膜進行剝離，導致患者骨折端的血運情況進一步受到傷損，造成愈合時間長、疼痛感劇烈等問題[5]。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板療法是一種微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療術[6-9]。如上文所述，傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術主要強調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性，骨的生物學因素常被忽視，通常手術切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴重，由于不符合骨折生物學固定的原則，骨折延遲愈合和骨不連等的發(fā)生率較高[10-14]。而近年來，微創(chuàng)復位內(nèi)固定療法取得了長足進步，核心思想在于在復位內(nèi)固定治療過程中，應盡量避免骨折端直接暴露，在保持穩(wěn)定的情況下對骨折端進行固定，最大程度地保護骨折端以及周圍血供情況不會受到二次傷損，進而為骨折愈合、軟組織修復提供良好的生物學環(huán)境。有研究顯示，此種微創(chuàng)治療方式對骨折部位的干擾極小，可大幅度降低植骨發(fā)生率，進而有效地降低骨不連情況的發(fā)生[15-16]。

該研究采用對照分析法，將接受微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板和普通鋼板螺釘內(nèi)固定治療的患者作為研究對象，最終結果顯示：接受微創(chuàng)治療的觀察組患者，手術耗時、術中出血量、住院時長均低于接受常規(guī)鋼板治療的對照組患者（P＜0.05）；術后3個月隨訪結果顯示，觀察組治療有效率達到100.00%，高于對照組的80.00%（P＜0.05）；除了麻藥剛失效階段，觀察組術后1、3、7 d患肢疼痛程度均低于對照組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生方面，觀察組30例患者未出現(xiàn)1例并發(fā)癥，而對照組30例患者出現(xiàn)2例骨不連、2例內(nèi)固定松動、3例切口感染（P＜0.05）。該研究中的部分結果與申偉燦等[17]的研究同樣圍繞交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療脛骨骨折而展開，共選擇82例患者，分為研究組（鎖定鋼板）和對照組（交鎖髓內(nèi)釘），各41例，結果相等，其研究中結果顯示，研究組手術時長、術中出血量、住院時間分別為（109.35±21.96）min、（118.83±28.67）mL、（9.25±2.57）d，優(yōu)于對照組的（112.64±28.76）min、（189.95±22.74）mL、（12.79±3.46）d（P＜0.001）。此外，在申偉燦等的研究中，還設置了治療效果對比，研究組差、中、良、優(yōu)例數(shù)分別為1例、2例、7例、31例，總有效率為92.68%，高于對照組的68.29%（4例、9例、8例、20例）。除手術時長外，其他兩項（計量）指標的結果與該研究一致。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨骨折時，在綜合治療成效、安全性方面，效果均優(yōu)于常規(guī)鋼板螺釘內(nèi)固定。