李仕軍

福建省福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院（福州市馬尾區(qū)醫(yī)院）普通外科，福建福州 350015

甲狀腺癌作為常見(jiàn)惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，患者主要存在呼吸不暢、聲音沙啞等癥狀，若未及時(shí)干預(yù)治療，將危及患者生命。甲狀腺癌在女性群體的發(fā)病率遠(yuǎn)高出男性群體發(fā)病率，目前及時(shí)采取手術(shù)治療，將病變組織徹底清除，可有效延長(zhǎng)患者生存期，達(dá)到根治的治療效果。目前甲狀腺癌主要通過(guò)全切手術(shù)、近全切手術(shù)、半切手術(shù)治療干預(yù)，可切除腺葉加峽部至整個(gè)甲狀腺，但手術(shù)切除范圍目前存在較大爭(zhēng)議[1]。普遍認(rèn)為全切手術(shù)可有效切除癌變組織，但術(shù)后容易影響甲狀腺功能，損傷喉返神經(jīng)等。近全切手術(shù)方式能夠保留甲狀腺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者生存質(zhì)量、預(yù)后效果的影響更小，具有一定優(yōu)勢(shì)。為對(duì)比近全切手術(shù)和全切手術(shù)的療效，該文于該院2015年11月—2020年11月收治的甲狀腺癌患者中隨機(jī)選取76例進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的76例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組38例，男/女=17/21；平均年齡（45.62±3.23）歲；平均病程（2.10±0.52）年；其中單發(fā)性23例，多發(fā)性15例。觀察組38例，男/女=16/22；平均年齡（46.17±3.52）歲；平均病程（2.12±0.48）年；其中單發(fā)性22例，多發(fā)性16例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為甲狀腺癌[2]，接受手術(shù)治療，患者及家屬對(duì)該研究知情；無(wú)手術(shù)禁忌證或藥物過(guò)敏史；具備正常的溝通和認(rèn)知水平；癌變組織未侵襲喉返神經(jīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙的患者；器官功能障礙或惡性疾病的患者；有其他組織器官惡性腫瘤的患者；有精神、智力和認(rèn)知障礙的患者。

1.3 方法

對(duì)照組采取全切手術(shù)，行氣管插管后全麻，讓患者保持頸部拉伸位，于胸骨上切跡2～4 cm位置上行4～5 cm切口，充分暴露甲狀腺，將懸韌帶游離，讓甲狀腺上級(jí)血管暴露，進(jìn)行結(jié)扎，順沿甲狀腺外充分游離甲狀腺，切斷結(jié)扎中下靜脈，在甲狀腺遠(yuǎn)端結(jié)扎下級(jí)血管。術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)，分離甲狀腺側(cè)葉和峽部，將甲狀腺切下，不保留任何腺體組織，最后進(jìn)行止血和引流，逐層縫合關(guān)閉。

觀察組采取近全切手術(shù)，麻醉和體位和對(duì)照組一致。注意保護(hù)喉返神經(jīng)，將病灶同側(cè)腺葉完全切除，另一側(cè)進(jìn)行近全切手術(shù)。常規(guī)切除錐狀葉以及峽部，充分保留喉返神經(jīng)和腺體組織，徹底縫合止血側(cè)甲狀腺殘面，縫合止血，術(shù)后保留常規(guī)切口。兩組術(shù)后均給予優(yōu)甲樂(lè)口服治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院總時(shí)間。

②于術(shù)前和術(shù)后2 d取患者靜脈血3 mL，經(jīng)過(guò)抗凝分離后，使用甲狀旁腺激素試劑盒測(cè)定甲狀旁腺素（PTH），使用鈣試劑盒測(cè)定血清鈣離子（Ca2+）。

③使用生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)價(jià)，0～100分，分?jǐn)?shù)高表示生活質(zhì)量好。

④統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括甲狀腺功能受損、聲音嘶啞、低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、感染。

⑤觀察兩組臨床療效，顯效：患者術(shù)后癥狀消失，經(jīng)過(guò)影像科檢查未檢出腫瘤，持續(xù)觀察6個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或嚴(yán)重并發(fā)癥。有效：患者臨床癥狀明顯改善，持續(xù)觀察6個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，術(shù)后有輕微并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)治療后痊愈。無(wú)效：術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，臨床癥狀未見(jiàn)改善，或死亡。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

?

2.2 兩組患者生化指標(biāo)和生活質(zhì)量對(duì)比

觀察組血清Ca2+（1.92±0.16）mmol/L，PTH（17.15±0.16）pg/mL，SF-36（81.21±4.65）分，均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)和生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

表2 兩組患者生化指標(biāo)和生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

?

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比

對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥9例（23.68%）,觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥合計(jì)1例（2.63%），兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組臨床療效對(duì)比

兩組臨床療效對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

3 討論

甲狀腺癌在臨床上較為常見(jiàn)，約占據(jù)惡性腫瘤的1%，大部分甲狀腺癌來(lái)源于濾泡上皮細(xì)胞，有多種不同病理種類和生物學(xué)行為的癌腫構(gòu)成，包括未分化癌、濾泡狀癌、乳頭狀腺癌以及髓樣癌4種。其中腺癌的發(fā)病率最高?？稍诩谞钕賰?nèi)觸及腫塊，位置固定，質(zhì)地較硬，表面不平?；颊咴谕萄蕰r(shí)腺體上下移動(dòng)。未分化癌伴有組織侵犯特征，發(fā)展至晚期患者可能出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、交感神經(jīng)受壓迫等表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)甲狀腺有固定質(zhì)硬腫塊，或者存在壓迫癥狀，短期內(nèi)腫塊增大的患者，都應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能。甲狀腺癌是臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，但病情進(jìn)展速度慢，及時(shí)切除病灶，患者生存期較長(zhǎng)。臨床治療主要選擇手術(shù)治療，常見(jiàn)手術(shù)包括全切手術(shù)、近全切手術(shù)、半切手術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，或中央十側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)清掃[3]。全切手術(shù)較為常用，通過(guò)手術(shù)切除甲狀腺腺體和鄰近組織，可避免腺體內(nèi)病灶轉(zhuǎn)移，在甲狀腺癌中十分常見(jiàn)，尤其是濾泡狀癌更有利于取得理想的治療效果。全切手術(shù)能夠徹底清除病灶，避免術(shù)后發(fā)生殘留，避免病灶局部反復(fù)發(fā)作，造成患者需要接受二次手術(shù)[4]。有研究針對(duì)二次手術(shù)患者展開(kāi)研究，發(fā)現(xiàn)二次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率顯著提高，手術(shù)難度升級(jí)，尤其是喉返神經(jīng)和甲狀旁腺受損的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5]。全切手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，致殘率高，術(shù)后患者需要長(zhǎng)期服用甲狀腺素藥物補(bǔ)充甲狀腺素[6-7]。

近年來(lái)臨床上開(kāi)始使用近全切手術(shù)治療，相比于全切手術(shù)，近全切手術(shù)只需要切除大部分甲狀腺組織，并結(jié)合淋巴結(jié)清掃，可最大程度上保留附近腺體組織，減輕患者機(jī)體受到的損傷，保護(hù)甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)，將甲狀腺功能保留，更有利于患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)[8-10]。但近全切手術(shù)過(guò)程中，保留腺體的多少還需要根據(jù)患者的病灶和醫(yī)生操作技術(shù)。經(jīng)該文研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（1.02±0.12）h，術(shù)中出血量（148.52±22.36）mL，住院時(shí)間（6.20±0.38）d，均低于對(duì)照組（P＜0.05）。胡博[11]在研究中指出，近全切手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間（65.11±20.74）min、術(shù)中出血（142.14±20.21）mL以及住院時(shí)間（6.12±0.68）d均優(yōu)于全切手術(shù)患者，和該研究結(jié)論一致。對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥9例（23.68%），觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥1例（2.63%），兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王模日根等[12]在研究中指出近全切患者術(shù)后并發(fā)癥6%顯著少于全切手術(shù)24%，和該研究結(jié)論一致。通過(guò)觀察兩組臨床療效，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證實(shí)近全切手術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均少于全切手術(shù)，患者術(shù)后不容易出現(xiàn)并發(fā)癥，具有良好療效[13-16]。同時(shí)，觀察組血清Ca2+（1.92±0.16）mmol/L，PTH（17.15±0.16）pg/mL，SF-36（81.21±4.65）分，均高于對(duì)照組（P＜0.05）。證實(shí)近全切手術(shù)最大程度上保留了甲狀腺功能，減輕了手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的損傷[17]。但由于部分切除甲狀腺，多發(fā)性甲狀腺癌的癌殘留率仍然較高，可能會(huì)有癌細(xì)胞殘留在剩余腺體中，存在一定風(fēng)險(xiǎn)[18]。由于該研究觀察時(shí)間較短，并未觀察患者遠(yuǎn)期療效，在臨床治療多中心癌灶以及雙側(cè)甲狀腺癌，需要謹(jǐn)慎選擇近全切手術(shù)治療。未來(lái)還需要持續(xù)觀察患者遠(yuǎn)期療效和生存率。

近全切手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作和喉返神經(jīng)、動(dòng)脈距離較遠(yuǎn)，能夠避免對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷，具有減少血管回縮以及出血的問(wèn)題，對(duì)于預(yù)后效果有明顯優(yōu)勢(shì)。②手術(shù)操作不會(huì)損傷甲狀腺被膜，充分保障了甲狀腺下極動(dòng)脈分支，保證了甲狀旁腺血供充足。③不同于全切手術(shù)，近全切手術(shù)于甲狀腺內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，止血的同時(shí)縫合，術(shù)中出血和手術(shù)時(shí)間得到有效控制。在近全切手術(shù)中需要注意，對(duì)甲狀旁腺準(zhǔn)確識(shí)別，甲狀旁腺?gòu)念伾先菀追直?，被膜清晰，需要保證動(dòng)作精準(zhǔn)，解剖被膜。術(shù)中分離喉返神經(jīng)注意動(dòng)作輕柔，避免粗暴手術(shù)操作。術(shù)中要保證術(shù)野清晰，發(fā)現(xiàn)術(shù)野污染立即沖洗，嚴(yán)格控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中對(duì)腺體血管嚴(yán)格遵守分離結(jié)扎規(guī)范電凝止血，保證動(dòng)靜脈血供。術(shù)后應(yīng)立即止血，避免術(shù)后形成血腫，對(duì)人體氣道產(chǎn)生壓迫[19]。可見(jiàn)雖然全切手術(shù)能夠徹底清除病灶，手術(shù)操作精度高，但不可避免造成甲狀腺部分組織的缺失，甲狀腺只能恢復(fù)部分功能，無(wú)法通過(guò)藥物改善甲狀腺功能的缺失。術(shù)后容易發(fā)生聲音沙啞、低鈣血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近全切手術(shù)能夠盡量保全甲狀腺組織，保護(hù)甲狀腺功能，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。在臨床選擇上，需要嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方法。對(duì)于年紀(jì)小、腫瘤大不明顯、合并重要器官疾病等患者，都不適合使用近全切手術(shù)治療。

綜上所述，對(duì)甲狀腺癌患者采取近全切手術(shù)治療具有突出優(yōu)勢(shì)，有利于縮短手術(shù)治療時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對(duì)患者生理功能影響較小，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥少，有利于減少對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值。